Эритема маргинальная
Эрите́ма маргина́льная (кольцеви́дная ревмати́ческая эрите́ма Лендо́рфа — Ле́йнера) — реактивная воспалительная эритема, проявляющаяся кольцевидными или полициклическими эритематозными пятнами розово-красного цвета[1]. Поражения обычно располагаются на туловище и конечностях и исчезают самостоятельно в течение нескольких часов или дней. Чаще всего маргинальная эритема возникает при острой ревматической лихорадке, реже при наследственном ангионевротическом отёке, орнитозе или болезни Лайма[1][2].
Этиология
Эритема маргинальная рассматривается, как один из основных критериев Джонса при острой ревматической лихорадке. Она также может наблюдаться при наследственном или приобретённом ангионевротическом отёке, хронической ревматической лихорадке и при орнитозе. В редких случаях она наблюдается при лекарственных аллергических реакциях (аллергическая реакция на комбинированный препарат амоксициллин / клавулановая кислота[2]), сепсисе и гломерулонефрите[1][3]. Также маргинальная эритема может наблюдаться при болезни Лайма[2].
Острая ревматическая лихорадка чаще всего связана с инфекцией, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А, реже — со стрептококками группы C. Особую роль играют серотипы M3 и M18, ассоциированные с развитием постстрептококковой ревматической болезни. Заболевание встречается преимущественно у детей и подростков в возрасте от 5 до 15 лет, чаще в развивающихся странах[1].
Патогенез
Механизмы формирования маргинальной эритемы до конца не установлены[3].
При острой ревматической лихорадке ключевым фактором считается феномен молекулярной мимикрии между антигенами стрептококков и компонентами соединительной ткани организма (коллаген IV типа, ламинин, тропомиозин, виментин, кератин, N-ацетилглюкозамин). Это приводит к образованию перекрёстно реагирующих антител и воспалительным изменениям кожи[3].
При наследственном и приобретённом ангионевротическом отёке патогенез связывают с дефицитом ингибитора комплимента С1[1], что вызывает избыточное образование брадикинина. Повышенный уровень брадикинина приводит к повышению сосудистой проницаемости и отёку в очагах поражения.
Механизмы развития маргинальной эритемы при орнитозе и других инфекционных или иммунных состояниях плохо изучены[3].
Гистологическая картина
При гистологическом исследовании выявляется периваскулярный полиморфный инфильтрат из нейтрофилов и мононуклеарных клеток в папиллярной дерме и верхней части ретикулярной дермы[1].
Эпидемиология
Маргинальная эритема встречается преимущественно у детей и подростков в возрасте от 5 до 15 лет. Половых различий в распространённости не отмечается[1].
Чаще всего она выявляется у пациентов с острой ревматической лихорадкой. По разным данным, маргинальная эритема регистрируется у 1—18 % больных, в среднем примерно у 6 %[1]. Заболевание наблюдается значительно чаще в развивающихся странах, где распространённость острой ревматической лихорадки остаётся высокой. В этих регионах средняя заболеваемость составляет около 19 случаев на 100 000 населения в год[4].
В развитых странах острая ревматическая лихорадка и её кожные проявления встречаются редко: заболеваемость составляет от 2 до 14 случаев на 100 000 населения[4].
При маргинальной эритеме практически всегда присутствует один или несколько признаков острой ревматической лихорадки: кардит (30—50 %); мигрирующий полиартрит (35—66 %) коленных, локтевых, лучезапястных и голеностопных суставов; хорея Сиденхема (10—30 %); ревматические узелки (0—10 %)[1].
Диагностика
Клиническая картина
Маргинальная эритема является характерным кожным проявлением ревматической лихорадки. Для неё типично появление на туловище и проксимальных отделах конечностей кольцевидных или полициклических эритематозных пятен розово-красного цвета, не возвышающихся над кожей[1][5]. В центре кожа гиперпигментирована или застойно синюшна[1]. Активная краевая зона слегка отёчна; при этом сыпь не сопровождается зудом, шелушением или субъективными ощущениями[1]. В ряде случаев весь очаг имеет уртикароподобный вид[1]. Лицо, как правило, не поражается[3].
Высыпания могут увеличиваться в размерах за счёт быстрого периферического роста (до 15-20 мм за 12 часов), нередко сливаются между собой, формируя полициклические или «географические» очертания[1]. Характерной особенностью является миграция очагов: отдельные элементы сохраняются от нескольких часов до 1-2 суток и исчезают бесследно, после чего могут появляться вновь с интервалом в несколько недель (периодическая маргинальная эритема)[1][5].
Маргинальная эритема обычно развивается на фоне системных проявлений ревматической лихорадки — лихорадки, кардита, мигрирующего полиартрита и др.[4]. Появление сыпи чаще приходится на пиковый период заболевания — через 1-5 недель после перенесённого стрептококкового фарингита, иногда совпадает с дебютом кардита или предшествует ему[1].
Лабораторная диагностика
- Иммунохроматографический экспресс-тест мазка из зева на стрептококки группы А — выявление антигенов стрептококков группы А[1];
- Посев мазка из зева — подтверждение наличия стрептококка группы А[1];
- Выявление титра антистрептолизина O, анти-ДНКазы B, антистрептокиназы, антигиалуронидазы — выявление антител к стрептококкам, подтверждение перенесённой инфекции;
- Клинический анализ крови — вспомогательный метод для постановки диагноза[3];
- Определение концентрации комплемента C4, ингибитора эстеразы C1 и C1q в сыворотке крови — диагностика наследственного ангионевротического отёка[3];
- Серологические тесты на Chlamydia psittaci — диагностика орнитоза[3];
- Иммуноферментный анализ и иммуноблоттинг — выявление антител к Borrelia burgdorferi при болезни Лайма[2];
- Гистологическое исследование поражённых участков кожи[1].
Инструментальная диагностика
- Электрокардиография — выявление нарушений проведения в сердце[4];
- Эхокардиография — применяется для оценки структурных и функциональных изменений сердца, в том числе субклинического кардита[4].
Дифференциальная диагностика
Включают:
- крапивница,
- болезнь Стилла у взрослых,
- эритема кольцевидная центробежная Дарье,
- многоформная эритема,
- инфекционный мононуклеоз,
- эозинофильная кольцевидная эритема,
- эритема извилистая ползучая Гаммела,
- мигрирующая эритема[1],
- кольцевидная эритема младенческого возраста,
- нейтрофильная фигурная эритема[4].
Осложнения
Кожные проявления маргинальной эритемы протекают без осложнений. Однако они предвещают развитие кардита у пациентов с острой ревматической лихорадкой, у небольшого процента из которых может развиться ревматическая болезнь сердца[3].
Лечение
Прогноз
Для маргинальной эритемы характерно волнообразное течение с быстрым появлением и исчезновением элементов.
Диспансерное наблюдение
Наблюдение у врача-ревматолога[1].
Профилактика
Профилактика основного заболевания[3].
Примечания
Дополнительно по теме
Крапивница и эритема | ||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Крапивница |
| |||||||||||
| Эритема |
| |||||||||||
