Синдром Градениго

G. Gradenigо (Дж. Градениго 1859—1926), итал. оториноларинголог, описавший в 1904 году сочетание симптомов гнойного воспаления среднего уха с парезом или параличом наружной прямой мышцы глаза, болями по ходу тройничного нерва, а также с тугоухостью, обусловленной поражением звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов; возникает при ограниченном менингите в области верхушки пирамиды височной кости^[2].

В основе заболевания лежит бактериальная инфекция, поражающая ячейки и верхушку пирамиды височной кости^[3]. В этой области возникает ограниченный менингит, как осложнение гнойного процесса со стороны уха. Причина заболевания — бактерии (пневмококк, золотистый стафилококк, β-гемолитический стрептококк, гемофильная палочка и пр.), которые попали в ячейки сосцевидного отростка. Есть три пути проникновения патогенных микроорганизмов^[4]:

• Отогенный. Бактерии попадают в сосцевидный отросток из барабанной полости среднего уха.

• Гематогенный. Микроорганизмы заносятся с током крови. Такое бывает при туберкулёзе, вторичном сифилисе или сепсисе.
• Травматический. При черепно-мозговой травме, огнестрельном ранении развивается первичный мастоидит.

Развитию заболевания способствует ряд факторов^[5]:

• высокая вирулентность бактерий;
• ослабленная хроническими заболеваниями иммунная система;
• заболевания ЛОР-органов;
• органические изменения в структуре уха, возникшие в результате перенесённой травмы или заболевания.

Цепочка развития патологического процесса выглядит так: причинный фактор — воспаление среднего уха — мастоидит^[6].

После внедрения патогенной микрофлоры в слизистой начинаются воспалительные изменения. Она отекает и закрывает все отверстия между ячейками, а также проход, которым сообщаются сосцевидный отросток и барабанная полость. Вентиляция нарушается, давление воздуха в ячейках падает. Их заполняет экссудат, сначала серозный, потом серозно-гнойный.

На второй стадии гнойный процесс распространяется на костную ткань, провоцируя остеомиелит. Перегородки между ячейками разрушаются. В результате образуется одна большая полость с гноем и грануляционной тканью. Из-за деструкции стенок сосцевидного отростка возможен прорыв гноя и распространение воспаления на окружающие структуры с развитием серьёзных осложнений^[7].

Осложнения при мастоидите очень разнообразны и напрямую зависят от строения сосцевидного отростка, в частности от того, какая именно группа ячеек была разрушена. Возможно развитие неврита лицевого нерва, флебитов, тромбофлебитов, гнойного лабиринтита. Если очаг воспаления находится в верхушке сосцевидного отростка, гной затекает в межфасциальное пространство шеи, а оттуда патогенные микроорганизмы проникают в средостение и вызывают медиастинит.

Распространение гнойного воспаления в полость черепа провоцирует появление менингита, энцефалита, абсцесса головного мозга^[8]. В зависимости от того, какая структура будет вовлечена, возможно развитие петрозита, панофтальмита, эндофтальмита, флегмоны глазницы^[9]. При попадании бактерий в кровь развивается сепсис^[7].

При синдроме Градениго в процесс вовлекаются черепно-мозговые нервы тройничный и отводящий. Тройничный нерв — это самый крупный из 12 черепных нервов, их пятая пара. Он относится к нервам смешанного типа, включает очень чувствительные волокна. Подобное название обусловлено тем, что нерв делится на три ветви, обеспечивающие подвижность и чувствительность лица, слизистых рта и зубов. Это глазная, верхне- и нижнечелюстная ветви.

Воспаление тройничного нерва — серьёзная патология, вызывающая сильные боли в области лица. Невралгия — это боль по ходу тройничного нерва. Она может выступать как самостоятельное нарушение чувствительности, но часто сопровождает именно воспаление, то есть неврит.

При параличе VI пары черепных нервов (отводящий) страдает латеральная прямая мышца глаза, что нарушает отведение глаза.

Чаще всего патология появляется в течение 1-2 недель после заболевания средним отитом. Общее состояние резко ухудшается, температура повышается, появляются головная боль и нарушения сна. Развивается интоксикация организма.

Пациентов беспокоят снижение слуха, шум в ухе и болезненные ощущения, иррадиирующие по ветвям тройничного нерва в висок или теменную область. Кроме того, они отмечают пульсацию и боль в проекции сосцевидного отростка. Эти симптомы часто сопровождаются интенсивным гноетечением из уха.

