Эритродермия

Эритродермия была впервые описана Геброй в 1868 году^[3].

Эритродермия характеризуется генерализованным воспалительным поражением кожи с вовлечением не менее 90 % поверхности кожного покрова. Заболевание может развиваться остро — в течение нескольких дней, или постепенно, на протяжении недель и месяцев, особенно при хронических формах или на фоне существующего дерматоза^[3][4].

Ключевым клиническим проявлением является диффузная ярко-красная эритема, сопровождающаяся отёком кожи и повышением её температуры. Через 2—6 дней после появления эритемы развивается шелушение, которое может варьировать от мелкопластинчатого до крупнопластинчатого, с образованием беловатых или желтоватых чешуек и корок. Кожа часто выглядит блестящей, истончённой, пациенты жалуются на чувство стянутости. Зуд отмечается у большинства больных, нередко бывает выраженным или нестерпимым, что приводит к расчёсам, экскориациям и лихенификации^[3][4].

Нарушение барьерной функции кожи и усиленный кожный кровоток приводят к системным проявлениям. Часто наблюдаются недомогание, озноб, лихорадка, связанные с нарушением терморегуляции и потерей тепла через гиперперфузированную кожу; реже развивается гипотермия. Со стороны сердечно-сосудистой системы возможны тахикардия и сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом, обусловленные перераспределением объёма циркулирующей крови и потерей жидкости. У значительной части пациентов выявляются периферические отёки, особенно в области стоп и голеней^[2][3].

Для эритродермии характерны изменения придатков кожи. Часто развивается диффузная нерубцовая алопеция, на волосистой части головы формируются плотные чешуйки. Ногтевые изменения включают тусклость, ломкость, утолщение ногтевых пластинок, подногтевой гиперкератоз, онихолизис и в тяжёлых случаях онихомадезис. В хроническом течении возможны ладонно-подошвенная кератодермия, нарушения пигментации кожи (гиперпигментация или гипопигментация), потеря массы тела^[3][4].

У более чем трети пациентов выявляется генерализованная лимфаденопатия. Гепатомегалия наблюдается примерно у трети пациентов и наиболее характерна для лекарственно-индуцированной эритродермии; спленомегалия встречается реже и чаще ассоциируется со злокачественными лимфопролиферативными заболеваниями^[2].

Клиническая картина может варьировать в зависимости от этиологии. Лекарственно-индуцированная эритродермия, как правило, развивается быстро и имеет тенденцию к разрешению в течение 2—6 недель после отмены препарата. При псориатической эритродермии заболевание часто начинается остро, с распространения эритемы на ранее интактные участки кожи, быстрого исчезновения типичных псориатических папул и выраженного шелушения; после купирования эритродермии обычно восстанавливается классическая клиническая картина псориаза. Хронические формы, включая идиопатическую эритродермию и эритродермию при кожных Т-клеточных лимфомах, отличаются более затяжным течением и выраженными системными осложнениями^[2].

У пожилых пациентов эритродермия нередко протекает особенно тяжело и может сопровождаться гемодинамической нестабильностью, дыхательной и почечной недостаточностью^[2].

Наиболее частой причиной эритродермии являются уже существующие воспалительные дерматозы. Среди них ведущую роль играет псориаз, который является причиной эритродермии примерно у 20—50 % пациентов. Важную роль играют экзематозные заболевания кожи, включая атопический, контактный и себорейный дерматит. К другим воспалительным дерматозам, способным приводить к развитию эритродермии, относятся застойный дерматит и хронические актинические дерматозы^[3][5][6].

Среди нарушений ороговения эритродермия может наблюдаться при врождённых и приобретённых формах ихтиоза, включая врождённые ихтиозиформные эритродермии, а также при красном волосяном отрубевидном лишае. Иммунобуллёзные заболевания (буллёзный пемфигоид и листовидная пузырчатка) в ряде случаев также могут сопровождаться генерализованным эритродермическим поражением кожи^[3][5].

Значительное место в этиологии эритродермии занимают лекарственные реакции. Эритродермия может развиваться как проявление лекарственной гиперчувствительности и быть связана с приёмом различных препаратов. Наиболее часто причиной становятся противоэпилептические средства (фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал и другие), антибиотики (сульфаниламиды, пенициллины, ванкомицин и другие), аллопуринол, литий, противомалярийные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ингибиторы протонной помпы, цитостатики и биологические препараты^[5][7].

Отдельную группу составляют злокачественные новообразования, ассоциированные с эритродермией. Наиболее тесная связь установлена с кожными Т-клеточными лимфомами, прежде всего синдромом Сезари и эритродермической формой грибовидного микоза. Реже эритродермия может иметь паранеопластический характер и сопровождать солидные опухоли внутренних органов, включая злокачественные новообразования лёгких, желудка, пищевода, толстой кишки, печени, предстательной железы и молочной железы^[3][6].

У младенцев эксфолиативный дерматит чаще всего обусловлен врождёнными заболеваниями кожи, иммунодефицитными состояниями, псориазом или инфекциями, например, Staphylococcus aureus^[6][7].

