Стрептобациллёз

Первые описания заболевания относятся к 1839 году, когда в Соединённых Штатах Америки были зарегистрированы случаи инфекции, связанной с укусами крыс. Связь заболевания с конкретным возбудителем была установлена позднее. В 1914 году Шоттмюллер выделил микроорганизм, обозначенный как Streptothrix muris ratti, из материала пациента, перенёсшего укус крысы. В 1916 году данная ассоциация была подтверждена. В 1925 году возбудитель был переименован в Streptobacillus moniliformis, и это название закрепилось в научной литературе, несмотря на использование в отдельных публикациях альтернативных обозначений, включая Actinomyces muris и Actinobacillus muris. В 1926 году в городе Хейверхилл была описана вспышка заболевания, связанная с употреблением контаминированного молока. Выделенный в тот период микроорганизм получил название Haverhillia multiformis, однако впоследствии было установлено, что речь идёт о той же инфекции, вызываемой Streptobacillus moniliformis. Изучение заболевания осложнялось тем, что практически одновременно был описан другой возбудитель — Spirillum minus, вызывающий сходное по клиническим проявлениям заболевание, известное как содоку и распространённое преимущественно в странах Азии. В ряде работ оба возбудителя рассматривались совместно, что приводило к смешению представлений о различных нозологических формах и их эпидемиологических особенностях^[5].

Возбудителем стрептобациллёза является Streptobacillus moniliformis — грамотрицательная микроаэрофильная, неподвижная, плеоморфная бактерия, характеризующаяся выраженной требовательностью к условиям культивирования. Микроорганизм имеет палочковидную или нитевидную форму, отличается значительной морфологической вариабельностью и склонностью к образованию цепочек, нитей и рыхлых скоплений. Характерным признаком являются булавовидные утолщения по ходу бактериальной нити, что отражено в видовом названии, означающем «похожий на ожерелье»^[3]. Размеры бактерий варьируют в широких пределах, включая как короткие формы, так и удлинённые извитые сегменты. Streptobacillus moniliformis существует в двух морфологических вариантах — типичной бактериальной форме и L-форме, лишённой клеточной стенки. L-форма может возникать спонтанно или индуцироваться в условиях in vitro и характеризуется специфической морфологией колоний. Предполагается, что переход между этими формами может иметь значение в формировании рецидивирующего течения заболевания и снижении эффективности терапии. Возбудитель отличается высокой требовательностью к условиям роста. Оптимальное культивирование возможно в микроаэрофильной среде с использованием обогащённых питательных сред, содержащих кровь, сыворотку или асцитическую жидкость. Рост бактерий замедленный и может занимать от нескольких дней до недели. Формирующиеся колонии имеют характерный внешний вид, включая плотные скопления и специфическую структуру^[5].

Основным резервуаром возбудителя являются мелкие грызуны, преимущественно крысы, у которых бактерия колонизирует верхние дыхательные пути. Носительство среди животных широко распространено и варьирует в значительных пределах. Животные обычно не имеют клинических проявлений инфекции. Источником заражения могут быть также другие грызуны и животные, контактирующие с ними, включая мышей, песчанок, белок, а также хищников, поедающих инфицированных грызунов. Передача инфекции человеку происходит преимущественно при укусе инфицированного животного, при этом риск инфицирования составляет около 10 %. В значительной доле случаев заражение не связано непосредственно с укусом и возможно при контакте с биологическими выделениями грызунов, включая слюну и экскременты, а также при употреблении контаминированных пищевых продуктов и воды. Классическим примером алиментарного заражения является вспышка, связанная с употреблением инфицированного молока. Передача инфекции от человека к человеку не описана, что характеризует стрептобациллёз как типичное зоонозное заболевание^[3][5].

Патогенез стрептобациллёза окончательно не установлен, что связано с низкой распространённостью заболевания и сравнительно благоприятным прогнозом при своевременном лечении. После проникновения возбудителя в организм формируется системный инфекционный процесс, сопровождающийся развитием морфологических изменений, нехарактерных для большинства бактериальных инфекций. На системном уровне выявляются признаки генерализованной воспалительной реакции, включая эритрофагоцитоз, увеличение печени и селезёнки, гиперплазию синусов лимфатических узлов и интерстициальные изменения в лёгочной ткани. Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется развитием эндокардита и миокардита. В патологический процесс вовлекаются печень и почки с формированием дегенеративных изменений^[4][5].

