Синдром подколенного птеригиума

СПП был впервые описан врачом Трелатом У. в 1869 году. Термин «синдром подколенного птеригиума» был предложен Горлином Р. и его коллегами в 1968 году. В 2002 году было установлено, что мутации гена IRF6 лежат в основе развития СПП^[1][2].

СПП вызывается мутациями в гене IRF6, расположенном на хромосоме 1 (1q32-q41). Ген кодирует интерферон-регулирующий транскрипционный фактор 6 — белок, участвующий в дифференцировке эпителиальных клеток в период эмбрионального развития. Наиболее часто выявляются миссенс-мутации в 3 и 4 экзонах гена IRF6, нарушающие функцию ДНК-связывающего домена белка^[1][3][4]. Классический вариант СПП наследуется по аутосомно-доминантному типу. В редких случаях описаны аутосомно-рецессивные формы, отличающиеся по фенотипу и течению: летальный СПП и СПП с эктодермальной дисплазией^[3][5].

Патогенез СПП связан с нарушением функций интерферон-регулирующего фактора 6 (IRF6), играющего ключевую роль в эмбриональном развитии. IRF6 участвует в дифференцировке эпителиальных клеток и регуляции экспрессии генов, необходимых для формирования тканей лица, кожи, конечностей и половых органов^[1][6].

Мутации в гене IRF6 нарушают структуру ДНК-связывающего домена белка, снижая его способность взаимодействовать с регуляторными участками генома. Это приводит к аномальной экспрессии целевых генов и нарушению нормального морфогенеза. В результате возникают типичные для синдрома пороки развития: расщелины губы и нёба, птеригиум, синдактилия, аномалии наружных половых органов и ногтей^[3][6].

Распространённость заболевания составляет 1:300000 человек. Заболевание чаще всего наследуется по аутосомно-доминантному типу, при этом соотношение семейных случаев заболевания и спорадических составляет примерно 1:1^[1].

СПП характеризуется врождёнными аномалиями, которые затрагивают кожу, опорно-двигательный аппарат, лицевую область и наружные половые органы. Проявления заболевания выявляются сразу после рождения и могут варьировать по степени выраженности, даже среди членов одной семьи^[1].

Наиболее типичными признаками являются^[1][4][6]:

• расщелина верхней губы и/или нёба — встречается в 91—97 % случаев и является одним из ведущих проявлений синдрома.
• Подколенная кожно-мышечная перепонка (птеригиум) — представляет собой складку кожи, идущую от седалищного бугра к пяточной кости, ограничивает разгибание ноги. Встречается примерно в 90 % случаев.
• Синдактилия пальцев рук (23 %) и/или пальцев ног (51 %).
• Пирамидальная кожная складка, покрывающая ногтевую пластину первого пальца стопы — патогномоничный признак синдрома.
• Аномалии ногтевого аппарата, включая деформации и гипоплазию ногтевых пластинок.

Орофациальные и глазные особенности^[1][4][6]:

• фистулы (ямки) на нижней губе, часто с наличием слюнных желёз.
• Синдром короткой уздечки — фиброзные тяжи под языком, ограничивающие его подвижность.
• Анкилоблефарон — частичное или полное врождённое сращение верхних и нижних век.
• В редких случаях описаны сигнатии — нитевидные синехии, соединяющие верхние и нижние челюсти.
• В некоторых случаях у людей с СПП отсутствуют зубы.

Нарушения развития наружных половых органов проявляются^[1][4]:

• у мальчиков: расщелина мошонки, крипторхизм;
• у девочек: гипоплазия больших половых губ.

Также могут наблюдаться^[1][6]:

• контрактуры нижних конечностей, приводящие к ограничению пассивных движений в суставах;
• плоскостопие, гипоплазия пальцев или их отсутствие.

Несмотря на выраженные анатомические изменения, физическое и интеллектуальное развитие большинства пациентов соответствуют возрастным нормам. Однако описаны отдельные случаи задержки речевого развития и неспособности к обучению^[1][4][6].

