Грибковый отит

По клиническим формам и локализации выделяют^[1][3]:

• Грибковый наружный отит (поражение ушной раковины, стенок наружного слухового прохода, барабанной перепонки)
• Грибковый мирингит (поражение барабанной перепонки)
• Грибковый средний отит (поражение барабанной полости)
• Послеоперационный грибковый средний отит (грибковое поражение послеоперационной полости)

В зависимости от характера возбудителя грибковый отит подразделяют на плесневой, дрожжеподобный, смешанный.^[1]

Основными возбудителями грибкового отита являются плесневые грибы рода Aspergillus (65 %) и дрожжеподобные грибы рода Candida (30 %). Реже (до 5 % случаев) среди возбудителей встречаются грибы рода Penicillium, Mucor, Alterneria, Geotrichum, Kladosporium и др. Около 15 % случаев грибкового отита обусловлены одновременным участием в развитии заболевания плесневых и дрожжеподобных грибов.^[1][3][4]

Большинство грибов, вызывающих грибковый отит, относят к группе условно-патогенных. Они могут вызывать заболевание только при определённых условиях, способствующих размножению и развитию грибов.^[1][3]

Ведущие звенья патогенеза грибковых поражений включают адгезию гриба к коже или раневой поверхности, колонизацию и инвазивный рост гриба. В развитии грибкового отита участвуют экзогенные (травма кожи и удаление ушной серы при гигиене наружного слухового прохода; неблагоприятные условия внешней среды) и эндогенные (соматические заболевания, нарушения обмена веществ, сахарный диабет, аллергические заболевания, иммунные нарушения и др.) факторы. Лекарственная терапия кортикостероидами, антибиотиками и иммуносупрессивными средствами, а также лучевая терапия, могут предрасполагать развитию грибковых инфекций. Антибиотики, подавляя патогенную и нормальную микрофлору, способствуют активизации грибов. Системные кортикостероиды, особенно в больших дозах, обладают иммуносупрессивным действием.^[1][2][4]

Развитию послеоперационного грибкового среднего отита способствуют травма уха во время хирургической операции, длительный воспалительный процесс в послеоперационной полости и повреждение эпителия. Воспалительный экссудат, тёплая и влажная среда создают благоприятные условия для роста и развития грибов.^[1][2]

Грибковый отит составляет до 18,6—20 % случаев в структуре причин хронического отита у взрослых и до 27 % случаев у детей. Среди клинических форм чаще всего встречается наружный грибковый отит (62 %), реже грибковый средний отит (20 %), послеоперационный грибковый средний отит (17 %) и грибковый мирингит (1 %). Грибковый отит является одним из наиболее распространённых заболеваний ЛОР-органов и составляет около 20 % обращений к оториноларингологам в амбулаторных условиях.^[1][2][5]

Клиническое течение грибкового отита, как правило, хроническое и рецидивирующее, с периодическими обострениями. Характерным клиническим признаком при всех формах грибкового отита является наличие специфического отделяемого, отличающегося по цвету и консистенции в зависимости от вида грибов, вызвавших заболевание. При грибковом поражении наружного слухового прохода пациенты жалуются на зуд, периодические выделения из уха, образование чешуек, корочек и др. Для грибкового среднего отита (в том числе послеоперационного) характерны такие симптомы как боль в ухе, снижение слуха, периодический зуд. Грибковый средний отит часто сочетается с признаками наружного отита. В период обострения возникают выраженная ушная боль, сильный зуд, выделения из уха, ощущения заложенности уха, головная боль, повышенная чувствительность в области ушной раковины и заушной области, возможно повышение температуры тела. Клиническая картина зависит от рода и вида возбудителя.^[1][2][3]

При кандидозном наружном отите выявляют сужение просвета наружного слухового прохода (более выраженное в хрящевом отделе), беловатые выделения жидкой и творожистой консистенции. При вовлечении в патологический процесс ушной раковины появляются участки гиперемии, эрозий, чешуек, беловатого налёта. При отите, вызванном грибами рода Aspergillus, происходит сужение наружного слухового прохода за счёт инфильтрации стенок (более выраженное в костном отделе), характерны обильные выделения беловато-серого цвета с чёрными вкраплениями. При пенициллиозе (поражении грибами рода Penicillium) патологический процесс локализуется в хрящевом отделе наружного слухового прохода, характерными признаками являются желтоватые выделения (напоминающие ушную серу) в сочетании с сухими корочками и плёнками, умеренное сужение просвета наружного слухового прохода, вовлечение барабанной перепонки (гиперемия, иногда эрозии).^[1][2][3]

