Бациллярный ангиоматоз
Бацилля́рный ангиомато́з (БА, эпителио́идный ангиомато́з) — инфекционное заболевание, вызываемое грамотрицательными бактериями рода Bartonella, преимущественно двумя видами — Bartonella henselae и Bartonella quintana[2]. Характеризуется пролиферацией сосудов в коже, лимфатических узлах и внутренних органах, приводящей к образованию ангиоматозных узелков и бляшек[3]. Заболевание преимущественно встречается у лиц с выраженным иммунодефицитом, особенно у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), однако может развиваться и у людей с нормальным иммунитетом[2]. Диагноз основывается на клинической картине, гистологическом исследовании поражённых участков кожи и выявлении ДНК возбудителя методом полимеразной цепной реакции. Лечение проводится с использованием антибиотиков[4]. Прогноз при своевременной диагностике и адекватном лечении — благоприятный[3].
История
Заболевание было впервые описано в 1983 году М. Х. Столером и его коллегами у пациента, инфицированного ВИЧ[3][5]. На тот момент инфекционная природа заболевания ещё не была установлена, поэтому оно получило первоначальное название — эпителиоидный ангиоматоз[6].
В 1987 году было зарегистрировано ещё шесть случаев заболевания у больных СПИДом, у которых наблюдались необычные кожные папулы и узелки. Позднее, при аутопсии, образования были обнаружены не только в коже, но и во внутренних органах — гортани, желудочно-кишечном тракте, брюшине и диафрагме, что позволило установить системный характер заболевания[7].
В последующие годы при исследовании поражённых тканей с помощью окраски по Вартину — Старри и электронной микроскопии ЛеБуа и его коллеги выявили наличие бацилл, после чего был предложен и получил широкое распространение термин «бациллярный ангиоматоз»[8].
В 1990 году исследователем Релманом и его коллегами был идентифицирован грамотрицательный микроорганизм — Bartonella (ранее Rochalimaea) henselae (возбудитель болезни кошачьей царапины). В 1992 году была выделена другая бактерия — Bartonella quintana (возбудитель окопной лихорадки). Обе бактерии были признаны этиологическими агентами бациллярного ангиоматоза[7].
Этиология
БА вызывается грамотрицательными факультативными внутриклеточными бактериями рода Bartonella, преимущественно двумя видами — Bartonella henselae и Bartonella quintana[2].
B. henselae представляет собой аэробную, оксидазоотрицательную палочку слегка изогнутой формы длиной около 2 мкм. Её геном состоит примерно из 1,9 млн пар оснований. B. quintana — медленно растущая короткая палочка длиной примерно 1,5 мкм и шириной 0,4 мкм, с геномом около 1,5 млн пар оснований. Обе бактерии не имеют жгутиков, но способны к подёргивающимся движениям благодаря фимбриям[2].
Основным резервуаром B. henselae являются домашние кошки, преимущественно котята, у которых возможна бессимптомная бактериемия. Передача между кошками осуществляется через кошачьих блох (Ctenocephalides felis), которые являются естественными переносчиками возбудителя. Человек заражается при укусах или царапинах инфицированных животных, реже — при контакте с их биологическими жидкостями. B. quintana передаётся человеку платяной вошью (Pediculus humanus) и ассоциируется с антисанитарными условиями, бездомностью, хроническим алкоголизмом, недоеданием и инъекционной наркоманией. Заражение происходит при попадании фекалий вши в место укуса[2][7].
Инфекция развивается преимущественно у лиц с выраженным иммунодефицитом (ВИЧ-инфекции (особенно стадия СПИДа с числом лимфоцитов CD4 менее 200 в 1 мкм крови)), а также у пациентов после трансплантации органов, на фоне цитостатической терапии, хронического лимфолейкоза или длительного приёма глюкокортикостероидов. В редких случаях заболевание может развиваться у иммунокомпетентных людей, особенно после травм кожи или ожогов[3][7].
