Моноцитарный эрлихиоз человека

Эрлихии первоначально рассматривались преимущественно как возбудители заболеваний животных. В 1935 году была установлена роль Ehrlichia canis в развитии эрлихиоза собак. Первые инфекции человека, связанные с представителями этой группы микроорганизмов, были описаны в Японии: в 1954 году был выделен возбудитель болезни Сеннетсу, первоначально отнесённый к риккетсиям. Позднее его рассматривали как Ehrlichia sennetsu, однако в современной классификации он относится к роду Neorickettsia. Моноцитарный эрлихиоз человека как самостоятельная форма заболевания был распознан во второй половине XX века. В 1986 году в США у пациента с острым лихорадочным заболеванием после укуса клеща была выявлена Ehrlichia chaffeensis. Первоначально возбудитель считали близким к E. canis, однако последующие исследования позволили выделить его как самостоятельный вид. После идентификации E. chaffeensis моноцитарный эрлихиоз человека стали рассматривать как отдельную клещевую инфекцию. В дальнейшем были описаны и другие представители рода Ehrlichia, способные вызывать заболевания у человека, однако классический моноцитарный эрлихиоз человека прежде всего связывают с Ehrlichia chaffeensis. В России возможность существования эрлихиозов была предположена И. В. Тарасевич в 1998 году. В 1999 году Э. И. Коренберг доказал существование моноцитарного эрлихиоза человека в Пермской области, что стало одним из первых подтверждений этой инфекции на территории страны^[3][2].

Возбудителем моноцитарного эрлихиоза человека является Ehrlichia chaffeensis — неподвижный грамотрицательный риккетсиозоподобный микроорганизм, относящийся к облигатным внутриклеточным паразитам. Ehrlichia chaffeensis принадлежит к роду Ehrlichia и генетически близка к E. canis и E. ewingii. Морфологически эрлихии представляют собой мелкие плеоморфные кокковидные или овоидные микроорганизмы, приобретающие при окраске по Романовскому — Гимзе тёмно-голубой или пурпурный оттенок. В поражённых эукариотических клетках, преимущественно клетках лейкоцитарного ряда, они располагаются в цитоплазматических вакуолях и образуют компактные скопления, называемые морулами. Размножение эрлихий происходит простым бинарным делением. По ультраструктуре они сходны с риккетсиями, однако не имеют общих антигенных свойств с риккетсиями клещевой и сыпнотифозной групп, а также с боррелиями. В жизненном цикле возбудителя выделяют морфологически различные клеточные формы: ретикулярные клетки рассматриваются как ранняя стадия развития, более плотные формы — как стационарная фаза. Выход эрлихий из клетки происходит после разрушения мембраны морулы и клетки-мишени либо путём экзоцитоза^[2][4].

Эрлихии не растут на искусственных питательных средах. Для их накопления и изучения используют перевиваемые культуры эукариотических клеток, включая макрофагоподобные и эпителиоподобные клеточные линии^[2].

Заражение моноцитарным эрлихиозом человека происходит при присасывании инфицированного клеща. Возбудитель попадает в организм со слюной клеща, внедряется через кожу, проникает в подлежащие ткани и далее распространяется лимфогенным и гематогенным путями. Следов в месте присасывания клеща обычно не остаётся. Ehrlichia chaffeensis поражает преимущественно клетки моноцитарно-макрофагальной системы. После проникновения в моноциты и макрофаги возбудитель размножается в цитоплазматических вакуолях, затем выходит из поражённой клетки и способен инфицировать другие клетки. В патологический процесс вовлекаются селезёнка, печень, лимфатические узлы, костный мозг, кожа, центральная нервная система и другие органы^[1][2].

В поражённых тканях могут формироваться очаговые некрозы, инфекционные гранулёмы и периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты. В селезёнке, печени, лимфатических узлах и костном мозге описаны мегакариоцитоз и гемофагоцитоз, на фоне которых формируется миелоидная гипоплазия. Эти изменения сопровождаются нарушениями клеточного состава крови и могут проявляться синдромом гемофагоцитоза. При тяжёлом течении болезни выражены полиорганная лимфогистиоцитарная инфильтрация, гемофагоцитоз в органах и костном мозге, нарушение сосудистой проницаемости и геморрагии во внутренних органах и коже. E. chaffeensis способна проникать в цереброспинальную жидкость и вызывать менингит. Летальный исход связан с генерализованным поражением жизненно важных органов и необратимым нарушением их функций^[1][2].

