Гнойная рана

Индивидуальные факторы риска развития инфекции в ране:

• плохо контролируемый сахарный диабет,
• периферическая нейропатия,
• нейроартропатия,
• лучевая терапия,
• химиотерапия,
• состояния, связанные с гипоксией и/или плохой перфузией тканей (анемия, сердечно-сосудистые заболевания, респираторные заболевания, заболевания периферических артерий, почечная недостаточность, ревматоидный артрит),
• иммунодефицит,
• болезни соединительной ткани (например, синдром Элерса — Данлоса),
• приём глюкокортикоидов,
• недоедание,
• ожирение,
• алкоголизм, курение, наркомания,
• несоблюдение плана лечения^[3].

Факторы окружающей среды:

• негигиеничная среда (например, пыль, грязные поверхности или наличие плесени/грибка),
• госпитализация (повышенный риска заражения резистентными к антибиотикам штаммами бактерий),
• плохая гигиена рук и плохая асептическая техника^[3].

Факторы риска, зависящие от характера раны:

• грязные раны;
• большая площадь раны;
• близость к месту потенциального загрязнения (например, промежность или крестец);
• травматические раны;
• инородное тело;
• неправильное удаление волос;
• длительная операция, переливание крови, переохлаждение во время операции;
• гематома;
• некротическая или отторгающаяся ткань в ране;
• нарушенная перфузия тканей;
• повышенная экссудация и отёк;
• раны над костными выступами или до кости;
• вовлечение подкожных тканей (сухожилий, мышц, суставов, костей)^[3].

Раневой процесса протекает в 3 фазы.

1. Воспаление:
   • период сосудистых изменений,
   • период очищения раны от погибших тканей.
2. Регенерация.
3. Рубцевание.

После повреждения ткани начинается фаза воспаления. Высвобождения медиаторы воспаления, которые расширяют сосуды, способствуют выходу клеток крови в зону повреждения, образованию тромбов и инфильтрации тканей лейкоцитами.

Фаза регенерации начинается с формирования фибриновой матрицы и фибронектина и продолжается 2-4 недели. По фибронектиновому слою в рану мигрируют фибробласты и эпителиоциты — образуется грануляционная ткань. Параллельно синтезируется коллаген, который становится основной рубца. В случае нагноения фаза регенерации затягивается, и рана заживает вторичным натяжением — гранулирование раны происходит с развитием грубого рубца и образованием видимой межуточной ткани.

Фаза рубцевания начинается после накопления достаточного количества коллагена и уменьшения числа фибробластов в рубце. Образуются эластические волокна и новая фиброзная сеть. Рана эпителизируется.

У 35-45 % хирургических больных наблюдается хирургическая инфекция, которая протекает в виде острых и хронических болезней или нагноений ран. Частота нагноения значительно выше в стационаре из-за внутрибольничного инфицирования^[1]. В одном исследовании 77 % смертей хирургических пациентов были связаны с инфицированием хирургической раны. Относительный риск смерти для пациентов с инфицированной раной составляет 2,2, по сравнению с риском для пациентов с чистыми ранами^[4].

У раневой инфекции есть скрытые и явные признаки. Скрытые включают:

• гипергрануляции,
• кровотечение и рыхлые грануляции,
• эпителиальные мостики и карманы в грануляционной ткани,
• увеличение объёма экссудата,
• задержка заживления раны^[3].

Явные признаки:

• гиперемия,
• местное повышение температуры тела,
• отёк,
• гнойные выделения,
• распад и увеличение раны,
• появление или усиление боли,
• усиление неприятного запаха^[3].

Инфекция может распространяться на мышцы, фасции, кости, органы или полости тела. Признаки распространения инфекции: распространение отёка и гиперемии более чем на 2 см от края раны, лимфангит, крепитация, расхождение краёв раны. Признаки системной инфекции: ухудшение общего состояния, слабость, потеря аппетита, лихорадка^[3].

Клинический анализ крови: увеличение количества лейкоцитов, ускорение скорости оседания эритроцитов^[3].

Биохимический анализ крови: повышенная концентрация C-реактивного белка^[3].

Микробиологическое исследование: выполняют микроскопию и посев содержимого раны, чтобы выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам^[3].

