Физическая крапивница

Классификация физической крапивницы основывается на типе физического воздействия, вызывающего развитие уртикарной реакции. Отдельные формы заболевания различаются по провоцирующим факторам, скорости появления элементов и особенностям клинической картины. К основным формам физической крапивницы относят^[2][3]:

• Дермографическую крапивницу (уртикарный дермографизм) — наиболее распространённую форму, характеризующуюся появлением линейных волдырей и гиперемии кожи после механического раздражения.
• Крапивницу от давления — возникающую вследствие статического давления на ткани и включает немедленную и замедленную формы; при последней элементы появляются спустя несколько часов и могут сохраняться длительно.
• Холодовую крапивницу — развивающуюся при воздействии низкой температуры или охлаждения с последующим согреванием кожи; в отдельных случаях сопровождается системными реакциями.
• Тепловую крапивницу — возникающую при локальном воздействии тепла на кожу или её согревании.
• Солнечную крапивницу — форму фоточувствительности, проявляющуюся зудящей эритемой и волдырями на участках кожи, подвергшихся инсоляции.
• Вибрационную крапивницу — развивающуюся в местах контакта с вибрационным воздействием.
• Холинергическую крапивницу — связанную с повышением температуры тела, физической нагрузкой, потоотделением или эмоциональными факторами; характеризуется мелкими уртикарными элементами и выраженным зудом.
• Аквагенную крапивницу — редкая форма заболевания, развивается при контакте кожи с водой независимо от её температуры и состава.
• Контактную крапивницу — возникающую при непосредственном контакте кожи с химическими веществами, растениями, животными или другими раздражителями.

Физическая крапивница развивается под действием внешних физических факторов, выступающих непосредственными триггерами кожной реакции. К ним относят механическое раздражение кожи, давление, холод, тепло, воздействие воды, солнечного излучения, вибрации, а также повышение температуры тела, возникающее при физической нагрузке, перегревании организма и сопровождающееся усиленным потоотделением. В ряде случаев заболевание возникает первично, без выявляемой причины, однако отдельные формы могут носить вторичный характер. Вторичные варианты физической крапивницы могут формироваться на фоне инфекционных процессов, паразитарных инвазий, аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваний, метаболических нарушений, лекарственной гиперчувствительности или других системных состояний. Описаны транзиторные формы, возникающие при вирусных инфекциях, сывороточной болезни, укусах насекомых, а также при заболеваниях, сопровождающихся образованием криофибриногена или криоглобулинов. Наследственная предрасположенность возможна для отдельных форм, в частности для холодовой крапивницы с аутосомно-доминантным типом наследования, проявляющейся в раннем возрасте. Вместе с тем во многих случаях причинный фактор установить не удаётся, что указывает на многофакторный характер заболевания^[2][3].

Патогенез физической крапивницы связан с активацией тучных клеток кожи под воздействием физического стимула и последующим высвобождением медиаторов воспаления. Предполагается, что физические факторы способны непосредственно активировать тучные клетки кожи либо индуцировать образование веществ, вызывающих их дегрануляцию. Высвобождение гистамина и других медиаторов приводит к расширению сосудов, повышению их проницаемости и формированию уртикарных элементов, сопровождающихся эритемой и зудом. Механизмы реакции могут различаться в зависимости от формы заболевания. При холодовой крапивнице существенную роль играют циркулирующие криоглобулины и холодовые гемолизины, способные вызывать дегрануляцию тучных клеток и базофилов при охлаждении тканей. При механических воздействиях важное значение придают выбросу ацетилхолина и изменениям сосудистой проницаемости, связанным с дисбалансом вегетативной регуляции^[4][5][6].

При крапивнице от давления реакция обусловлена высвобождением простагландинов и кининов в условиях длительной локальной гипоксии и нарушений микроциркуляции^[4]. В других вариантах заболевания также предполагается участие нейромедиаторных и иммунных механизмов, приводящих к активации воспалительного каскада в коже. Независимо от варианта заболевания конечным этапом патогенеза остаётся сосудистая реакция с образованием волдыря и развитием кожного зуда^[5][6].

Физические крапивницы составляют значительную долю хронических форм заболевания и могут достигать около 20 % среди всех случаев хронической крапивницы^[2][7]. Отдельные формы различаются по частоте встречаемости. Наиболее распространённой считается дермографическая крапивница, выявляемая у 2-5 % населения^[3]. Холодовая крапивница составляет приблизительно от 6 % до 34 % среди физических форм крапивницы, причём более высокая частота отмечается в регионах с холодным климатом^[8]. Замедленная крапивница от давления рассматривается как редкий вариант, однако её распространённость может недооцениваться из-за трудностей распознавания. Она нередко сочетается с другими вариантами крапивницы и выявляется примерно у трети пациентов с хроническим течением заболевания. Возраст начала может варьировать: заболевание развивается как в детстве, так и во взрослом возрасте, чаще в третьем десятилетии жизни^[9][10].