Возбудитель обладает тропностью к синовиальным и серозным оболочкам, что сопровождается развитием воспалительных изменений в суставах. В экспериментальных моделях описано формирование прогрессирующего полиартрита с последовательной сменой стадий воспалительного процесса. На ранних этапах отмечается накопление фибринозно-гнойного экссудата в суставной полости и прилежащих тканях, затем преобладает макрофагальный компонент воспаления, после чего формируются абсцессы, очаги некроза и периартикулярные изменения. На более поздних стадиях развивается периостит с последующей пролиферацией соединительной ткани. Тяжесть суставных изменений зависит от инфицирующей дозы микроорганизма. Возможна длительная персистенция возбудителя в суставных структурах даже после его элиминации из крови и внутренних органов. Поражение кожи сопровождается развитием лейкоцитокластического васкулита, что отражает вовлечение сосудистого звена в патологический процесс. Радиологические данные указывают на возможность поражения зон роста и дистальных отделов костей с формированием изменений, сходных с повреждением при холодовой травме^[4][5].

Эпидемиология стрептобациллёза характеризуется низкой выявляемостью и вероятной недооценкой истинной распространённости заболевания, что связано с отсутствием обязательной регистрации и трудностями лабораторной диагностики. Заболевание относится к редким зоонозным инфекциям, однако реальная частота встречаемости может превышать регистрируемую. Основным резервуаром возбудителя являются грызуны, преимущественно крысы, у которых Streptobacillus moniliformis входит в состав нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей. Частота носительства среди лабораторных и домашних крыс варьирует от 10 до 100 %, среди диких популяций — от 50 до 100 %. Животные, как правило, являются бессимптомными носителями. Возможна транзиторная колонизация других животных, включая мышей, морских свинок, песчанок, хорьков, собак и кошек^[5].

В Российской Федерации за медицинской помощью по поводу укусов крыс ежегодно обращаются около 20000 человек, при этом около 30 % пострадавших не обращаются за медицинской помощью^[3]. Заражение человека происходит преимущественно при укусе инфицированного животного, при этом риск развития заболевания после укуса составляет около 10 %. Инфицирование возможно и при отсутствии укуса, при контакте со слюной, мочой или другими выделениями грызунов, а также через контаминированные пищевые продукты и воду. Заболевание встречается в различных регионах мира. Наибольшее число случаев стрептобациллёза, обусловленного Streptobacillus moniliformis, описано в странах западного полушария, включая США, Канаду, Бразилию, Мексику и ряд стран Европы. К группам повышенного риска относятся дети раннего возраста, лица, проживающие в условиях повышенного контакта с грызунами, а также лица, профессионально взаимодействующие с животными, включая работников лабораторий и зоомагазинов^[5][6].

Дифференциальную диагностику стрептобациллёза следует проводить со следующими заболеваниями^[5][4]:

• менингококковая бактериемия;
• диссеминированная гонококковая инфекция;
• болезнь Лайма;
• бруцеллёз;
• эрлихиоз;
• риккетсиозы;
• ревматоидный артрит;
• лихорадка неясной этиологии;
• псевдотуберкулёз;
• лептоспироз;
• бруцеллёз;
• инфекции, вызванные S. pyogenes, и ассоциированные с ним заболевания (скарлатина, ревматическая лихорадка);
• инфекции, вызванные S. aureus;
• вторичный сифилис;
• анаплазмоз;
• неоэрлихиоз;
• вирусные экзантемы (вирус Эпштейна — Барр, парвовирус B19 и вирусы Коксаки);
• малярия;
• брюшной тиф;
• лекарственные реакции;
• заболевания соединительной ткани.

