Викарная менструация

Самое раннее упоминание викарной менструации принадлежит Гиппократу (V в. до н. э.)^[7]:

В древности кровянистые выделения из молочных желез и органов на лице рассматривались как признак пророческого дара женщины^[8]. Вплоть до XIX века менструации не связывали непосредственно с репродуктивной функцией. Их воспринимали как один из многих признаков женской фертильности, но лишь в плане общего состояния здоровья — выделения считались ядовитыми, а менструация представлялась естественным способом удаления «избыточной» крови^[9].

Большая подборка случаев викарной менструации за XVI—XVII века собрана в труде Мартина Шурига «Историко-медицинская партенология» (1729). В книге описаны случаи кровотечения через глаза, кожу (вплоть до стоп и пупа), уши, дёсны, а также кровавые рвота и кашель. Концепция явления типична для того времени: «природа ищет пути выхода менструальной крови»^[10]. Напрямую с женской фертильностью менструация была связана только во второй половине XVIII века^[11]. Мнение, что викарная менструация гораздо предпочтительнее полного отсутствия менструаций, сохранялось вплоть до XIX века^[12].

В XVI—XVII веках и начале XVIII медики всерьёз обсуждали феномен менструирующих мужчин^[13]. У некоторых полных мужчин периодически текла кровь из носа, ануса (геморрой), у пожилых могли быть выделения крови с мочой, а болезни лёгких могли сопровождаться кашлем с кровью. Подобное трактовали как стремление организма избавиться от избытка «вредной» крови, то есть как менструацию. Были и необычные случаи — в 1780 году М. Каррере в письме во Французское королевское медицинское общество описал случай 25-летнего мельника Жака Сола, у которого ежемесячно текла кровь из правого мизинца после того, как он в 1764 году переболел дизентерией и перипневмонией. Врач счёл, что причиной является «подавление обычного кровотечения» в организме, и лечил больного кровопусканием^[9].

В XIX веке практически все гинекологические учебники и многие медицинские книги содержали главы о викарной менструации, а медицинские журналы публиковали статьи на эту тему каждый месяц. Взгляд на викарные менструации сохранялся тот же: считали, что менструальная кровь должна найти выход из тела. И, если нормальная менструация по каким-либо причинам невозможна, она находит другой путь и выделяется из другого органа^[12]. Поэтому использовали также такие названия, как внематочная^[14] или опосредованная^[15] менструация. В те времена считали, что менструация вызывает общее увеличение сосудистого напряжения в организме, которое требует разрядки. Р. Барнс писал, что менструация — это не просто функция матки и яичников, но системная функция, которая необходима для благополучия индивида^[12][16].

Такое состояние не считалось патологическим^[15], хотя и рассматривалось как физиологически «трудные условия», попытка тела «восстановить равновесие». Например, указывали на связь между викарной менструацией и меланхоличностью характера. При этом кровавый чахоточный кашель и язвенные кровотечения также относили к этому феномену: считалось, что избыток крови прорывается в точке наименьшего сопротивления организма^[14], и поэтому врачи даже поощряли такие кровотечения^[12], считая, что они не нарушают работу организма и не истощает его^[15].

Считалось, что кровь при менструации выделяется из слизистых, поэтому в дополнение или взамен выделению крови из слизистой оболочки матки также могли использоваться другие слизистые организма. Описан случай, когда викарная менструация наблюдалась у девушки со множественными патологиями развития, включая отсутствие матки^[14]. Чаще всего в плане замещения матки упоминались нос, уши, глаза, дёсны и лёгкие. Но были и экзотические случаи — например, культя ампутированной конечности^[12]. Кровотечение могло идти из сосков молочных желёз^[17]. Описан случай, когда у женщины развилась опухоль в левом подреберье, из которой каждые 3—4 недели вытекала кровь. Обычные менструации при этом прекратились. В конце беременности язвы зарубцевались, после родов прекратились викарные кровотечения и восстановились обычные менструации^[18]. В 1913 году описал случай викарной менструации из язв на ногах, тоже разрешившийся после родов^[19]. Известен случай викарного кровотечения из кожи щеки, а через несколько месяцев после хирургического иссечения дефекта кровотечение началось из уголка глаза^[20]. К викарной относят случай менструации во время беременности, который сопровождался сильным кашлем с кровью^[21][22]. К викарной менструации часто относили кровотечения из носа (мембраны Шнайдера), желудочные кровотечения, которые называли менструальной рвотой, кровотечения из прямой кишки, включая геморрой, гематомы, кровавый пот^[14] и даже бели^[15].