Холинергическая крапивница встречается у 5-7 % пациентов с крапивницей и обычно начинается в подростковом возрасте. Аквагенная форма наблюдается значительно реже и чаще дебютирует в подростковом периоде. Холодовая крапивница может возникать уже в младенческом возрасте, хотя встречается и у взрослых. В целом физические крапивницы могут наблюдаться как изолированно, так и в сочетании с другими формами заболевания^[10][11].

Клинические проявления физической крапивницы зависят от характера провоцирующего фактора и формы заболевания. Уртикарные элементы возникают после воздействия триггера и локализуются преимущественно в зоне контакта с ним. Высыпания представлены волдырями различного размера, сопровождающимися эритемой, зудом, жжением или болезненностью. Элементы могут сохраняться в течение нескольких часов и, как правило, исчезают без остаточных изменений кожи, однако у пациентов с тёмными фототипами возможна поствоспалительная гиперпигментация. У части пациентов крапивница сочетается с ангиоотёком, чаще локализующимся в области лица, шеи, кистей и стоп. Скорость появления симптомов различается в зависимости от формы заболевания. Локальная тепловая крапивница развивается через несколько минут после теплового воздействия и сохраняется около часа. Генерализованные реакции, возникающие на фоне повышения температуры тела, относят к холинергической крапивнице. Они появляются через 10-20 минут после физической нагрузки или перегревания. Для холинергической крапивницы характерны мелкие точечные уртикарные элементы размером около нескольких миллиметров, окружённые широкой зоной гиперемии, с выраженным зудом и тенденцией к слиянию. Элементы исчезают вскоре после прекращения нагрузки^[2][3].

Холодовая крапивница может проявляться как локальными уртикарными элементами в зоне охлаждения, так и генерализованными реакциями. Воздействие холода на значительную площадь кожи способно приводить к тяжёлым системным проявлениям. Употребление холодной пищи может сопровождаться отёком ротоглотки и симптомами поражения желудочно-кишечного тракта. При солнечной крапивнице через несколько минут после инсоляции развивается эритема с выраженным зудом на участках, подвергшихся облучению. Зуд появляется раньше, чем формируется отёк. Тяжесть реакции зависит от продолжительности воздействия света, а симптомы исчезают спустя несколько часов^[2].

Наиболее распространённой формой физической крапивницы является дермографическая. Она проявляется линейными уртикарными элементами в местах механического раздражения кожи и часто сочетается с другими формами крапивницы. Аквагенная крапивница возникает при контакте кожи с водой независимо от её температуры и состава. В ряде случаев она сопровождается выраженным зудом и жжением даже при отсутствии видимых кожных изменений^[2].

Помимо локальных кожных проявлений, физическая крапивница может сопровождаться системными симптомами, включая тошноту, головную боль, генерализованный отёк, а также поражение губ, полости рта и глотки. В редких случаях возможны тяжёлые реакции вплоть до анафилаксии^[6].

Лабораторная диагностика при физической крапивнице не используется для непосредственного подтверждения диагноза, поскольку заболевание определяется на основании клинической картины и воспроизводимости реакции при воздействии физического стимула. Исследования выполняются преимущественно с целью исключения сопутствующих заболеваний, вторичных форм крапивницы и состояний со сходными кожными проявлениями. К базовым лабораторным исследованиям относят клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, позволяющий оценить число клеточных элементов периферической крови и выявить признаки воспалительной реакции. Дополнительно может определяться концентрация С-реактивного белка в сыворотке крови для исключения системного воспалительного процесса. При необходимости уточнения иммунологических особенностей заболевания возможно определение концентрации общего иммуноглобулина Е в крови, а также определение концентрации антител класса IgG к тиреопероксидазе в сыворотке крови, поскольку аутоиммунные нарушения могут сочетаться с уртикарными реакциями^[9][12].

При клинических признаках инфекционного или паразитарного процесса выполняются исследования, направленные на выявление соответствующей патологии, включая микробиологическое исследование и обследование на Helicobacter pylori. В отдельных клинических ситуациях проводятся дополнительные лабораторные исследования для дифференциальной диагностики. При подозрении на уртикарный васкулит выполняется исследование концентрации компонентов комплемента в крови (C3, C4, C1q). При эпизодах ангиоотёка без волдырей для исключения брадикининового механизма рассматривается определение концентрации ингибитора C1-эстеразы в крови и исследование его функциональной активности. Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи применяется при атипичном течении заболевания и необходимости дифференциальной диагностики с уртикарным васкулитом и другими воспалительными дерматозами^[3][12].

