Листовидная пузырчатка

ЛП была впервые описана в 1844 году французским врачом-дерматовенерологом Пьером Луи Альфе Казенавом^[4].

Варианты ЛП^[5]:

• бразильская пузырчатка (эндемическая пузырчатка, Fogo selvagem);
• эритематозная пузырчатка (синдром Сенира — Ашера);
• герпетиформная пузырчатка.

ЛП относится к аутоиммунным заболеваниям, при которых вырабатываются аутоантитела, преимущественно иммуноглобулины класса G (IgG), направленные против десмоглеина-1 — трансмембранного белка семейства кадгеринов, обеспечивающего межклеточные контакты в эпидермисе. Генетическая предрасположенность связана с определёнными аллелями HLA (в частности, DR4, DR14, DR1), хотя в отличие от вульгарной пузырчатки чёткой связи с каким-либо одним аллелем не выявлено. Заболевание может быть спорадическим или эндемическим^[1][2].

Заболевание может провоцироваться различными внешними факторами^[3][6]:

• лекарственными препаратами (пеницилламин, каптоприл, эналаприл, нифедипин, нестероидные противовоспалительные препараты и др.);
• воздействием солнечных лучей;
• инфекционными агентами;
• стрессом, пищевыми и физическими факторами.

Также была описана ЛП после вакцинации от COVID-19^[4].

Основу заболевания составляет аутоиммунный процесс, при котором вырабатываются антитела класса IgG против десмоглеина-1 — трансмембранного белка десмосом, обеспечивающего межклеточную адгезию кератиноцитов в поверхностных слоях эпидермиса. Связывание антител с антигеном приводит к разрушению десмосом, акантолизу и формированию внутрикожных пузырей. Поражение слизистых оболочек, как правило, отсутствует, поскольку экспрессия десмоглеина-1 в них минимальна^[2].

При лекарственно индуцированных формах предполагается, что тиоловые группы препаратов (например, пеницилламина и каптоприла) взаимодействуют с сульфгидрильными группами десмоглеина-1/десмоглеина-3, способствуя развитию аутоиммунного ответа^[2].

Титр антител к десмоглеину-1 обычно коррелирует с активностью и распространённостью заболевания^[2].

Распространённость ЛП среди мужчин и женщин примерно одинакова, средний возраст дебюта заболевания составляет 50—60 лет, однако возможны случаи как у детей, так и у пожилых людей^[2].

Эндемическая форма заболевания наиболее часто встречается в некоторых регионах Бразилии, а также в Тунисе. В эндемичных районах Бразилии частота достигает 50 случаев на 1 млн населения в год. Помимо Латинской Америки и Северной Африки, очаги эндемической пузырчатки описаны также в Турции, Колумбии и Марокко^[4].

Эндемическая форма может поражать детей и молодых людей, часто встречается у генетически родственных членов семьи. Средний возраст дебюта в эндемичных регионах Бразилии составляет 20—30 лет^[4].

Включает:

• токсический эпидермальный некролиз;
• эксфолиативная (или вторичная) эритродермия^[9];
• вторичные эритродермии^[10];
• многоформная экссудативная эритема;
• герпетиформный дерматит Дюринга;
• опоясывающий лишай;
• простой пузырьковый лишай;
• афтозный стоматит;
• дистрофический буллёзный эпидермолиз;
• токсикодермии;
• подострая кожная красная волчанка^[7];
• другие формы пузырчатки;
• субкорнеальный пустулёз Снеддона — Уилкинсона;
• буллёзное импетиго;
• себорейный дерматит^[2].

Основным методом лечения ЛП являются глюкокортикоиды. При локализованных формах заболевания и лёгком течении применяются наружные глюкокортикоиды высокой степени активности. В случаях более обширного или тяжёлого поражения назначаются системные глюкокортикоиды (преднизолон)^[1].

Для снижения дозы и риска побочных эффектов глюкокортикостероидов используют иммуносупрессивные препараты — азатиоприн, микофенолата мофетил, метотрексат, циклоспорин. Эти препараты могут назначаться как в качестве поддерживающей терапии, так и при недостаточной эффективности глюкокортикоидов^[2][3].

При резистентных формах заболевания возможно применение ритуксимаба, внутривенного иммуноглобулина, плазмафереза или экстракорпоральной фотохимиотерапии^[3]. В отдельных случаях положительный эффект отмечался при использовании дапсона, гидроксихлорохина, тетрациклина или доксициклина с никотинамидом^[1][2].

В комплексной терапии также применяются местные средства: ингибиторы кальциневрина, антисептики и противомикробные препараты при присоединении вторичной инфекции, а также средства для обработки слизистой оболочки полости рта при наличии эрозий^[1][3].

Листовидная пузырчатка — хроническое аутоиммунное заболевание, которое без иммуносупрессивной терапии не проходит. Оно может иметь менее агрессивное течение, чем вульгарная пузырчатка, но спонтанная ремиссия крайне редка и ненадёжна.

Наблюдение у врача-дерматовенеролога. Клиническое обследование и контроль лабораторных показателей (концентрация натрия, калия, хлоридов в крови, коагулограмма, клинический анализ крови, анализ крови биохимический) должно проводиться как минимум два раза в год, при необходимости чаще. Ежегодно проводится рентгенография лёгких, денситометрия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, щитовидной железы и паращитовидных желёз, органов малого таза и маммография (у женщин), УЗИ предстательной железы (у мужчин), эзофагогастродуоденоскопия, анализы на онкомаркеры^[3].

Специфических мер профилактики не разработано^[3].