В ряде случаев эритродермия возникает без выявляемой причины, на неизменённой ранее коже, и в таких ситуациях расценивается как идиопатическая^[6].

Патогенез эритродермии окончательно не изучен и зависит от основного заболевания, однако для всех форм характерны сходные патофизиологические механизмы. Центральным звеном является резкое ускорение обновления эпидермиса, приводящее к генерализованному воспалению кожи и выраженному шелушению.

В норме кератиноциты проходят путь от базального слоя до рогового слоя за 10—12 дней и сохраняются в роговом слое ещё 12—14 дней, после чего происходит отшелушивание. При эритродермии увеличивается число герминативных клеток, повышается митотическая активность базального слоя, а время прохождения через кератиноциты эпидермиса уменьшается, вызывая потерю клеточного материала с поверхности. В результате роговой слой формируется неполноценно. Выраженное шелушение приводит к значительным потерям белка, вплоть до гипоальбуминемии^[2][5][6].

Сокращение времени прохождения через роговой слой также приводит к нарушению барьерной функции кожи из-за неполной кератинизации, что может увеличить всасывание лекарственных препаратов, вводимых чрескожно через повреждённую кожу^[5].

Существенную роль в развитии воспаления играет повышенная экспрессия молекул клеточной адгезии (ICAM-1, VCAM-1, E-селектин, P-селектин) на эндотелиальных и эпителиальных клетках, что усиливает миграцию лимфоцитов и мононуклеарных клеток в кожу. Активация цитокиновых каскадов с участием интерлейкинов (интерлейкин-1, интерлейкин-2, интерлейкин-4, интерлейкин-8) и фактора некроза опухоли-α приводит к значительно повышенной эпидермальной пролиферации^[2].

Усиленная кожная перфузия вызывает перераспределение кровотока, что может приводить к тахикардии и развитию сердечной недостаточности, особенно у пожилых пациентов с отягощённым кардиологическим анамнезом. Вазодилатация и повышение проницаемости сосудистой стенки дермальных сосудов вызывают выраженную потерю тепла, жидкости и электролитов, что сопровождается повышением основного обмена. Потеря жидкости и повышение основного обмена вызывают дегидратацию^[2][5][6].

Дополнительную роль в патогенезе может играть колонизация кожи Staphylococcus aureus и действие его суперантигенов, усиливающих Т-клеточную активацию и воспаление^[6].

Развитие инфекционных осложнений связано со снижением барьерной функции кожи и с её колонизацией Staphylococcus aureus^[6].

Гистологические изменения при эритродермии включают акантоз с удлинением межсосочковых эпителиальных отростков, гиперкератоз и паракератоз, часто сочетающиеся с истончением или отсутствием зернистого слоя. В остром периоде заболевания в шиповатом слое могут выявляться межклеточный отёк и скопления лейкоцитов в виде микроабсцессов^[2][3].

В дерме наблюдаются отёк и резкое удлинение сосочков, поднимающихся почти до самого паракератозно-изменённого рогового слоя и отделяющихся от него лишь двумя-тремя рядами клеток шиповатого слоя. Капилляры сосочков и сосуды подсосочкового слоя резко расширены. Вокруг них визуализируется значительная, преимущественно лимфоцитарная, инфильтрация, усиливающаяся по мере перехода процесса в стационарное состояние^[2].

Эритродермия встречается редко^[4]. Заболеваемость составляет от 0,9 до 71 случая на 100 000 населения в год^[6]. Это состояние может возникать в любом возрасте и у представителей всех рас, однако чаще встречается у взрослых старше 40 лет. Средний возраст начала заболевания, по данным различных источников, составляет от 40 до 60 лет, достигая в среднем около 52 лет. В детском возрасте эритродермия встречается значительно реже^[3][7].

Заболевание значительно чаще развивается у мужчин, чем у женщин, с соотношением, по данным различных источников, от 2:1 до 4:1^[3]. У большинства пациентов в анамнезе имеется предшествующее кожное заболевание или системное состояние, ассоциированное с развитием эритродермии, при этом приблизительно в 30 % случаев заболевание расценивается как идиопатическое^[4].

Диагноз основывается на данных анамнеза, характерной клинической картине и результатах лабораторных исследований.

• Клинический анализ крови — может выявляться анемия, лейкоцитоз или лейкопения, а также эозинофилия. Может повышаться скорость оседания эритроцитов. У пациентов с синдромом Сезари выявляется наличие более 20 % циркулирующих клеток Сезари в периферической крови^[3][4].
• Биохимический анализ крови — может выявляться повышение концентрации С-реактивного белка. Также могут выявляться электролитные нарушения (гипернатриемия). Часто отмечаются гипоальбуминемия и снижение преальбумина вследствие белковых потерь и недостаточного питания, а также гиперглобулинемия^[3][4].
• Иммунологические исследования могут включать определение уровня иммуноглобулинов: повышенный иммуноглобулин E характерен для атопической и идиопатической эритродермии^[5][4].
• При подозрении на кожную Т-клеточную лимфому проводятся молекулярно-генетические исследования перестройки гена Т-клеточного рецептора для выявления моноклональной популяции Т-лимфоцитов в коже и/или периферической крови^[8].
• Гистологическое исследование кожи — проводится для морфологической верификации диагноза и дифференциальной диагностики^[3].