При физической крапивнице в ранние сроки выявляется периваскулярная и интерстициальная инфильтрация дермы с участием эозинофилов, нейтрофилов и лимфоцитов, а также признаки дегрануляции тучных клеток. При более длительном существовании элементов преобладают лимфоциты и эозинофилы. Признаки некротизирующего васкулита, включая лейкоцитоклазию и фибриноидный некроз сосудистой стенки, отсутствуют^[9].

Инструментальная диагностика физической крапивницы направлена на воспроизведение уртикарной реакции путём контролируемого воздействия предполагаемого физического триггера. Провокационные тесты позволяют подтвердить связь высыпаний с конкретным стимулом и уточнить клиническую форму заболевания. Их проводят при наличии характерного анамнеза и типичных проявлений. При вероятности системных реакций тестирование выполняется под наблюдением специалиста. При дермографической крапивнице применяют тест с механическим штриховым раздражением кожи тупым предметом с последующей оценкой появления зуда и пальпируемого волдыря в течение короткого времени после воздействия. При подозрении на холодовую крапивницу выполняют холодовой провокационный тест с аппликацией льда на кожу предплечья с обязательной изоляцией льда от прямого контакта кожи с водой и оценкой реакции после удаления стимула^[12].

Крапивницу от давления подтверждают с помощью теста с дозированным механическим воздействием, включающим подвешивание груза через плечевой ремень или локальную аппликацию нагрузки на кожу. Существенное диагностическое значение имеет отсроченная оценка результата, поскольку реакция развивается спустя несколько часов после воздействия. При подозрении на тепловую крапивницу проводят локальное тепловое провокационное тестирование с контролируемым повышением температуры кожи. Для подтверждения солнечной крапивницы используют воздействие ультрафиолетового излучения и видимого света. Диагностика аквагенной крапивницы возможна при помощи теста с влажной тканью, смоченной водой или физиологическим раствором. Холинергическую крапивницу выявляют с помощью провокационного теста с дозированной физической нагрузкой, вызывающей повышение температуры тела и потоотделение, с фиксацией времени появления элементов и последующим наблюдением^[9][12].

Для динамической оценки активности заболевания и контроля симптомов при длительно существующих физических формах крапивницы используются валидированные шкалы и опросники, позволяющие оценивать выраженность уртикарных проявлений, ангиоотёка и влияние заболевания на качество жизни пациента^[12].

Дифференциальная диагностика физической крапивницы проводится со следующими заболеваниями^[3][9][12]:

• уртикарный васкулит;
• буллёзный пемфигоид;
• многоформная экссудативная эритема;
• Т-клеточная лимфома кожи;
• пигментная крапивница;
• боррелиоз (болезнь Лайма);
• полиморфные высыпания беременных;
• фиксированные лекарственные высыпания;
• аутоиммунный прогестероновый дерматит;
• ретикулярный эритематозный муциноз;
• системная красная волчанка;
• криопирин-ассоциированные синдромы (семейный холодовой аутовоспалительный синдром, синдром Макла — Уэллса, хронический младенческий нервно-кожно-артикулярный синдром);
• синдром Шнитцлер;
• острый фебрильный нейтрофильный дерматоз (синдром Свита);
• синдром моноклональной активации тучных клеток;
• карциноидный синдром;
• вирусная экзантема;
• приобретённый ангионевротический отёк вследствие дефицита ингибитора С1;
• наследственный ангионевротический отёк;
• контактный дерматит;
• кольцевидная эритема;
• атопический дерматит;
• герпетиформный дерматит Дюринга.

Острая крапивница в отдельных случаях может сопровождаться анафилактической реакцией, при которой отсутствие своевременной медицинской помощи представляет угрозу для жизни пациента. При холодовой крапивнице возможны системные реакции после контакта с холодной водой, включая снижение артериального давления и нарушения дыхания. Некоторые формы заболевания, например замедленная крапивница от давления, могут иметь длительное течение и в тяжёлых случаях приводить к значительному снижению трудоспособности, особенно у пациентов, выполняющих физическую работу^[9]. Хроническая крапивница нередко сопровождается выраженным ухудшением качества жизни, нарушением сна, повышенной утомляемостью, тревожностью и депрессивными реакциями^[3].

