Синдром Куррарино

СК был впервые описан в 1981 году американским врачом-рентгенологом Куррарино Г., как единая клиническая триада, состоящая из аноректальных пороков, аномалий развития крестца и пресакрального объёмного образования. В 1993 году российские исследователи дополнили описание синдрома, выделив четвёртую характерную особенность — врождённую дисплазию тканей тазового дна^[2].

Некоторые авторы классифицируют синдром на полную и неполную формы. При полной форме наблюдаются все характерные симптомы, при неполной — отсутствуют один или два характерных симптома^[2].

СК развивается в результате мутаций в гене MNX1 (HLXB9), что приводит к гаплонедостаточности белка HB9 и нарушению регуляции эмбрионального развития хвостовой части зародыша^[3][4]. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу^[5], однако возможно и спорадическое возникновение мутаций. Типы мутаций включают делеции, рекомбинации и однонуклеотидные полиморфизмы, при этом прямая связь между между конкретным вариантом мутации и тяжестью клинических проявлений пока не установлена. Помимо наследственной предрасположенности, в ряде исследований показано, что материнский сахарный диабет и другие нарушения углеводного обмена могут повышать риск развития синдрома у плода^[2][3].

Ключевым звеном в формировании порока является сбой в ранней эмбриональной дифференцировке хвостовой части зародыша. При нормальной нейруляции нейроэктодерма, дающая начало спинному мозгу, и энтодерма, формирующая кишечник, чётко разделяются; нарушение этого процесса приводит к сохранению патологических тяжей или свищевых каналов между ними. Дисфункция каудального возвышения — группы клеток, ответственных за развитие крестцового отдела позвоночника, нижних отделов нервной трубки и заднего отдела кишечника — обуславливает одновременное возникновение аномалии крестца, аноректальных мальформаций и пресакральных образований. Нарушения вторичной нейруляции усугубляют расщепление хорды и препятствуют нормальному формированию крестцовых позвонков, а персистирующие мезенхимальные массы приводят к образованию тератом или гамартом в пресакральной области. В совокупности эти патогенетические механизмы и объясняют классическую триаду симптомов синдрома^[2][3][6].

По данным разных источников, распространённость СК составляет 1—9 случаев на 100000 живорождённых. Соотношение женщин и мужчин среди пациентов с данным синдромом составляет приблизительно 1,39:1^[3].

СК характеризуется наличием специфической триады аномалий, известных как триада Куррарино, включающей^[6][7]:

• аноректальные пороки развития (аноректальные мальформации);
• врождённые дефекты крестца;
• пресакральные объёмные образования.

Полный вариант триады встречается примерно в 20 % случаев. У части пациентов клинические проявления минимальны или отсутствуют вовсе: около трети больных выявляются случайно, при обследовании родственников или по результатам инструментальной диагностики^[3].

В пресакральной области наиболее часто обнаруживается переднее крестцовое менингоцеле (встречается у 60 % пациентов)^[8][9], реже — пресакральная тератома, энтерогенная киста, дермоидные или эпидермоидные кисты, липомы и гамартомы^{[2][3][10][11]}. При значительных объёмах образования может возникать хронический запор, недержание кала и мочи, дисменорея, неврологические симптомы, парестезия или симптомы поражения ЦНС (тошнота, головная боль, возникающие при нагрузке и кашле)^[2][3][12]. У 1—2 % пациентов возможно злокачественное перерождение этих образований^[3]. Также может наблюдаться рецидивирующая перианальная инфекция^[12].

Костные аномалии крестца варьируют от отсутствия части позвонков (гипоплазии) до полного отсутствия (агенезии) позвонков S2—S5. Часто сохраняется неповреждённый позвонок S1, формируя характерный «серповидный» крестец^[2][3].

Аноректальные пороки проявляются стенозом анального канала или атрезией ануса. Аноректальные пороки могут быть без свища и со свищом — вестибулярным, промежностным, везикальным, уретральным и др.^[2].

У многих больных наблюдаются пороки спинного мозга — липомы, кисты, синдром фиксированного спинного мозга, приводящие к нейрогенному мочевому пузырю и дисфункции тазовых органов^[2][3].

Урогенитальные и гинекологические аномалии могут быть представлены^[2]:

• подковообразной почкой, удвоенной почкой, дупликатурой мочеточника, пузырно-мочеточниковым рефлюксом, дисплазией почек, гипоспадией;
• двурогой маткой, удвоенным влагалищем, аномалией наружных половых органов (например, двураздельный клитор).

Также могут выявляться асимметрия нижних конечностей и аномалии строения таза.

• Молекулярно-генетическое исследование — выявление мутаций в гене MNX1^[2][3];
• Гистологическое исследование пресакрального образования^[2].

• Магнитно-резонансная томография малого таза — позволяет выявить^[12]:
  • пороки развития крестцово-копчиковой зоны;
  • врождённый дефекты аноректальной области, чаще всего — врождённый аноректальный стеноз;
  • объёмные образования в пресакральной области;
  • аномалии спинного мозга.

Также магнитно-резонансная томография позволяет дифференцировать пресакральные опухоли от интраспинальных образований^[2].

• Компьютерная томография — выявление патологий крестцово-копчикового отдела позвоночника^[6];
• Ультразвуковое исследование — позволяет выявить пресакральные образования, оценить аноректальную область и мочеполовую систему, обнаружить аномалии кишечника, проводить динамическое наблюдение за ростом образования^[6];
• Обзорная рентгенография — позволяет оценить форму и количество крестцовых позвонков, выявить аномалии позвоночника и косвенные признаки пресакральных образований (смещение мягких тканей, деформации органов таза)^[3].

Включает^[2][3]:

• синдром каудальной регрессии;
• ассоциация VACTERL;
• крестцово-копчиковая тератома;
• изолированная сакральная агенезия;
• OEIS-комплекс;
• изолированные пороки мочеполовой системы.

Включают^[2]:

• тазовые абсцессы;
• кишечная непроходимость;
• злокачественное перерождение пресакральных опухолей;
• дисфункция органов малого таза;
• менингит.

Основным методом лечения является хирургическое вмешательство, направленное на устранение аноректального порока и удаление пресакрального образования. При наличии опухоли радикальное иссечение включает резекцию образования совместно с дистальными копчиковыми позвонками, что снижает риск рецидива и возможной злокачественной трансформации. При малигнизации пресакральной опухоли применяют химиотерапию^[2].

Широко используется заднесаггитальный доступ, позволяющий обеспечить адекватную визуализацию и минимизировать повреждение окружающих тканей. При аноректальных мальформациях применяется аноректопластика по Pena с максимально возможным сохранением сфинктерного аппарата прямой кишки^[2]. При наличии дисфункции спинного мозга может потребоваться нейрохирургическое вмешательство^[3].

В большинстве случаев течение заболевания характеризуется благоприятный прогнозом. Однако нарушения функций мочевого пузыря и кишечника могут сохраняться и оказывать влияние на качество жизни. Злокачественное перерождение пресакральных образований отмечается редко^[3].

Индивидуально.

При проведении пренатальной ультразвуковой диагностики возможно выявление пресакральных образований примерно в 50 % случаев. Для дородового подтверждения заболевания применяется молекулярно-генетическое исследование, включая анализ амниотической жидкости с целью выявления мутаций в гене^[2].