Летальный СПП характеризуется выраженными пороками развития: микроцефалия, аплазия роговицы, эктропион, сращения костей, гипоплазия носа, агенезия больших пальцев. СПП с эктодермальной дисплазией проявляется расщелиной губы или неба, синдактилией, а также эктодермальными признаками: ломкими ногтями, пушистыми истончёнными волосами, нарушением развития зубов и расщеплением крестцовых позвонков^[3][5].

• Молекулярно-генетическое исследование — выявление мутаций в гене IRF6^[1].

• Магнитно-резонансная томография — проводится при подготовке к хирургическому вмешательству^[7].

СПП может быть заподозрен при ультразвуковом исследовании во втором триместре беременности. Возможными маркерами являются расщелина губы и нёба, ограничение подвижности в коленных суставах, синдактилия, аномалии положения нижних конечностей и другие пороки развития, включая деформации наружных половых органов. Наиболее характерным эхографическим признаком считается гиперэхогенный тяж по задней поверхности голени^[1][4][8].

При наличии семейного анамнеза заболевание может быть подтверждено молекулярно-генетическим методом. Анализ ДНК плода, полученного при биопсии ворсин хориона или амниоцентезе, позволяет выявить мутации в гене IRF6. Пренатальное тестирование рекомендовано в семьях с ранее установленной мутацией^[1][8].

Включает^[4][7]:

• синдром Ван дер Вуд,
• синдром Кабуки,
• бронхоокулофациальный синдром,
• изолированная расщелина губы и неба,
• смешанная расщелина (расщелина губы с или без расщелины нёба и только расщелина нёба),
• синдром множественных птеригиумов (синдром Эскобара),
• синдром Барцокаса — Папаса.

Лечение СПП направлено на коррекцию врождённых анатомических аномалий и восстановление функций. Основным методом является хирургическое вмешательство, часто проводимое поэтапно^[4][7].

При наличии сгибательных контрактур, особенно в области коленных суставов, применяются физиотерапия и хирургические методы. В большинстве случаев требуется несколько операций. В течение 3—4 лет после вмешательства возможны рецидивы, требующие повторной коррекции^[4][7].

Сингнатия устраняется в первые дни жизни для обеспечения дыхания и возможности питания. Возможно применение эндоскопической техники^[4][7].

При расщелинах губы и нёба проводится хирургическое лечение, а также ортодонтическая, стоматологическая и логопедическая помощь. В случае ямочек на губах может потребоваться хирургическое иссечение, особенно при наличии мукозных желёз. Сращения век также требуют хирургического удаления^[1][4][7].

Лечение подбирается индивидуально, в зависимости от степени выраженности клинических проявлений^[4][7].

Физиотерапия и лечебная физкультура назначаются после проведения оперативного лечения СПП с целью улучшения подвижности в коленном и голеностопных суставах. Логопедические занятия необходимы для улучшения речи у детей с расщелиной неба^[4].

Прогноз благоприятный^[1].

Включает^[4]:

• В первые месяцы жизни необходима еженедельная оценка количества потребляемой пищи и прибавки массы тела.
• Оценка слуха проводится в неонатальном периоде. Последующие осмотры слуха назначаются индивидуально, в зависимости от индивидуальных особенностей заболеваний уха и возможной потери слуха, и продолжаются до конца подросткового возраста.
• Осмотр состояния зубов должен быть проведён до достижения ребёнком 1 года и продолжаться регулярно на протяжении всей жизни.
• Осмотр у врача-оториноларинголога должен быть пройдём в первые полгода жизни и продолжаться периодически до окончания подросткового возраста.
• Оценка речевого развития начинается с осмотра в 6 месяцев для проверки предречевого развития. В первые два года жизни ребёнка должны обследовать не менее двух раз, затем ежегодно — до 6 лет. После 6 лет осмотры речевого развития проводятся минимум раз в год до момента инволюции аденоидов. После этого осмотры должны проводиться раз в два года до полного формирования зубов и костей черепа.

Профилактика СПП основана на раннем выявлении генетических и анатомических аномалий, особенно в семьях с уже известными случаями заболевания. Основной мерой профилактики являются пренатальная диагностика^[1][4].