Предписывалось «стимулировать матку» введением горячей воды с йодом; в качестве «полезных лекарств» рекомендовались спорынья, ртуть и мышьяк^[23][24]. Применялось лечение индукционным током (фарадизация)^[25][23]. Теория «сосудистого напряжения» предполагала уменьшение этого напряжения при помощи пиявок^[14]. При этом пиявки могли ставить непосредственно в вагину или в область ануса^[15], чтобы притянуть кровь «на место»^[26]. Также использовали банки на область крестца или поясницы^[15] и на шейку матки^[25], применяли слабительное^[14][15]. Могли использовать скарификацию. Эти манипуляции рекомендовалось делать на пике менструального цикла^[25]. Подобное поощрение кровотечений у женщин сопровождалось риском для здоровья и даже жизни — например, чахотку могли счесть викарной менструацией^[12]. Вероятно, большое количество женщин с диагнозом викарной менструации на самом деле страдали от туберкулёза лёгких^[12][27]. Более редкие случаи — эндометриоз лёгких. Описаны случаи с кровавым кашлем во время менструации, причём туберкулёз не обнаруживался^[28][29].

Уже в XIX веке не все были согласны с описанной теорией. Например, доктор Уилкс рассматривал концепцию викарных менструаций как старые популярные верования, изложенные медицинским языком, о чём сообщал Британскому гинекологическому обществу^[30][25], а также писал открытое письмо редактору журнала «The Lancet» о недостоверности данных^[31]. Отмечалось, что феномены, относимые к викарной менструации, не всегда тщательно исследовались, причём многие исследователи заимствовали описания клинических случаев у других медиков, а сами могли даже не сталкиваться на практике^[24]. Например, Р. Бёрнс в своей работе описал 29 случаев, но при этом из них только один наблюдал лично, остальные были взяты из более ранних учебников и статей по гинекологии^[16][12].

Ральф Ларраби в 1907 году предпринял попытку классификации викарных менструаций^[32].

1. Обычная менструация заменяется кровотечением из какого-либо другого органа, но отсутствует общая геморрагическая патология. Это наиболее распространённая форма, протекает обычно достаточно благоприятно.
2. Нормальные менструации прекращаются, возникает общая геморрагическая тенденция, клинически проявляющаяся подобно геморрагической пурпуре (васкулиту). В результате возникает анемия, в тяжёлых случаях с риском летального исхода.
3. Патология связана с гемофилией разной степени выраженности. В таких случаях может иметься соответствующий семейный анамнез, аномально сильные кровотечения с детства при травмах. Подобные случаи относятся к викарной менструации формально, так как кровотечения могут синхронизироваться с месячными.

В начале XX века научные дебаты по теме викарной менструации практически исчезли, тема изменила статус с актуальной проблемы почти на народное предание: феномен стали рассматривать как случаи эндометриоза^[12]. Причинами гематидроза и гемолакрии в большинстве случаев стали считать психогенные состояния, с менструальным циклом связывали редкие случаи через некоторое время после менархе^[33][34]. Появились данные, что гормональные контрацептивы не влияют на течение викарной менструации, не связанной с эндометриозом^[35][36]. Заместительную менструацию, обусловленную эндометриозом стало возможно контролировать с помощью гормональной терапии^[5] или хирургического вмешательства^[37].

В 1991 году Э. Оттовэй и М. Норн описали скрытую гемолакрию: при отсутствии визуально заметной крови в слезах она обнаруживается лабораторными методами. Кровь выявили в слезах у 18 % фертильных женщин, причём чаще всего (39 %) во время первой недели менструального цикла; при этом кровь в слёзной жидкости не обнаруживалась у беременных женщин и у женщин во время менопаузы. Авторы исследования считают, что скрытая гемолакрия у фертильных женщин скорее всего имеет гормональную природу, в отличие от обычной гемолакрии, которая обычно вызывается местными факторами травматического или воспалительного характера. Кроме того, скрытая гемолакрия была обнаружена у двух мужчин из 24, принимавших участие в эксперименте^[35].

