Мелкоточечный кератолиз

Впервые мелкоточечный кератолиз был описан в начале XX века под названием keratoma plantare sulcatum как проявление фрамбезии. В 1930-х годах заболевание было выделено в самостоятельную клиническую единицу и получило название keratolysis plantare sulcatum (keratolysis sulcata). Современное название «мелкоточечный кератолиз» (pitted keratolysis) отражает характерные клинические проявления и стало общепринятым в современной медицине^[2].

Мелкоточечный кератолиз вызывается кератинолитическими микроорганизмами, способными разрушать белки рогового слоя эпидермиса. Основным возбудителем считается Kytococcus sedentarius (ранее Micrococcus sedentarius) — грамположительная аэробная бактерия, относящаяся к группе актинобактерий. Также это заболевание могут вызывать другие микроорганизмы^[1]:

• Dermatophilus congolensis;
• Actinomyces keratolytica;
• представители родов Corynebacterium;
• представители родов Streptomyces;
• Pseudomonas aeruginosa.

Реже в качестве возможных возбудителей упоминаются представители родов Acinetobacter, Clostridium, Klebsiella. В качестве казуистического возбудителя мелкоточечного кератолиза описана бактерия Bacillus thuringiensis^[1].

Развитие заболевания связано с первичным инфицированием и с созданием условий, способствующих избыточному размножению кератинолитических бактерий. К основным предрасполагающим факторам относятся^[2][3]:

• повышенное потоотделение;
• длительная окклюзия кожи (ношение закрытой обуви);
• повышенная температура и влажность окружающей среды;
• изменение pH поверхности кожи;
• мацерация рогового слоя;
• несоблюдение гигиенических норм;
• сахарный диабет;
• пожилой возраст;
• иммунодефициты^[4].

Повышенная заболеваемость отмечается среди спортсменов, военнослужащих, шахтёров, работников сельскохозяйственного и промышленного производства, лиц, чья профессиональная деятельность связана с длительным ношением закрытой обуви или постоянным пребыванием во влажной среде (например, работников рисовых полей, моряков, рыбаков), а также лиц, проживающих в жарком и влажном климате^[2][5].

Патогенез мелкоточечного кератолиза основан на ферментативном разрушении рогового слоя эпидермиса под действием бактериальных протеаз и кератиназ^[2].

В норме роговой слой кожи состоит из плотно упакованных корнеоцитов, содержащих кератин и окружённых липидным матриксом, обеспечивающим барьерную функцию. При гипергидрозе и длительной окклюзии происходит мацерация кожи, повышение её влажности и изменение поверхностного pH. Эти условия способствуют активному размножению кератинолитических микроорганизмов^[2].

Kytococcus sedentarius продуцирует две кератин-расщепляющие протеазы (P1 с молекулярной массой около 30 кДа и P2 около 50 кДа), способные разрушать структурные белки рогового слоя. Dermatophilus congolensis продуцирует кератиназы в подходящей среде. Аналогичной активностью обладают представители родов Corynebacterium, Actinomyces и Streptomyces^[2].

Под действием этих ферментов происходит локальный протеолиз кератина, приводящий к разрушению межклеточных связей и частичному лизису корнеоцитов. В результате формируются характерные углубления — точечные дефекты или кратерообразные ямки, соответствующие зонам максимальной бактериальной активности. Процесс носит поверхностный характер и обычно не распространяется глубже рогового слоя^[2].

Важным компонентом патогенеза является образование летучих соединений серы — тиолов, сульфидов и тиоэфиров, возникающих как побочные продукты бактериального метаболизма и распада белков. Именно эти соединения обусловливают выраженный неприятный запах. Дополнительно запах может усиливаться при избыточном росте нормальной микрофлоры кожи, в частности Staphylococcus epidermidis (за счёт продукции изовалериановой кислоты)^[2][5].

При гистологическом исследовании (окраска гематоксилином и эозином) выявляются кратерообразные углубления, ограниченные роговым слоем эпидермиса. Дефекты не распространяются глубже зернистого слоя. В роговом слое могут обнаруживаться микроорганизмы в виде кокковидных или нитевидных форм. Они лучше визуализируются при окраске по Граму, PAS-реакции или серебрении. Характерно чередование более светлых и тёмных участков кератина, соответствующих зонам протеолиза^[2].

Описаны два гистологических типа^[2]:

• поверхностный (малый) — бактерии располагаются внеклеточно на поверхности рогового слоя;
• классический (большой) — бактерии выявляются внутри корнеоцитов.