Диагноз грибкового отита устанавливают на основании жалоб, данных анамнеза, физикального обследования, лабораторных и инструментальных исследований. При сборе анамнеза выясняют сроки начала заболевания, периодичность и характер обострений, ранее проводимое лечение отита и его эффективность, наличие аллергии и сопутствующих заболеваний, производственные и бытовые условия, предшествующее применение лекарственных препаратов (антибиотиков, кортикостероидов, иммунодепрессантов и др.).^[1][3]

Физикальное обследование включает проведение отоскопии с осмотром наружного слухового прохода, барабанной перепонки, барабанной полости и послеоперационной полости среднего уха с использованием оптической техники (отоскопа, микроскопа, торцевого эндоскопа). При грибковом поражении среднего уха при осмотре выявляют специфическое патологическое отделяемое; гиперемию и инфильтрацию барабанной перепонки и слизистой оболочки барабанной полости, в некоторых случаях — перфорацию барабанной перепонки. К отоскопическим признакам послеоперационного грибкового среднего отита относят замедление или отсутствие эпителизации послеоперационной полости, специфическое патологическое отделяемое, кровоточащие грануляции в сочетании с гиперемией и инфильтрацией стенок наружного слухового прохода.^[1][3][5]

При затяжном и рецидивирующем течении заболевания проводят лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, при наличии показаний — иммунологические исследования.^[1]

Всем пациентам с подозрением на грибковый отит показано проведение микологического исследования, включающего микроскопическое и микробиологическое исследование отделяемого из ушей на грибы (дрожжевые и мицелиальные). Забор патологического отделяемого для проведения микологического исследования проводят из глубоких отделов наружного слухового прохода с помощью аттикового зонда или ложки Фолькмана под контролем микроскопа, отоскопа или торцевого эндоскопа. Повторные микологические исследования показаны у пациентов с частыми обострениями (1 раз в 2 месяца) и при неэффективности лечения. Наиболее информативным методом выявления возбудителя является микроскопическое исследование. Однократные отрицательные результаты микологического исследования при характерной клинической картине не свидетельствуют об отсутствии грибкового поражения. Кроме того, единичный рост грибов при проведении микробиологического исследования не всегда говорит о грибковом патологическом процессе.^[1][2][5]

Лечение грибкового отита включает антимикотическую терапию (направленную на элиминацию возбудителя) и тщательный туалет наружного слухового прохода (при грибковом наружном отите), барабанной полости (при грибковом среднем отите) и послеоперационной полости (при послеоперационном грибковом среднем отите). В лечении грибкового наружного отита используют противогрибковые лекарства для местного применения (клотримазол, нафтифин, миконазол, натамицин, эконазол, хлорнитрофенол и др.), рекомендовано введение лекарственного препарата в ухо на турунде (а не с помощью закапывания). При отите грибково-бактериальной этиологии используют комбинированные препараты для местного применения, включающие антибактериальные, противогрибковые и гормональные средства. До проведения местного лечения необходимо провести тщательную очистку уха от патологического отделяемого (с помощью аттикового зонда и/или ушного зонда, вакуум-экстрактора). При грибковом среднем отите и послеоперационном грибковом среднем отите в дополнение к местному лечению также проводят системную противогрибковую терапию (флуконазол, итраконазол, тербинафин). Критерием эффективности лечения является полное клиническое излечение в течение месяца, подтверждённое отрицательными результатами микологического исследования.^[1][2][3]

При наличии показаний (полипы, грануляции) проводят хирургические вмешательства — удаление полипов и грануляций или их туширование 10 % раствором нитрата серебра с последующей обработкой противогрибковыми лекарствами для местного применения. Физиотерапевтические методы лечения при грибковом отите не рекомендованы.^[1][5]

Важное значение имеет исключение контакта уха с водой (необходимы меры, позволяющие избежать попадания воды в ухо), ограничение воздействия вредных факторов окружающей среды (пыли, газов, повышенной влажности).^[1][5]

Лечение осложнёенных форм грибкового среднего отита, лабиринтита, а также грибкового наружного отита (при невозможности осуществления туалета наружного слухового прохода или неэффективности амбулаторного лечения) проводят в условиях стационара.^[1]

Профилактические мероприятия направлены на устранение факторов, участвующих в патогенезе грибкового отита: соблюдение правил туалета наружного слухового прохода и ушной раковины; контроль и коррекцию гликемического профиля (при сахарном диабете) и др. С целью предотвращения рецидивов осуществляют динамическое наблюдение в течение 6 месяцев и профилактическое лечение.^[1][5]