Закрытая травма грудной клетки
Закры́тая тра́вма грудно́й кле́тки (ЗТГК) — это повреждение органов грудной клетки без нарушения целостности кожных покровов, которое может включать ушибы и переломы рёбер, разрывы лёгкого или сосудов. Клиническая картина сильно варьируется от локальной боли и одышки до критического состояния с дыхательной недостаточностью и шоком, что зависит от объёма и тяжести повреждений внутренних органов. Прогноз при ЗТГК напрямую связан со своевременностью диагностики и лечения: неосложнённые травмы обычно имеют благоприятный исход, тогда как обширные повреждения жизненно важных органов без экстренной медицинской помощи опасны для жизни[1].
Общие сведения
Классификация
| Классификация закрытых травм груди[1] | |||||
| Повреждения костного каркаса | Характер стабильности грудной стенки | Повреждения внутренних органов | Последствия травмы | Жизнеугрожающие
последствия травмы |
Осложнения |
|
С множественными двойными (фрагментарными) переломами рёбер, в том числе с образованием рёберного клапана:
|
С повреждением:
Ушиб лёгкого Ушиб сердца |
|
|
Местные: абсцессы и флегмоны грудной стенки; хондриты, остеомиелиты повреждённых рёбер и грудины), бронхиальные свищи;
Висцеральные: эмпиема плевры, абсцесс и гангрена лёгкого, пневмония, медиастинит, перикардит; Генерализованные: сепсис, тяжёлый сепсис, септический шок. |
Этиология
ЗТГК возникает под воздействием различных механических факторов, таких как дорожно-транспортные происшествия, прямые удары в область грудной клетки или падения с высоты. Суть травмы заключается в прямом повреждающем воздействии на жизненно важные органы, прежде всего на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, что и определяет высокий риск развития тяжёлых, угрожающих жизни состояний[1].
Патогенез
Патогенез ЗТГК в основе своей заключается в прямом механическом воздействии и резком перепаде давлений, что приводит к повреждению костного каркаса и жизненно важных органов. В патогенезе ЗТГК имеется несколько основных факторов[1]:
- ключевым пусковым механизмом является интенсивная боль, возникающая из-за ноцицептивной импульсации с рецепторов плевры и из области переломов, которая усугубляет состояние, вызывая нейро-эндокринный стресс и нарушая механику дыхательную;
- важным звеном патогенеза составляют переломы рёбер, которые не только сами по себе являются источником боли и кровотечения, но и служат прямой причиной повреждения лёгких, плевры и сосудов их острыми отломками. Особенно опасны флотирующие переломы, образующие «рёберный клапан», который приводит к парадоксальному дыханию: на вдохе повреждённый участок западает, а на выдохе — выбухает. Это вызывает маятникообразное движение воздуха между лёгкими и смещение средостения, резко нарушая газообмен и сердечную деятельность;
- нарушение целостности плевральной полости ведёт к развитию пневмо- и гемоторакса. Напряжённый пневмоторакс, при котором воздух поступает в плевральную полость, но не может её покинуть, вызывает коллапс лёгкого, смещение средостения и сдавление крупных сосудов, что приводит к острой сердечно-лёгочной недостаточности. Гемоторакс и его осложнение — свернувшийся гемоторакс, могут приводить к фиброзу и ригидности лёгкого;
- повреждение паренхимы лёгких характеризуется кровоизлиянием и отёком, что вызывает гипоксию и высвобождение медиаторов воспаления, повышая риск развития пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома. В основе этого синдрома лежит увеличение проницаемости лёгочных капилляров на фоне системной гипоперфузии, что приводит к некардиогенному отёку лёгких и тяжёлой дыхательной недостаточности;
- повреждение сердца при ЗТГК варьируется от ушиба миокарда до его разрыва. Ушиб может привести к кровоизлиянию, сдавлению коронарных артерий и инфаркту миокарда. Скопление крови в полости перикарда (тампонада сердца) вызывает сдавление органа и критическое снижение сердечного выброса;
- повреждение крупных сосудов, в частности аорты, часто происходит в области её перешейка. Разрыв стенки сосуда обычно ведёт к массивному кровотечению и гемотораксу;
- разрыв диафрагмы ведёт к перемещению органов брюшной полости в грудную, нарушая функцию лёгких и сердца. Разрыв пищевода приводит к развитию медиастинита и сепсиса, а травма грудного протока — к хилотораксу, истощению и иммуносупрессии.