Стрептобациллёз может сопровождаться развитием осложнений различной степени тяжести. К осложнениям относятся эндокардит, менингит, молниеносный сепсис, пневмония, мастоидит, септический артрит, а также абсцессы с поражением печени, мягких тканей и других органов, включая центральную нервную систему. Описаны также миокардит, перикардит, системный васкулит, узелковый полиартериит, гепатит, нефрит, панкреатит, простатит и амнионит^[3]. Возможны воспалительные изменения сухожилий и слюнных желёз. Наиболее тяжёлым осложнением является эндокардит, характеризующийся высокой летальностью, превышающей 50 %. Он может развиваться как у пациентов без предшествующей патологии, так и при наличии поражения клапанного аппарата сердца. Клиническое течение может сопровождаться лихорадкой, появлением шумов в сердце, анемией, гепатоспленомегалией и нарушениями ритма. Летальный исход возможен в различные сроки от начала заболевания, особенно при отсутствии своевременной терапии^[4][5].

Лечение стрептобациллёза включает этиотропную антибактериальную терапию и мероприятия, направленные на ограничение контакта с источником инфекции и обработку повреждений кожи^[8]. Основу лечения составляет назначение антибактериальных препаратов, к которым Streptobacillus moniliformis сохраняет чувствительность. Препаратами выбора являются пенициллины. В большинстве случаев терапию начинают с парентерального введения антибиотика с последующим переходом на пероральные формы после достижения клинического улучшения. Общая продолжительность лечения, как правило, составляет около двух недель^[4].

При лёгком течении заболевания возможно проведение полного курса терапии пероральными антибактериальными препаратами. У пациентов с аллергией на пенициллин в качестве альтернативы применяются препараты тетрациклинового ряда, в частности доксициклин. При тяжёлом течении заболевания требуется более интенсивная антибактериальная терапия. При развитии осложнений, особенно инфекционного эндокардита, показано проведение длительного лечения с использованием пенициллинов в сочетании с аминогликозидами, такими как стрептомицин или гентамицин^[7].

Возбудитель обладает чувствительностью к широкому спектру антибактериальных средств, включая пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, макролиды, линкозамиды, тетрациклины и гликопептиды, что позволяет осуществлять индивидуальный подбор терапии при необходимости. Эффективность профилактического назначения антибактериальных препаратов после укусов или царапин грызунов остаётся неустановленной. Важное значение имеют меры, направленные на предотвращение инфицирования. Рекомендуется избегать контакта с грызунами, соблюдать правила личной гигиены после взаимодействия с животными, а также своевременно проводить обработку кожных повреждений с использованием антисептических средств^[4][9].

Прогноз стрептобациллёза благоприятный при своевременном лечении. При раннем назначении антибактериальной терапии заболевание, как правило, заканчивается выздоровлением. При отсутствии лечения летальность составляет около 10-15 %^[10]. В отдельных случаях инфекция может иметь самоограничивающееся течение, однако разрешение заболевания может занимать длительное время, вплоть до одного года. Задержка диагностики и начала лечения, обусловленная неспецифичностью клинической картины и трудностями лабораторного подтверждения, может способствовать развитию тяжёлых форм заболевания^[4].

Пациенты, перенёсшие стрептобациллёз, нуждаются в медицинском наблюдении, направленном на своевременное выявление возможных осложнений и оценку эффективности проведённого лечения. Особое внимание уделяется состоянию сердечно-сосудистой системы в связи с риском развития эндокардита, а также контролю возможных инфекционных осложнений. При подозрении на осложнённое течение показано проведение дополнительного обследования и консультации специалистов терапевтического и инфекционного профиля^[4].

Профилактика стрептобациллёза направлена на снижение контакта с грызунами и предупреждение инфицирования. Рекомендуется избегать контакта с крысами и пребыванием в помещениях, контаминированных грызунами. При невозможности исключить контакт следует использовать защитные меры, включая применение перчаток при работе с животными или их выделениями, а также соблюдение гигиенических правил с тщательным мытьём рук после контакта. Существенное значение имеет контроль популяции грызунов вблизи жилых помещений, предотвращение загрязнения продуктов питания и воды, а также употребление только безопасных пищевых продуктов и пастеризованного молока. При укусе грызуна необходимо незамедлительно обработать рану антисептическими средствами и обратиться за медицинской помощью для решения вопроса о проведении антибактериальной терапии. Информирование лиц, контактирующих с грызунами, о рисках заболевания и мерах профилактики способствует снижению вероятности инфицирования^[4][11].