Клинические проявления моноцитарного эрлихиоза человека обусловлены не только внутриклеточным размножением возбудителя, но и воспалительным ответом организма на инфекцию. Механизмы подавления иммунной защиты при эрлихиозах изучены недостаточно. После перенесённого заболевания появляются специфические антитела, которые могут сохраняться длительное время^[1][4].

Моноцитарный эрлихиоз человека относится к природно-очаговым клещевым инфекциям. Поддержание возбудителя в природе связано с иксодовыми клещами и позвоночными резервуарными хозяевами. Основным этиологическим агентом заболевания является Ehrlichia chaffeensis. Большинство случаев моноцитарного эрлихиоза человека зарегистрировано в США. Инфекция наиболее характерна для районов распространения клеща Amblyomma americanum, известного как клещ «одинокая звезда». Чаще всего заболевание выявляют в юго-восточных и южно-центральных штатах США, в том числе в Оклахоме, Миссури и Арканзасе. В последние годы ареал E. chaffeensis постепенно расширяется, и возбудителя всё чаще обнаруживают в северо-восточных и северо-центральных районах страны. Основным переносчиком E. chaffeensis в США является Amblyomma americanum. В передаче возбудителя также указываются Dermacentor variabilis и Ixodes pacificus. В значительной части Евразии переносчиком эрлихий рассматривается Ixodes persulcatus. Главным резервуарным хозяином E. chaffeensis служит белохвостый олень. Возможными резервуарными хозяевами также считаются собаки и лошади^[2][4].

Возбудитель попадает в организм человека со слюной присосавшегося заражённого клеща. Заболеванию подвержены люди любого возраста, среди заболевших чаще встречаются мужчины. Повышенный риск заражения отмечается у охотников, жителей сельской местности и лиц, часто посещающих лесные или таёжные районы. Возможны групповые случаи заболевания. Сезонность моноцитарного эрлихиоза связана с активностью клещей в тёплое время года. Наибольшее число случаев приходится на период с апреля по сентябрь, с пиком в мае — июле. Рост заболеваемости связывают с расширением ареала переносчиков и резервуарных хозяев, изменениями численности белохвостого оленя, а также с климатическими факторами, включая повышение температуры и изменение влажности^[2][4].

Дифференциальную диагностику моноцитарного эрлихиоза человека необходимо проводить со следующими заболеваниями^[4][6]:

• пятнистая лихорадка Скалистых гор;
• бабезиоз;
• болезнь Лайма;
• менингококковая инфекция;
• инфекция, вызванная вирусом Эпштейна — Барр (инфекционный мононуклеоз);
• цитомегаловирусная инфекция;
• лихорадка денге;
• малярия;
• грипп;
• бактериальный сепсис;
• инфекционный эндокардит;
• системная красная волчанка;
• гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз;
• гематологические злокачественные новообразования (лимфомы и лейкозы);
• вирусные гепатиты;
• болезнь Кавасаки;
• лептоспироз;
• Q-лихорадка;
• синдром токсического шока;
• эндемический сыпной тиф;
• энтеровирусная инфекция;
• колорадская клещевая лихорадка;
• туляремия;
• средний отит;
• стрептококковый фарингит;
• пневмония;
• диффузные болезни соединительной ткани;
• брюшной тиф.

Осложнения моноцитарного эрлихиоза человека развиваются преимущественно при тяжёлом течении заболевания, особенно у пациентов пожилого возраста, лиц с иммунодефицитными состояниями, онкологическими заболеваниями или другой сопутствующей патологией. К числу тяжёлых осложнений относят острый респираторный дистресс-синдром, дыхательную недостаточность, интерстициальную пневмонию, инфекционно-токсический или септический шок, острую почечную недостаточность и полиорганную недостаточность. Возможны поражения центральной нервной системы, включая спутанность сознания, судороги, энцефалопатию и кому. Также описаны геморрагические проявления, коагулопатия, сердечная недостаточность и миокардит. К редким осложнениям относят гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз — вторичный гипервоспалительный синдром, который может развиваться на фоне инфекции и при тяжёлом течении приводить к органной недостаточности^[4][3].

Лечение моноцитарного эрлихиоза человека основано на раннем назначении антибактериальной терапии. При подозрении на заболевание лечение начинают эмпирически, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза, поскольку задержка терапии связана с более длительным течением инфекции, увеличением продолжительности госпитализации и повышением риска осложнений. Препаратом выбора является доксициклин. Он применяется у взрослых и детей, включая пациентов младшего возраста, поскольку короткие курсы препарата считаются допустимыми при подозреваемом или подтверждённом моноцитарном эрлихиозе. При тяжёлом течении заболевания, а также при невозможности приёма препарата внутрь, доксициклин вводят внутривенно. При менее тяжёлом течении используют пероральный путь введения^[3][6].