Патогенез
После проникновения возбудителя через повреждённые кожные покровы или слизистые оболочки бактерии Bartonella spp. внедряются в клетки хозяина — эритроциты, моноциты, макрофаги, дендритные и эндотелиальные клетки. Эндотелиальные клетки являются основной мишенью для B. quintana, в то время как B. henselae чаще поражает эритроциты и вызывает пелиоз печени и селезёнки[2][9]. Проникновение бактерий осуществляется посредством нескольких механизмов[2]:
- адгезии к клеточной мембране с последующим эндоцитозом бактериальных агрегатов;
- индукции аутофагоцитоза с образованием фагосомы, внутри которой бактерии способны выживать, противодействуя окислительному стрессу;
- секреции белка деформина, вызывающего инвагинацию мембраны эритроцита и формирование точек входа для бактерий, которые способны перестраивать цитоскелет клетки после прикрепления к её поверхности.
Бактерии рода Bartonella выделяют факторы, стимулирующие ангиогенез. У B. henselae белок BadA (Bartonella adhesin A) обеспечивает адгезию к фибронектину и эндотелию, а также индуцирует выработку ангиопоэтина-2 и сосудистого эндотелиального фактора роста через активацию фактора индуцируемого гипоксией. У B. quintana аналогичную функцию выполняют белки внешней мембраны. Эти процессы приводят к пролиферации эндотелия и образованию сосудистых опухолеподобных разрастаний, характерных для заболевания[2][9].
В месте первичного внедрения формируется воспалительный очаг (первичный аффект), после чего возбудитель попадает в кровоток и распространяется по организму. В поражённых тканях развивается выраженная пролиферация эндотелиальных клеток и образование богато васкуляризированной грануляционной ткани, что морфологически проявляется типичными сосудистыми узелками и папулами[7][9].
Способность Bartonella проникать в эритроциты обеспечивает им защиту от врождённого и адаптивного иммунного ответа. Хроническое внутриклеточное персистирование способствует длительной бактериемии и возможности передачи возбудителя через кровососущих членистоногих. У лиц с нормальной иммунной системой инфекция обычно ограничивается локальными проявлениями, тогда как у иммунодефицитных больных (особенно при ВИЧ-инфекции) развивается диссеминированная форма заболевания с поражением кожи, костей и внутренних органов[2][3].
Гистологическая картина
Гистологически БА характеризуется аномальной очаговой пролиферацией микрокапилляров, отграниченных увеличенными выпуклыми, кубическимиили полигональными широкоцитоплазменными эндотелиальными клетками, с или без признаков цитологической атипии. В строме отмечается смешанный (лимфоцитарно-нейтрофильный) воспалительный инфильтрат с лейкоцитоклазисом и очаговым некрозом[7]. При окрашивании по Гимзе или Вартину — Старри выявляются базофильные скопления микроорганизмов, соответствующих Bartonella spp.[10].
Эпидемиология
Распространённость БА точно неизвестна[2]. Заболевание чаще регистрируется у мужчин (в 90 % случаев)[2].
Около 40 % пациентов с БА в США — представители европеоидной расы, 40 % — чернокожие, 20 % — латиноамериканцы. Заболевание крайне редко встречается в детском возрасте, однако случаи заболевания были зарегистрированы от детского до пожилого возраста. БА преимущественно развивается у пациентов с ВИЧ-инфекцией и низким уровнем CD4-клеток[2].
Диагностика
Клиническая картина
Кожные поражения обычно являются первым проявлением БА. Элементы сыпи представлены папулами и узелками размером от булавочной головки до 10 см в диаметре. Цвет поражений варьирует от ярко-красного и пурпурного до фиолетового; поверхность может быть гладкой, блестящей, иногда с периферическим шелушением. Поражения могут быть единичными или множественными — в отдельных случаях насчитываются десятки и даже сотни элементов. Заболевание поражает любой участок кожи и слизистых оболочек, за исключением ладоней и подошв, где высыпания встречаются крайне редко. При ВИЧ-инфекции и других формах иммунодефицита могут формироваться крупные подкожные опухолевидные узлы[2][10].