Итогом описанных патологических процессов является каскад жизнеугрожающих состояний: острая сердечно-лёгочная недостаточность, шок и полиорганная недостаточность, развивающиеся вследствие гипоксии, гипоксемии и системной воспалительной реакции[1].
Эпидемиология
В общей структуре травм ЗТГК занимают третье место по частоте (около 10 %), уступая лишь травмам конечностей и черепно-мозговым травмам. По оценкам, ежедневная частота ЗТГК составляет 12 случаев на 1 миллион населения. Наибольшие показатели заболеваемости отмечаются среди пациентов младшего и пожилого возраста, причём травмы груди остаются одной из ведущих причин детской смертности[2][3].
Диагностика
Клиническая картина
Клиническая картина ЗТГК крайне разнообразна и варьируется от угрожающих жизни состояний до малозаметных симптомов. К критическим, требующим немедленного распознавания и лечения проявлениям относятся апноэ (остановка дыхания), нестабильная гемодинамика (тахикардия, гипотония), признаки напряжённого пневмоторакса (одышка, смещение трахеи, отсутствие дыхания на одной стороне), массивного гемоторакса и тампонады сердца. Пациенты чаще всего жалуются на боль в груди, усиливающуюся при дыхании, одышку, кашель, иногда с кровью (кровохарканье), ощущение давления или стеснения в грудной клетке, головокружение и слабость. При осмотре могут выявляться видимые деформации грудной клетки, «рёберный клапан» при флотирующих переломах, подкожная эмфизема (хруст при ощупывании кожи), а также гематомы и ссадины, такие как характерный признак «ремня безопасности». Аускультативно часто обнаруживается ослабление или отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения при пневмо- или гемотораксе[4].
Инструментальные исследования
Ультразвуковое исследование внутренних органов: позволяет выявить жизнеугрожающие состояния: гемоперикард, пневмо- и гемоторакс, а также определяется оптимальная точка для последующего дренирования плевральной полости. Метод позволяет одномоментно оценить состояние соседних областей (брюшной полости, мягких тканей), что критически важно при сочетанной травме. Использование допплерографии предоставляет ценную информацию о повреждениях сердца и магистральных сосудов[1][5].
Компьютерная томография (КТ) органов грудной полости — наиболее точный метод диагностики повреждений при травме груди. В течение нескольких минут исследование позволяет визуализировать весь спектр возможных повреждений: переломы костей грудной клетки (рёбер, грудины), пневмо- и гемоторакс, ушибы и гематомы лёгких и средостения, а также выявить сопутствующие травмы соседних анатомических зон. КТ-ангиография предоставляет исчерпывающую информацию о состоянии грудной аорты, точно определяя место повреждения сосуда, наличие расслоения или источник активного кровотечения[1][5].
Бронхоскопия является высокоинформативным методом прямой визуализации трахеобронхиального дерева, позволяющим непосредственно выявить такие повреждения, как разрывы трахеи и бронхов, источники лёгочного кровотечения, признаки ушиба лёгкого или аспирации. Важным преимуществом метода является возможность немедленного проведения лечебных мероприятий непосредственно в ходе диагностического исследования, включая санацию дыхательных путей от крови и содержимого желудка, а также локальное введение лекарственных препаратов[1][5].
Эзофагогастродуоденоскопия: служит ключевым методом диагностики повреждений пищевода и ротоглотки. Особенно важным показанием к её немедленному проведению в комплексе с бронхоскопией является наличие эмфиземы средостения при отсутствии пневмоторакса на рентгенограмме, что требует исключения жизнеугрожающих разрывов трахеи, бронхов или пищевода[1].
Диагностическая торакоскопия обладает высокой точностью (до 94 %) в верификации характера и объёма повреждений лёгкого при травме грудной клетки. Метод позволяет не только уточнить анатомические особенности травмы, но и обеспечить оптимальное расположение плевральных дренажей под визуальным контролем[1].