Лечение физической крапивницы направлено на достижение контроля симптомов, уменьшение частоты реакций и предупреждение системных проявлений. Основой ведения пациентов является выявление и устранение провоцирующих факторов. Поскольку развитие высыпаний связано с воздействием физических стимулов, ограничение контакта с ними позволяет снизить выраженность симптомов и частоту обострений. Объём ограничительных мероприятий определяется клинической формой заболевания и индивидуальной чувствительностью пациента^[12][13].

Медикаментозная терапия направлена преимущественно на подавление высвобождения медиаторов тучных клеток и блокирование их действия на ткани-мишени. Базисными средствами являются антигистаминные препараты системного действия второго поколения, уменьшающие выраженность кожного зуда, эритемы и волдырей. Их применение позволяет контролировать как спонтанные, так и индуцированные реакции. При недостаточном контроле симптомов могут применяться дополнительные противовоспалительные и иммуномодулирующие средства. Кратковременное использование системных глюкокортикоидов возможно при выраженных острых проявлениях заболевания, сопровождающихся распространёнными высыпаниями или интенсивным зудом. Длительная гормональная терапия не рассматривается как основной метод лечения из-за риска побочных эффектов^[9][12].

При тяжёлых или рефрактерных формах заболевания применяются таргетные биологические препараты, направленные на подавление активации тучных клеток и снижение высвобождения медиаторов воспаления. Использование таких средств способствует уменьшению выраженности кожных проявлений, повышению переносимости физических воздействий и улучшению качества жизни пациентов. В отдельных случаях применяются комбинированные схемы лечения, включающие антигистаминные препараты и другие средства, влияющие на медиаторные механизмы воспаления. Такой подход может способствовать снижению частоты обострений и повышению эффективности терапии у пациентов с тяжёлым течением заболевания. При развитии системных реакций, включая ангиоотёк или анафилаксию, лечение проводится в соответствии с принципами неотложной медицинской помощи^[12][13].

Течение физической крапивницы вариабельно и определяется её клинической формой. У значительной части пациентов заболевание приобретает хронический характер и может сохраняться на протяжении нескольких лет. В ряде случаев отмечается постепенное уменьшение выраженности симптомов или их самостоятельное исчезновение. Физическая крапивница способна существенно снижать качество жизни, особенно при частых или тяжёлых эпизодах высыпаний. Зуд, дискомфорт и непредсказуемость обострений могут ограничивать повседневную активность, трудоспособность и социальное функционирование пациента. Проведение адекватной терапии позволяет уменьшить частоту и выраженность симптомов, улучшить функциональное состояние и психоэмоциональное благополучие пациента. Регулярное наблюдение и индивидуализация лечебной тактики способствуют более благоприятному течению заболевания^[3].

Пациенты с физической крапивницей нуждаются в регулярном наблюдении для оценки активности заболевания, эффективности терапии и своевременной коррекции лечения. Ведение пациента осуществляется врачом-аллергологом-иммунологом или врачом-дерматовенерологом. В стандартных случаях контроль заболевания может проводиться врачом первичного звена при участии профильных специалистов по показаниям. Динамическое наблюдение включает оценку клинических проявлений, контроль проводимой терапии, анализ возможных триггерных факторов и оценку влияния заболевания на качество жизни пациента. Регулярные осмотры позволяют своевременно корректировать лечебную тактику и учитывать психосоциальные аспекты течения заболевания^[3][12].

Профилактические мероприятия направлены на уменьшение частоты и выраженности реакций и основаны на выявлении и ограничении воздействия провоцирующих факторов. Пациентам рекомендуется ведение дневника симптомов для определения индивидуальных триггеров с последующим их избеганием. У пациентов с частыми эпизодами заболевания для предупреждения реакций может применяться регулярный приём антигистаминных препаратов по назначению врача. Лицам с тяжёлыми реакциями или анафилаксией рекомендуется иметь при себе средства экстренной помощи и владеть навыками их применения. В отдельных случаях под медицинским контролем возможно постепенное контролируемое воздействие триггерного фактора, однако данный подход применим не при всех формах заболевания^[9].

В зависимости от формы физической крапивницы профилактические мероприятия включают ограничение воздействия конкретных физических факторов. Следует избегать перегревания организма, включая ношение чрезмерно тёплой одежды, интенсивные физические нагрузки и употребление горячих напитков и пищи. При крапивнице от давления и дермографической форме рекомендуется отказ от тесной одежды, уменьшение механического давления на кожу, ограничение переноса тяжестей и длительной ходьбы при наличии отёков. При холодовой крапивнице необходимо избегать переохлаждения, употребления холодных напитков и длительного пребывания на холоде. При солнечной крапивнице рекомендуется ограничивать прямое воздействие солнечного излучения, использовать фотозащитные средства с высоким уровнем защиты, носить закрытую одежду и головные уборы^[12].