По мере роста узелков возможно их изъязвление, образование корок и лёгкая кровоточивость при травмировании[4]. При пальпации элементы, как правило, безболезненны[9]. Аналогичные поражения могут наблюдаться на слизистой оболочке полости рта, языка, ротоглотки, носа, половых органов и аноректальной области. Поражения слизистой желудочно-кишечного тракта иногда приводят к развитию кровотечений[2].
Инкубационный период заболевания неизвестен и предположительно может продолжаться от нескольких недель до месяцев, в редких случаях — до нескольких лет[7][9]. Заболевание начинается постепенно. На ранних этапах отмечаются субфебрильная лихорадка, утомляемость, головная боль, снижение аппетита и потеря массы тела. При осмотре может выявляться регионарная лимфаденопатия[2][9]. При множественных поражениях кожи нередко отмечаются высокая температура, потливость, озноб, тошнота и рвота[10].
При вовлечении внутренних органов клинические проявления зависят от локализации процесса. Поражение печени и селезёнки приводит к развитию бациллярного пелиоза, сопровождающегося гепатоспленомегалией, лихорадкой, анемией, повышением активности щелочной фосфатазы и иногда спонтанными кровотечениями и развитием гемоперитонеума. При поражении желудочно-кишечного тракта возникают боли в животе, тошнота, рвота, диарея и желудочно-кишечные кровотечения. При локализации процесса в костях появляются выраженные боли, усиливающиеся при физической активности; при вовлечении дыхательной системы отмечаются сухой кашель, одышка и кровохарканье[2][9]. В редких случаях возможны поражения сердца (эндокардит) и центральной нервной системы (внутримозговые узлы и неврологические симптомы)[2].
У большинства пациентов заболевание развивается на фоне выраженного иммунодефицита, преимущественно при ВИЧ-инфекции, однако описаны случаи БА у иммунокомпетентных лиц. У таких пациентов процесс, как правило, ограничен, и узелки локализуются изолированно. В тяжёлых случаях инфекция может приобретать генерализованный характер с развитием сепсиса, поражением ретикулоэндотелиальной системы, лихорадкой, лимфаденопатией и висцеромегалией[4][7].
B. quintana может вызывать кожный бациллярный ангиоматоз, а также поражение подкожных тканей и костей, но не вызывает пелиоза в печени и селезёнке[2].
Лабораторные исследования
- Клинический анализ крови — могут выявляться анемия, лейкопения, тромбоцитопения[3].
- Биохимический анализ крови — при поражении печени наблюдается повышение концентрации щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы и трансаминаз[3].
- У ВИЧ-инфицированных пациентов часто выявляется выраженное снижение лимфоцитов CD4 менее 200 в 1 мкм крови[3].
- Гистологическое исследование поражённых участков кожи или слизистой оболочки[3].
- Выявление ДНК Bartonella henselae и Bartonella quintana методом полимеразной цепной реакции[2].
- Иммуноферментный анализ и иммунофлуоресцентные анализы — применяются для выявления антител IgG к B. henselae. Диагностически значимыми считаются титры IgG выше 1:64[2][3].
- Иммуногистохимическое исследование — позволяет выявить антигены Bartonella в тканях[3].
Инструментальные исследования
- Рентгенография костей — могут выявляться кортикальные или надкостничные остеолитические поражения, в основном затрагивающие длинные кости[3].
- Рентгенография грудной клетки — позволяет обнаруживать узелковые инфильтраты в лёгочной паренхиме[3].
- Сцинтиграфия костей — положительна в зонах поражения и позволяет выявить скрытые очаги[3].
- Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография — при пелиозе печени на компьютерной томографии определяются множественные гиподенсивные кольцевидные очаги; на магнитно-резонансной томографии образования — гиперинтенсивные на Т2 и гипоинтенсивные на Т1-взвешенных изображениях. Компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости — может выявляться увеличение медиастинальных, забрюшинных и мезентериальных лимфоузлов. При поражении центральной нервной системы — объёмное образование с контрастным накоплением[3].
- Эндоскопия — при желудочно-кишечной форме обнаруживаются изъязвлённые ангиоматозные узелки на слизистой желудка, тонкого или толстого кишечника[3].
- Бронхоскопия — при лёгочном поражении выявляются полиповидные образования в бронхах[3].
Дифференциальная диагностика
Состояния, от которых необходимо дифференцировать БА:
- саркома Капоши;
- пиогенная гранулёма;
- эпителиоидная гемангиома;
- перуанская бородавка, вызванная B. bacilliformis;
- споротрихоз[2],
- обыкновенная бородавка,
- ангиокератома,
- кавернозная гемангиома,
- абсцесс,
- миофиброматоз,
- ангиосаркома,
- криптококкоз,
- дерматофиброма,
- акне,
- гломусные опухоли,
- гистоплазмоз[3].
Осложнения
- желудочно-кишечное кровотечение,
- энцефалопатию,
- эндокардит,
- обструкцию гортани и асфиксия,
- обезображивание из-за обширных поражений,
- обструкцию желчевыводящих путей,
- желтуху,
- летальный исход.
Лечение
Консервативное лечение
Основным методом лечения БА является длительная антибактериальная терапия. Препаратами выбора считаются эритромицин и доксициклин, которые назначаются курсом не менее трёх месяцев. При более тяжёлых формах заболевания, особенно при поражении внутренних органов, длительность терапии может достигать шести месяцев. В тяжёлых случаях или при недостаточном эффекте монотерапии доксициклин комбинируют с рифампицином. В качестве альтернативных средств применяются азитромицин, тетрациклин, кларитромицин, ципрофлоксацин, гентамицин, сульфаметоксазол—триметоприм и хлорамфеникол[3].
У пациентов с ВИЧ-инфекцией обязательным компонентом терапии является антиретровирусное лечение, проводимое параллельно с антибиотиками[3].
Поддерживающая терапия включает в себя гидратацию и приём анальгетиков для снятия боли и жара. Тёплые влажные компрессы на поражённые узлы могут уменьшить отёк и болезненность[10].
Хирургическое лечение
Хирургические методы — криотерапия, электрокоагуляция, кюретаж или иссечение единичных кожных образований — могут применяться в качестве дополнительной терапии после антибиотикотерапии[2][3]. При наличии крупных гнойных лимфатических узлов показано их дренирование[10].
Прогноз
Прогноз при БА в целом благоприятный. При своевременном лечении заболевание быстро регрессирует, и кожные поражения обычно исчезают в течение нескольких дней или недель от начала лечения. У пациентов с выраженным иммунодефицитом могут отмечаются рецидивы заболевания после прекращения терапии. При отсутствии лечения БА может прогрессировать, вовлекать внутренние органы и представлять угрозу для жизни. В редких случаях описано самопроизвольное выздоровление[3][10].
Диспансерное наблюдение
Наблюдение у врача-педиатра/терапевта, врача-инфекциониста и врача-дерматовенеролога[2][3].
Профилактика
- избегание контактов с больными животными, особенно кошками;
- регулярная обработка домашних животных от блох;
- соблюдение правил гигиены при обращении с животными, предотвращение укусов и царапин;
- проведение санитарных мероприятий против вшей;
- медицинское наблюдение за пациентами с ВИЧ-инфекцией и другими состояниями иммуносупрессии;
- скрининг доноров из групп риска (в том числе лиц без постоянного места жительства) при трансплантации органов для исключения передачи Bartonella.
Специфическая медикаментозная профилактика БА не разработана.