Методы визуализации (Ультразвуковое исследование, КТ, МРТ и рентгенография) помогают обнаружить абсцессы, гематомы, скопления жидкости и остеомиелит^[3].

Ранние:

• повреждение органов,
• первичные кровотечения,
• травматический шок,
• геморрагический шок,
• септический шок,
• полиорганная недостаточность^[1][3].

Поздние:

• серома,
• раневая гематома,
• вторичные кровотечения,
• расхождение краёв раны,
• гипертрофические рубцы, келоиды,
• малигнизация^[1]

Хирургическая обработка заключается в широком рассечении раны, вскрытии гнойного очага и удалении нежизнеспособных тканей. Удаляют крупных очаги некроза, костные секвестры и некротизированные отломки кости, вскрываю гнойные затёки. Обрабатывают рану антисептическими растворами. После хирургической обработки рану можно вести открытым (под повязкой) или закрытым способом. При закрытом способе в рану помещают перфорированную трубку, концы которой выводят через апертуры, а края раны ушивают наглухо, изолируя раневую поверхность от внешней среды^[5]. Лечение гнойных ран под повязкой остаётся основным методом, как наименее затратный и более удобный для больных и врачей^[6]. Обработку раны при этом завершают дренированием или наложением швов: первично-отсроченных (до появления грануляций — в течение 5-6 дней после первичной обработки); ранними вторичными (накладывают после образования грануляций, но до начала рубцевания — на 8-15 день); поздними вторичными (после появления рубцовой ткани — на 3-4 неделе). Во время перевязок снова удаляют гной, секвестры, иссекают некрозы, промывают рану антисептиками и озонированными растворами. Ошибки хирургической обработки гнойной раны: недостаточное рассечение раны для надёжной ревизии раневого канала, оставление в ране нежизнеспособных тканей или источника кровотечения, излишне настойчивый поиск инородных тел, дренирование марлевыми тампонами^[1].

Существуют аутолитический, механический, ферментативный и биохирургический методы очищения раны, которые можно комбинировать с хирургическим. Гидрохирургические технологии сокращают бактериальную обсеменённость тканей, число и длительность повторных хирургических вмешательству пациентов с глубокими воронкообразными ранами. Однако широкое вскрытие дренирование гнойников остаётся основой лечения^[5][7].

В основе медикаментозного лечения лежит принцип «влажного заживления раны». Во влажной среде рана быстрее очищается, а ткани быстрее регенерируют. В фазу воспаления важно подавить инфекцию, снять воспаление и ускорить очищение. Для этого используют антисептики, протеолитические ферменты, осмотически активные вещества, водорастворимые мази, дренирующие сорбенты и многокомпонентные раневые покрытия на текстильной сетчатой основе^[1], плазму крови в виде инъекций и аппликации на раневую поверхность^[6]. Гидрогелевые покрытия применяют для лечения длительно незаживающих гнойных ран, чтобы снизить бактериальную обсеменённость и усилить регенерацию. Энзимотерапия ускоряет заживление ГР и снижает стоимость лечения^[7].

Системное лечение включает: антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, иммунотерапию и симптоматическое лечение^[1].

Устранение или коррекция индивидуальных факторов риска так же важна как грамотная хирургической обработка и медикаментозное лечение^[2].

• Гипербарическая оксигенация уменьшает срок лечения ишемических осложнений кожного трансплантата или лоскута.
• Вакуумная обработка раны уменьшает число перевязок и ускоряет заживление ран с обширными дефектами мягких тканей, обнажёнными костями и сосудисто-нервными пучками^[7].
• Ультразвуковая кавитация
• Обработка пульсирующей струёй
• Ультрафиолетовое облучение
• Электро- или фонофорез с антибиотиками^[1]
• Озонирование ран, лекарственных растворов и мазей
• Низкоинтенсивное лазерное излучение^[6]

Пациентов наблюдают до полного заживления раны. Частоту осмотров подбирают индивидуально.

Профилактика раневой инфекции заключается в правильной первичной хирургической обработке раны, профилактическом назначении антибиотикотерапии пациентам с высоким риском развития нагноений и коррекция факторов риска. Пациентов и членов их семей следует обучать технике мытья рук, перевязки и обработки раны, правилам принятия водных процедур и признакам присоединения раневой инфекции^[2].