Электрокардиография: наиболее частыми электрокардиографическими проявлениями тупой травмы сердца при ЗТГК являются тахиаритмии и нарушения проводимости, в частности атриовентрикулярная блокада и блокада ножек пучка Гиса[2].
Лабораторные исследования
Клинический анализ крови: возможные анемия, тромбоцитопения, снижение гематокрита, лейкоцитоз[1].
Всем пациентам с ЗТГК выполняется биохимический анализ крови с целью оценки функции внутренних органов[1].
Анализ крови на тропонин методом иммунохемилюминесценции: повышение активности тропонина характерно для ушиба сердца при ЗТГК[1].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика ЗТГК проводится со следующими состояниями[4]:
Осложнения
К осложнениям травмы груди относятся пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, медиастинит, гемоторакс, артериовенозная фистула и бронхоплевральный свищ. Эти состояния могут быть следствием как прямого повреждения структур грудной клетки, так и развиваться вторично на фоне критических нарушений[4].
Лечение
Базовые принципы лечения включают восстановление проходимости дыхательных путей, адекватное обезболивание, остановку кровотечения, дренирование плевральной полости и респираторную поддержку[1]:
- первоочередное внимание уделяется проходимости дыхательных путей по алгоритму ABC (дыхательные пути, дыхание, кровообращение);
- дыхательная поддержка осуществляется по принципу нарастающей инвазивности: от кислородной терапии через назальные канюли до неинвазивной и инвазивной искусственной вентиляции лёгких. При необходимости длительной вентиляции (>3 суток) рекомендуется ранняя трахеостомия;
- плевральные дренажи устанавливаются при пневмо- и гемотораксе. Дренажи удаляются через 1-2 суток после прекращения поступления воздуха и жидкости. При неэффективности дренирования или свернувшемся гемотораксе выполняется видеоассистированная торакоскопия;
- анальгезия является критически важным компонентом лечения. Применяются нестероидные противовоспалительные препараты, регионарные методы обезболивания (эпидуральная анестезия, межрёберные блокады);
- хирургическое лечение показано при:
- флотирующих переломах рёбер;
- свернувшемся гемотораксе объёмом >300 мл;
- разрывах диафрагмы, трахеи и бронхов;
- повреждениях пищевода;
- продолжающемся внутриплевральном кровотечении.
Прогноз
Исходы ЗТГК варьируются в зависимости от тяжести повреждений. Исследования показывают, что до 60 % случаев ЗТГК заканчиваются летальным исходом. Изолированные переломы рёбер обычно имеют благоприятный прогноз, тогда как повреждения лёгких или сердца значительно удлиняют период восстановления. Травмы грудной аорты независимо связаны с крайне неблагоприятными исходами: большинство пострадавших погибает на месте происшествия, а значительная часть поступивших в стационар — в первые 24 часа[4].
Диспансерное наблюдение
После выписки из стационара пациенты продолжают наблюдаться у хирурга для контроля адекватного заживления и своевременного выявления возможных осложнений. В частности, пациенты с сосудистыми повреждениями и установленными графтами требуют мониторинга для исключения развития таких осложнений, как псевдоаневризмы[2].
Профилактика
Специфическая профилактика ЗТГК не разработана. Всем пациентам с ЗТГК в период стационарного лечения проводится рациональная антибиотикопрофилактика нозокомиальной пневмонии[1].
Примечания
Литература
- Coccolini, F. Cremonini, C. Moore, E.E. Thoracic trauma WSES-AAST guidelines (англ.) // World Journal of Emergency Surgery. — 2025. — Vol. 20. — P. 78. — doi:10.1186/s13017-025-00651-1.
- Karajizadeh M., Adollahi M., Yousefi M. R. Mortality risk factors in chest trauma patients in a level one trauma center in southern Iran (англ.) // Scientific Reports. — 2025. — Vol. 15. — P. 32310. — doi:10.1038/s41598-025-13830-6.
- Jain А., Waseem М. Chest Trauma (англ.). Statpearls (27 февраля 2025). Дата обращения: 7 ноября 2025.