По сочетанию с обычной менструацией:

• дополнительная — викарное кровотечение наблюдается одновременно с обычной менструацией;
• заместительная — менструация отсутствует^[5].

Причиной кровотечений может быть эндометриоз. Однако наблюдаются идиопатические викарные менструации. Предполагают, что они обусловлены снижением свёртываемости крови и повышением проницаемости сосудистой стенки в ответ на изменение концентрации женских половых гормонов^[5]. По другой теории к кровотечениям приводит нарушение нервной регуляции на фоне стрессов^[38].

Клетки эндометрия попадают в рубцовую ткань во время операций на органах малого таза (миомэктомия, кесарево сечение, эпизиотомия, вагинальные вмешательства)^[5][39] или распространяются в отдалённые органы лимфогенным или гематогенным путём. Эктопический эндометрий реагирует на изменение гормонального фона аналогично маточному эндометрию и провоцирует кровотечение во время менструаций^[3].

Патофизиология викарных менструаций, не связанных с эндометриозом, не изучена. Известно, что эстроген и прогестерон повышают проницаемость капилляров, приводят к гиперемии, застою крови и кровотечениям из внематочных тканей. Например, циклическим изменениям подвергаются сетчатка, хориоидея, конъюнктива, орбитальная клетчатка^[40][38], слизистая оболочка полости носа^[4]. Гемолакрия развивается на фоне предменструальной эстрогенной гипертензии повышается давление в капиллярах, и кровь проникает в слёзную жидкость^[34][33].

Викарные менструации обычно встречаются у женщин в возрасте 30—50 лет. Наиболее распространенная локализация — слизистая оболочка полости носа (30 % случаев)^[5]. Кровотечения из глаз встречаются в 1 % случаев^[4]. Описаны кровоизлияния в сетчатку, кровотечения из полости рта, кожные, лёгочные и желудочно-кишечные кровотечения. На долю заместительной викарной менструации приходится около 30 % случаев^[5][41].

Викарная менструация может начинаться в первый день менструального цикла^[36] как на фоне нормальных, так и на фоне нарушенных менструаций (гипо- или гиперменструальный синдром, нерегулярный менструации, аменорея)^[6]. Гемолакрия, связанная с эндометриозом, выражена сильно; продолжается 2—4 минуты и повторяется по 5—7 раз в сутки. За несколько минут до начала пациентки отмечают болезненность в области кровотечения^[42]. Гемолакрия без связи с эндометриозом тоже может быть обильной, длится от нескольких секунд до нескольких дней, но не сопровождается болью или дискомфортом^[6]. При гематидрозе кровотечение обычно начинается во сне или во время физических упражнений. Лицо и ладони кровоточат в течение 1—3 минут. Стресс усиливает кровотечение^[43].

Широкий спектр обследований не оправдан^[43]. Цитологическое исследование выделений и гистологическое исследование биоптата кровоточащей ткани выполняют, чтобы исключить эндометриоз и опухоли^[6][3].

Коагулологические исследования выполняют при подозрении на болезни крови^[4].

Радиологические методы обследования назначают при подозрениях на эндометриоз, опухоли или сосудистые аномалии^[4].

Показаны консультации психолога и невролога для поиска причины стресса^[43].

Состояния, от которых необходимо дифференцировать:

• конъюнктивит^[40];
• травмы;
• приём антикоагулянтов^[3];
• болезни крови;
• гипертоническая болезнь;
• тяжёлая физическая нагрузка^[6].

Могут развиваться:

• снижение качества жизни;
• психологический дискомфорт^[6].

Устранение стресса останавливает или снижает частоту и объем кровотечений у пациенток с гематидрозом^[43].

Кровотечения останавливаются самостоятельно. Возможно назначение седативных препаратов, транквилизаторов или антидепрессантов. В исследованиях бета-адреноблокаторы замедляли или останавливали кровотечение при гематидрозе. Однако клинические случаи, в которых требовалась остановка кровотечения, не описаны^[6][43].

Комбинированные оральные контрацептивы назначают при викарных менструациях на фоне эндометриоза^[4].

Если викарные менструации вызваны эндометриозом, то эктопические участки эндометрия иссекают^[4].

Благоприятный^[6].

Индивидуально.

Не разработана.