Возможна слабовыраженная воспалительная реакция в сосочковом слое дермы. Электронная микроскопия выявляет бактерии в туннелеобразных ходах на дне углублений^[2].

Точечный кератолиз встречается во всём мире. Распространённость варьирует в зависимости от климатических условий, уровня влажности и профессиональной деятельности^[2].

По данным отдельных исследований, распространённость заболевания в общей популяции обычно составляет от 1 до 3 %. Среди лиц, находящихся в условиях повышенной влажности и длительной окклюзии стоп, показатели значительно выше. Так, среди промышленных рабочих в Республике Корея распространённость составила 1,5 %, тогда как среди шахтёров — 23,3 %. У работников рисовых полей в Южной Индии заболевание выявлялось более чем у 40 % обследованных. Среди военнослужащих, находившихся в условиях тропического климата, распространённость достигала 53 %^[2].

Ориентировочная частота встречаемости мелкоточечного кератолиза среди кожных заболеваний может составлять до 9—12 %^[1].

Заболевание может встречаться в любом возрасте, однако чаще регистрируется у подростков и молодых мужчин, что связывают с более выраженным потоотделением и высокой физической активностью^[3]. Расовой предрасположенности не выявлено^[2].

Диагноз мелкоточечного кератолиза ставится на основании анализа жалоб, данных анамнеза, физикального обследования и результатов микроскопического и гистологического исследований^[1].

Мелкоточечный кератолиз характеризуется появлением множественных мелких углублений в роговом слое кожи, преимущественно на подошвах стоп. Первичные элементы представляют собой округлые воронкообразные дефекты диаметром от 1 до 8 мм, локализующиеся в толстой коже и нередко соответствующие устьям потовых желёз. При слиянии формируются неровные эрозивные участки и бороздки неправильной формы^[1][2].

Чаще всего поражение локализуется в зонах наибольшей функциональной нагрузки и давления: в области пяток, подушечек пальцев, переднего отдела стопы, поперечного свода, а также в межпальцевых складках. В большинстве случаев процесс симметричный и затрагивает обе стопы, одностороннее поражение встречается реже (примерно в 10—15 % случаев). Поражение ладоней наблюдается значительно реже и обычно связано с длительным пребыванием кожи во влажной среде (например, при ношении резиновых перчаток или у работников рисовых полей)^[1][2].

Поверхность поражённых участков может выглядеть как «пемза» из-за множественных кратерообразных углублений^[3]. При слиянии дефектов формируются обширные очаги с неровными, «географическими» контурами, что придаёт заболеванию клиническое сходство с микозом стоп. Цвет очагов в начале заболевания розоватый, затем может становиться белесоватым вследствие нарастающего, но обычно негрубого гиперкератоза, легко подвергающегося мацерации. Иногда ямки имеют коричневато-серый оттенок за счёт скопления загрязнений^[1][2].

Углубления становятся более выраженными при намокании кожи. На фоне мацерации может отмечаться липкость или скользкость поверхности. В отдельных случаях описываются эритематозные или лиловатые пятна, бляшковидные элементы, а также крупные кратерообразные дефекты (язвенный или кратерообразный вариант)^[1][2].

В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Основной жалобой является выраженный неприятный запах, связанный с бактериальным метаболизмом. Зуд наблюдается редко. Возможны чувство жжения, болезненность при надавливании или при ходьбе, особенно при длительном ношении закрытой обуви и мацерации кожи^[1][2].

Часто сопутствует пальмоплантарный гипергидроз^[6]. Описана ассоциация с коринебактериальной триадой, включающей мелкоточечный кератолиз, эритразму и подмышечный трихомикоз, что требует осмотра кожных складок и подмышечных областей при выявлении заболевания^[5].

Лабораторные исследования применяются преимущественно для подтверждения диагноза или проведения дифференциальной диагностики со схожими кожными заболеваниями.

Для исключения дерматомикоза стоп проводится исследование соскоба с поражённых участков кожи после обработки 10 % раствором гидроксида калия (KOH-тест). При мелкоточечном кератолизе элементы патогенных грибов не обнаруживаются. Также может выполняться бактериологическое исследование поражённых участков кожи для идентификации возбудителя^[1].

Дерматоскопия позволяет выявить множественные кратерообразные дефекты, прерывистость дерматоглифических линий, коричневатые или чёрные кольцевидные элементы по краю углублений. Предполагается, что по дерматоскопической картине возможно косвенно судить о предполагаемом возбудителе: при поражении Kytococcus sedentarius углубления более глубокие и пигментированные, при инфекции, вызванной Corynebacterium spp., — более поверхностные и гладкие^[1].