На фоне адекватной антибактериальной терапии температура обычно снижается в течение 48—72 часов. Лечение продолжают до стойкого исчезновения лихорадки и ещё несколько дней после нормализации температуры^[4]. Если лихорадка сохраняется, диагноз моноцитарного эрлихиоза человека подлежит пересмотру. Пациенты со среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания могут нуждаться в госпитализации. Наряду с этиотропной терапией проводят поддерживающее лечение, включая жаропонижающие средства, регидратацию и инфузионную терапию. При развитии осложнений объём медицинской помощи определяется характером поражения органов и тяжестью состояния пациента. При непереносимости доксициклина или тяжёлой аллергической реакции могут рассматриваться альтернативные препараты, прежде всего рифампицин. Хлорамфеникол также упоминается как возможная альтернатива, однако его применение ограничено из-за риска гематологических нежелательных эффектов^[3][6].

Течение моноцитарного эрлихиоза человека варьирует от лёгкого доброкачественного до крайне тяжёлого. У большинства пациентов при своевременной диагностике и раннем начале антибактериальной терапии заболевание хорошо поддаётся лечению. Клиническое улучшение обычно отмечается в течение 24—48 часов после начала терапии. Прогноз ухудшается при позднем начале лечения, развитии тяжёлых осложнений, наличии хронических заболеваний, злокачественных новообразований, иммунодефицитных состояний, а также у пациентов пожилого возраста. В этих случаях заболевание может принимать тяжёлое, потенциально жизнеугрожающее течение. Летальность при моноцитарном эрлихиозе человека варьируется в пределах 2—5 %^[1]. Истинная летальность может отличаться от регистрируемой, поскольку лёгкие и бессимптомные случаи не всегда попадают в поле медицинского наблюдения^[3][4]. Большинство пациентов после перенесённой инфекции выздоравливают без стойких последствий. Остаточные явления, если возникают, обычно сохраняются в течение нескольких недель после острого периода^[6].

Диспансерное наблюдение при моноцитарном эрлихиозе человека специально не регламентировано. После перенесённого заболевания пациент находится под врачебным наблюдением до клинического выздоровления и восстановления трудоспособности. При тяжёлом или осложнённом течении инфекции, а также у пациентов пожилого возраста, лиц с иммунодефицитными состояниями, онкологическими заболеваниями и хронической сопутствующей патологией наблюдение должно быть более тщательным. Его продолжительность определяется тяжестью перенесённого заболевания, наличием остаточных проявлений и восстановлением функций поражённых органов и систем^[2].

Специфическая профилактика моноцитарного эрлихиоза человека не разработана. Вакцины против эрлихиозов отсутствуют. Основу профилактики составляет предупреждение укусов клещей, особенно при пребывании в эндемичных районах и в период активности переносчиков. К мерам индивидуальной защиты относят ношение закрытой одежды, рубашек с длинными рукавами и длинных брюк, заправленных в носки или обувь. Для защиты кожи применяют репелленты. Одежду можно обрабатывать перметрином, который эффективен против клещей. Средства не следует наносить на лицо и кисти рук. После пребывания в местах возможного обитания клещей рекомендуется тщательно осматривать кожу и волосистые участки тела. Особое внимание уделяют подмышечным областям, паховой области, шее и другим участкам, где клещи могут оставаться незамеченными. Детей следует осматривать особенно внимательно^[6][5].

Обнаруженного клеща необходимо удалить как можно раньше. Его захватывают тонким пинцетом как можно ближе к месту прикрепления и медленно вытягивают равномерным движением, стараясь не повредить тело клеща и не оставить ротовые части в коже. После удаления место укуса обрабатывают антисептиком. Не рекомендуется использовать для удаления клеща вазелин, спирт, горящие спички, скручивание или растирание^[6]. Рутинная антибактериальная профилактика после укуса клеща для предупреждения моноцитарного эрлихиоза человека не применяется. При обнаружении возбудителя моноцитарного эрлихиоза человека в снятом клеще может рассматриваться профилактическое назначение доксициклина или тетрациклина на 7—10 дней. Моноцитарный эрлихиоз человека не передаётся непосредственно от человека к человеку, поэтому изоляция больных не требуется^[4][5].