Политравма

По доминирующему повреждению:

• травма головы;
• травма живота;
• травма груди;
• травма опорно-двигательного аппарата^[1].

По тяжести:

• I степень;
• II степень;
• III степень;
• IV степень^[1].

Причины: дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, несчастные случаи на производстве, криминальные и боевые ранения^[3][4], катастрофы^[2].

Травматическая болезнь при политравме протекает в несколько периодов:

1. Период травматического шока. В результате тяжёлого ранения возникает кровотечение, начинают поступать болевые импульсы и медиаторы воспаления от повреждённых тканей, сигналы от баро- и хеморецепторов предсердий, дуги аорты и каротидных телец. Развивается эндотоксикоз, воспалительный ответ, гипоксия тканей, которые повреждают жизненно важные органы^[6]. Причинами летального исхода на этом этапе обычно становятся гиповолемия, коагулопатия и гипоксемия^[7].
2. Период ранних проявлений. С 3-х по 7-е сутки развивается полиорганная недостаточность.
3. Период поздних проявлений и осложнений. Начинается с 8-х суток, длится несколько недель или месяцев.
4. Период реабилитации. Занимает месяцы и годы. За это время функции повреждённых органов постепенно восстанавливаются или наступает инвалидизация^[6].

Травмы — одна из ведущих причин смерти в мире, в том числе среди лиц моложе 45 лет. Ежегодно от травм гибнут более 5,8 млн людей^[8]. Среди всех травм на политравмы приходится 14—15 % случаев, однако в экстремальных ситуациях (боевые действия, техногенные и природные катастрофы и т. п.) частота политравм возрастает до 30—40 %^[2]. По результатам 13-летнего одноцентрового ретроспективного австралийского исследования политравмы составили 27 % случаев среди всех травм, оценённых на 15 баллов и выше по Шкале тяжести травмы. Средний возраст пострадавших 45 лет, 72 % — мужчины^[9]. В Северной Гане политравма составила 3,4 % случаев среди пациентов отделения неотложной помощи, соотношение мужчин и женщин — 1,9:1, возраст 64 % пострадавших — 21—40 лет, средний балл по Шкале тяжести травмы — 40,6±13,1, летальность — 33 %. Самая частая причина — дорожно-транспортные происшествия (68,8 %)^[10].

В первом периоде возможны наружные и внутренние кровотечения, травматический и геморрагический шоки, острая сердечная, дыхательная, почечная недостаточности или полиорганная недостаточность, симптомы повреждения головного мозга и других органов^[6]. Критерии диагностики:

• повреждение двух и более анатомических областей;
• оценка повреждений по Шкале тяжести травмы ≥ 17 баллам^[1].

Период ранних проявлений характеризуется нарушением функций повреждённых органов. Клиническая картина пёстрая, зависит от доминирующего поражения. Часто встречаются острая сердечная недостаточность, респираторный дистресс-синдром и синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. Эти синдромы и связанные с ними осложнения угрожают жизни пострадавшего. В периоде поздних проявлений повышен риск развития абсцессов, флегмон, остеомиелита и тромбозов. Для периода реабилитации характерны дистрофия, астенизация, снижение устойчивости к внешним воздействиям, психические расстройства^[6].

Для оценки общего состояния пациентов выполняют:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• коагулологические исследования;
• исследование кислотно-основного состояния и газов крови;
• клинический анализ мочи;
• биохимический анализ мочи^[1].

Выбор методов исследования зависит от повреждённой области и органов:

• ультразвуковое исследование;
• мониторинг электрической активности сердца, артериального давления, сатурации артериальной крови кислородом;
• компьютерную томографию;
• магнитно-резонансную томографию;
• эндоскопические исследования внутренних органов^[1][5].

Могут развиться:

• смерть;
• абсцесс;
• флегмона;
• остеомиелит;
• травматическое истощение;
• тромбофлебит;
• астенизация;
• психические расстройства;
• инвалидизация^[6].

Лечение направлено на устранение повреждений и быструю стабилизацию функций жизненно важных органов, профилактику летальной триады (коагулопатия, гипотермия и ацидоз)^[3]. Помощь на догоспитальном этапе включает:

• временную остановку кровотечения;
• обеспечение проходимости дыхательных путей;
• искусственную вентиляцию лёгких и закрытый массаж сердца;
• восполнение объёма циркулирующей крови кристаллоидными растворами;
• обезболивание^[5];
• транспортную иммобилизацию;
• транспортировку пострадавшего в специализированный стационар в течение часа после травмы^[1].

В стационаре кровотечение окончательно останавливают, обрабатывают раны, иммобилизуют переломы, контролируют свёртываемость крови и функции жизненно важных органов^[3][5]. На ранних этапах выполняют эндоскопические и чрескожные хирургические вмешательства для удаления инородных тел и восстановления целостности органов, на поздних этапах — реконструктивные вмешательства^[1].

Летальность 15—45 %. При сочетанных повреждениях головы, груди и живота, при поздней доставке пациента в специализированный стационар летальность выше, чем в остальных случаях^[3]. На месте происшествия гибнут 40 % пострадавших детей, в периоде ранних проявлений — около 30 %, позже — 30 %^[7].

Больных наблюдают анестезиологи-реаниматологи, травматологи-ортопеды и врачи других специальностей в зависимости от поражённых органов. Длительность и частоту наблюдения подбирают индивидуально^[1].

Профилактика заключается в соблюдении правил дорожного движения и техники безопасности на производстве^[1].