Осмотр в лучах лампы Вуда может выявлять кораллово-красное свечение при ассоциации с коринебактериальной инфекцией или зеленоватое свечение при участии Pseudomonas aeruginosa^[1].

Дифференциальная диагностика мелкоточечного кератолиза проводится со следующими заболеваниями:

• дерматомикоз стоп;
• кандидоз кожи;
• эритразма;
• интертриго, вызванное Pseudomonas aeruginosa;
• дисгидротическая экзема;
• точечная кератодермия типа Брюнауэра;
• папулы подошв при вторичном сифилисе;
• подошвенные бородавки;
• межпальцевая мацерация;
• эккринный (мерокриновый) гидраденит^[1];
• базальноклеточный невус;
• отравление мышьяком^[4];
• фокальный акральный гиперкератоз;
• эксфолиативный кератолиз^[5];
• ладонно-подошвенные кератодермии;
• болезнь Дарье;
• ювенильный подошвенный дерматоз^[2].

Могут наблюдаться следующие осложнения: выраженное психоэмоциональное и социальное неблагополучие, обусловленные выраженным неприятным запахом от ног, а также ограничение физической активности и трудоспособности вследствие болезненности и дискомфорта при ходьбе^[5].

Лечение включает в себя немедикаментозные меры^[5], применение местных антибактериальных препаратов, иногда требуется системная терапия^[1].

Важную роль играют немедикаментозные меры, направленные на снижение влажности кожи стоп^[5]:

• соблюдение гигиены стоп (мытьё с мылом или антисептическими средствами не реже двух раз в день);
• регулярная смена носков, предпочтительно хлопчатобумажных;
• ежедневная смена и просушивание стелек;
• ношение обуви по размеру с хорошей вентиляцией;
• избегание длительной окклюзии стоп;
• применение антиперспирантов;
• лечение сопутствующего пальмоплантарного гипергидроза.

Основу лечения составляют наружные антибактериальные препараты. Учитывая истончение эпидермиса в очагах поражения, предпочтение отдают лекарственным формам в виде кремов, растворов или порошков. Наиболее часто применяются^[1]:

• клиндамицин;
• эритромицин;
• мупироцин;
• фузидовая кислота;
• бацитрацин-неомициновый крем.

При наличии мелких язвенных дефектов могут использоваться препараты сульфадиазина или сульфатиазола серебра^[1].

При подозрении на смешанную грибково-бактериальную инфекцию применяются препараты с комбинированным действием или антимикотики с антибактериальной активностью (например, сертаконазол, тербинафин)^[1].

Бензоилпероксид используется как антимикробное средство с кератолитическими свойствами и может применяться самостоятельно или в сочетании с местными антибиотиками^[1].

При выраженном, распространённом или резистентном течении назначаются системные антибиотики. Чаще применяются макролиды (эритромицин, рокситромицин) или тетрациклины (доксициклин). Продолжительность курса обычно составляет 7—10 дней и определяется тяжестью заболевания и ответом на терапию^[1].

Хирургическое лечение не применяется.

Прогноз при мелкоточечном кератолизе благоприятный. При своевременной терапии симптомы обычно исчезают в течение 2—4 недель^[5].

Без лечения заболевание может сохраняться годами, сопровождаясь периодами спонтанной ремиссии или обострениями^[5].

Пациенты находятся под наблюдением врача-дерматовенеролога.

Профилактика мелкоточечного кератолиза направлена на снижение потоотделения стоп и предотвращение размножения бактерий. К ключевым мерам относятся^[1]:

• Соблюдение гигиены ног: регулярное мытьё ног с мылом или антисептическими средствами, протирание подошв марлей, смоченной в 0,1—0,2 % растворе хлоргексидина биглюконата.
• Контроль влажности и потоотделения: использование антиперспирантов для стоп, смена носков не реже одного раза в день.
• Правильная обувь: ношение обуви по размеру, с хорошей вентиляцией, избегание длительного нахождения в герметичной обуви при высокой температуре и влажности.
• Защита профессионалов и спортсменов: для людей, длительно находящихся в закрытой обуви или влажной среде (военнослужащие, шахтёры, фермеры, спортсмены), рекомендуются носки с антибактериальной пропиткой, уменьшающие потоотделение и препятствующие росту бактерий. Наибольшей эффективностью и безопасностью обладают носки с пропиткой наночастицами оксида цинка, которые обеспечивают антимикробное действие и дезодорирующий эффект, превосходя по этим свойствам носки с триклозаном.
• Дополнительные меры: регулярная смена стелек и просушивание обуви, предотвращение совместного использования чужой обуви, контроль и лечение гипергидроза стоп.