При осмотре можно заметить гиперемию кожи и припухлость за ухом. Ушная раковина немного оттопырена. При прорыве гноя формируется субпериостальный абсцесс, характеризующийся резкой болью за ухом и флюктуацией внутри припухлости.^[10]

Синдром Градениго сопровождается лицевыми болями по ходу тройничного нерва, бинокулярной горизонтальной диплопией при попытке посмотреть в сторону от паретического глаза. При взгляде прямо глаз несколько приведён, что связано с отсутствием компенсации действия медиальной прямой мышцы. Глаз лишь слегка отводится и даже при максимальной абдукции виден боковой участок склеры. При полном параличе глаз не отводится за среднюю линию. К основным признакам недуга относятся: опущение века; болевые ощущения в глазах; неподвижность глазного яблока; снижение остроты зрения; расширенные зрачки; диплопия.

Диагностика типичной формы заболевания не составляет трудностей. Она основана на жалобах, анамнезе, клинической картине, данных осмотра и пальпации заушной области. В специфическое обследование пациента входят:

• Отоскопия и микроотоскопия. Можно увидеть воспалительные изменения в барабанной перепонке, возникающие при среднем отите. Из отверстия в ней вытекает гной. Заметно нависание задне-верхней стенки слухового прохода.
• Аудиометрия и исследование слуха камертоном^[11]. Позволяют определить степень тугоухости при мастоидите.
• Бактериологическое исследование отделяемого из уха. Делают посев материала на уточнение типа возбудителя и его чувствительность к антибиотикам.
• КТ черепа. Исследуют область височной кости на предмет осложнений^[12].
• Рентгенография височной кости. В экссудативной стадии на снимке ещё видны ячейки и нечёткие перегородки между ними. В пролиферативно-альтеративной стадии вместо них можно обнаружить несколько больших полостей, заполненных гноем.
• Ангиография сосудов глаза.

При подозрениях на осложнения понадобятся консультации профильных специалистов — невролога, нейрохирурга, офтальмолога, стоматолога, торакального хирурга. Они могут провести дополнительное обследование пациента — МРТ или КТ головного мозга и глаза, офтальмоскопию, биомикроскопию глаза, рентген органов грудной клетки.

Медикаментозную терапию проводят при первой, экссудативной стадии заболевания. При ней назначают^[13]:

• антибиотики широкого спектра действия;
• антигистаминные;
• противовоспалительные;
• препараты для дезинтоксикации;
• иммунокорректоры.

Во второй стадии заболевания показано хирургическое лечение. Если мастоидит образовался на фоне среднего отита, проводят санирующую операцию и промывание среднего уха лекарственными препаратами. Отсутствие в барабанной перепонке отверстия является показанием к парацентезу. С целью дренирования и создания оттока гноя из сосцевидного отростка проводят мастоидотомию.

При невралгии тройничного нерва^[14] распространённые препараты при медикаментозном лечении — карбамазепин, финлепсин, тегретол. Препаратом первого выбора при этом в большинстве клиник является карбамазепин. Он эффективен для снятия болей у 70—80 % пациентов, также назначают спазмолитики и миорелаксанты центрального действия. Медикаментозное лечение при острой стадии эффективно сочетать со светотерапией, особенно терапией инфракрасных лучей в небольшой дозировке. В острый период и в момент реабилитации должный эффект обеспечивает фонофорез, электрофорез, дарсонвализация. В неострой фазе полезно принятие лечебных ванн (например, с минералами), массажи, иглоукалывание, парафинотерапия.

В лечении патологии отводящего нерва предпочтение отдают укреплению мышц глазного яблока. Это позволяет активизировать кровоток. Для этой цели окулисты назначают глазные капли. При возникновении болевых ощущений назначают следующие лекарственные средства, оказывающие и обезболивающий, и противовоспалительный эффект, снимающие спазм мышечной мускулатуры, понижающие возбудимость нервных волокон. Хороший эффект оказывают электрофорез с лекарственным препаратом Ипидакрина гидрохлоридом. Разработаны специальные упражнения для глаз.

Состоит в своевременном и адекватном лечении среднего отита, поддержании иммунной системы в активном состоянии, закаливании^[15].