Инструментальные исследования назначаются при наличии клинических показаний, подозрении на системные осложнения или для поиска основного заболевания. Рентгенография органов грудной клетки может быть выполнена при подозрении на инфекцию, злокачественное новообразование или сердечную недостаточность с высоким сердечным выбросом. Компьютерная, магнитно-резонансная или позитронно-эмиссионная томография применяются при подозрении на лимфому, синдром Сезари или скрытые злокачественные опухоли^[5][7].

Дерматоскопия может использоваться как вспомогательный метод при осмотре кожи^[7].

Дифференциальная диагностика эритродермии проводится со следующими заболеваниями:

• псориаз;
• атопический дерматит;
• себорейный дерматит;
• синдром стафилококковой обожжённой кожи;
• небуллёзная врождённая ихтиозиформная эритродермия;
• врождённая буллёзная ихтиозиформная эритродермия;
• синдром Нетертона^[2];
• чёрный акантоз;
• осложнения саркоидоза;
• Т-клеточная лимфома кожи;
• кожные проявления реакции «трансплантат против хозяина»;
• контактный дерматит;
• буллёзный пемфигоид;
• пузырчатка Гужеро — Хейли — Хейли;
• красный плоский лишай;
• красный волосяной лишай;
• бляшечный псориаз;
• реактивный артрит;
• листовидная пузырчатка;
• застойный дерматит^[3];
• чесотка;
• синдром токсического шока^[5];
• многоформная экссудативная эритема;
• синдром Кавасаки;
• вульгарная пузырчатка;
• токсический эпидермальный некролиз^[7].

При эритродермии могут наблюдаться следующие осложнения^[3][7][4]:

• нарушение терморегуляции (гипотермия, реже гипертермия);
• обезвоживание и нарушения водно-электролитного баланса;
• сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом;
• гипоальбуминемия и связанные с ней периферические отёки;
• вторичные инфекции кожи и мягких тканей (импетиго, целлюлит);
• оппортунистические инфекции, включая грибковые, особенно на фоне иммуносупрессивной терапии;
• сепсис;
• пневмония;
• ухудшение нутритивного статуса и потеря массы тела;
• стойкие изменения пигментации кожи при длительном течении заболевания;
• летальный исход.

Лечение эритродермии направлено на устранение или контроль основной причины заболевания и поддержание жизненно важных функций организма.

Основные принципы терапии^[3][7][8]:

• Элиминация провоцирующего фактора. При лекарственно-индуцированной эритродермии прекращение приёма провоцирующих препаратов часто приводит к быстрому улучшению состояния. При эритродермии, вызванной первичным кожным заболеванием (например, псориазом или дерматитом), необходима терапия основного заболевания.
• Поддерживающая терапия. Включает восполнение потерь жидкости и электролитов, коррекцию питания (особенно белков), контроль терморегуляции и обеспечение гемодинамической стабильности.
• Уход за кожей. Рекомендуется использование эмолентов и смягчающих средств, тёплые ванны, влажные повязки и предотвращение расчёсывания. Местные кортикостероиды могут применяться при необходимости, однако с осторожностью, так как они могут усугубить некоторые формы заболевания и всасываться через повреждённую кожу.
• Системная терапия. При тяжёлых или идиопатических формах возможны короткие курсы системных кортикостероидов, иммунодепрессантов или биологических препаратов.
• Антибактериальная терапия — показана при признаках вторичной инфекции кожи или мягких тканей.

• Антигистаминные препараты для снижения зуда.

Прогноз эритродермии зависит от основной причины заболевания. При лекарственно-индуцированной эритродермии прогноз, как правило, благоприятный: после отмены препарата и своевременной терапии состояние обычно быстро нормализуется в течение 2—6 недель. Эритродермия, связанная с генерализованным распространением первичного кожного заболевания (например, псориаза или атопического дерматита), обычно проходит при адекватной терапии, однако возможны рецидивы, а течение заболевания может быть хроническим^[3][7].

Прогноз идиопатической эритродермии непредсказуем: заболевание может сохраняться длительное время с периодами обострений и ремиссий. Эритродермия, возникающая на фоне злокачественных новообразований, прогрессирует в зависимости от характера и течения основной болезни и реакции на лечение^[3][7].

В тяжёлых случаях, особенно при острой генерализованной эритродермии, заболевание может угрожать жизни и требовать госпитализации^[5].

Наблюдение у врача-дерматовенеролога^[7].

Специфических мер профилактики не разработано. Профилактике эритродермии способствует отмена приёма лекарственных препаратов, которые изначально могли спровоцировать это заболевание^[2].