Крапивница от давления

Крапивница, вызванная давлением, развивается в ответ на длительное или интенсивное механическое воздействие на кожу и не связана с воздействием специфических аллергенов^[2].

Наиболее часто высыпания возникают в анатомических областях, которые регулярно подвергаются механической нагрузке — ладони, подошвы, плечи, спина и область таза^[2].

К факторам, способствующим возникновению крапивницы, вызванной давлением, относят^[1][2]:

• длительное сидение или лежание, при котором масса тела давит на поверхность;
• ношение или переноска тяжёлых предметов (например, сумок, рюкзаков, коробок);
• использование тесной или сдавливающей одежды и аксессуаров (ремни, пояса, бретели бюстгальтера, нарукавники, часы, тесная обувь).

Течение заболевания может усугубляться под воздействием дополнительных факторов, включая высокую температуру окружающей среды, приём ацетилсалициловой кислоты, менструацию, а также проведение медицинских процедур (например, эндоскопического исследования), связанных с механическим воздействием на ткани^[1].

Патогенез крапивницы, вызванной давлением, изучен недостаточно. Несмотря на то, что пусковым фактором является механическое давление на кожу, точный механизм развития заболевания остаётся неясным. Предполагается иммунно-опосредованный характер процесса, при этом значимую роль играют тучные клетки^[1].

Под воздействием давления происходит активация тучных клеток с высвобождением медиаторов воспаления, включая гистамин, лейкотриены и простагландины, что приводит к развитию отёка и воспалительной реакции кожи. В поражённых участках отмечается повышение уровня гистамина и усиление его высвобождения^[1].

В поражённой коже описано повышение концентраций провоспалительных цитокинов, включая интерлейкины (интерлейкин-1α, интерлейкин-5, интерлейкин-6), фактор некроза опухоли α, лейкотриены, а также фактор роста эндотелия сосудов. Также обсуждается участие системного воспалительного ответа^[1].

Отсроченное развитие кожной реакции после воздействия давления, а также особенности клинического течения и гистопатологические изменения указывают на развитие фазы позднего иммунного ответа^[3].

Гистологическая картина при крапивнице от давления характеризуется наличием воспалительного инфильтрата в дерме и подкожно-жировой клетчатке, выраженность и клеточный состав которого зависят от давности поражения. В ранних очагах выявляется умеренная или выраженная периваскулярная и интерстициальная инфильтрация, представленная преимущественно эозинофилами, а также нейтрофилами и лимфоцитами; могут обнаруживаться признаки дегрануляции тучных клеток^[1].

В более поздних очагах поражения (более 24 часов) инфильтрат состоит преимущественно из эозинофилов и лимфоцитов. Признаки васкулита, включая лейкоцитоклазию и фибриноидный некроз сосудистой стенки, не обнаруживаются^[1].

В редких случаях буллёзной формы заболевания гистологически выявляются спонгиоз и внутриэпидермальные пузыри на фоне воспалительного инфильтрата, богатого эозинофилами, в поверхностных и глубоких слоях дермы^[1].

Замедленная крапивница, вызванная давлением, считается редкой формой крапивницы. Согласно данным наблюдений, примерно у 37 % пациентов с хронической спонтанной крапивницей также выявляется крапивница, вызванная давлением. Средний возраст начала заболевания составляет около 30 лет (диапазон — от 5 до 63 лет). Заболевание несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин^[1].

Диагноз основывается на данных анамнеза, клинической картине и результатах провокационных тестов^[1].

Крапивница, вызванная давлением, характеризуется развитием локального отёка кожи и подкожных тканей в местах механического воздействия. Клинические проявления возникают с задержкой — чаще всего через 4—6 часов после давления, реже в течение 30 минут или через 12—24 часа^[1][4].

Клинически заболевание проявляется отсроченным развитием эритемы и глубокого отёка кожи и подкожной клетчатки в местах механического давления. Поражения нередко больше напоминают ангионевротический отёк, чем типичные поверхностные волдыри. В отличие от типичной крапивницы, элементы сохраняются длительно — от нескольких часов до 48—72 часов. Выраженность реакции зависит от силы и продолжительности давления, локализации поражения и активности заболевания^[5].

Наиболее часто поражаются кисти, стопы, ноги, туловище, ягодицы, область талии и лицо; в отдельных случаях возможно вовлечение половых органов. Поражения могут сопровождаться зудом, жжением или болью. После эпизода поражённые участки кожи могут оставаться устойчивыми к формированию новых элементов в течение 1—2 суток^[5].

При тяжёлом течении возможны системные симптомы, включая лихорадку, недомогание, усталость, озноб, головную боль и генерализованные боли в суставах. У значительной части пациентов крапивница, вызванная давлением, сочетается с другими формами хронической крапивницы, включая хроническую спонтанную крапивницу, немедленный или отсроченный дермографизм и ангионевротический отёк^[5].

Заболевание может оказывать выраженное негативное влияние на качество жизни, ограничивая физическую активность, длительную ходьбу и пребывание в положении стоя, и в ряде случаев приводит к временной утрате трудоспособности^[5].

• Клинический анализ крови — может выявляться лейкоцитоз, нейтрофилёз, повышение скорости оседания эритроцитов^[1].
• Гистологическое исследование поражённых участков кожи^[1].

Ключевым методом подтверждения диагноза является провокационное тестирование давлением. Для этого применяются различные методы, направленные на воспроизведение механического воздействия на кожу. Наиболее часто используются^[1][6]:

• подвешивание груза массой 7 кг с помощью плечевого ремня шириной 3 см на 15 минут;
• вертикальная аппликация утяжелённых стержней различного диаметра и массы (обычно 2,5—5 кг) на кожу спины, бёдер или предплечий на 15 минут;
• использование дермографометра с заданным уровнем давления.

Тест считается положительным при появлении отсроченного пальпируемого отёка с эритемой в зоне воздействия. Оценку реакции проводят, как правило, через 4—6 часов после завершения теста, фиксируя величину нагрузки и продолжительность давления. Продолжительность воздействия обратно пропорциональна интенсивности давления: при меньшем давлении реакция развивается медленнее^[1][6].

Для повышения достоверности результатов рекомендуется временная отмена системных антигистаминных препаратов не менее чем за 48 часов до проведения тестирования, если это позволяет клиническое состояние пациента. Повторное провокационное тестирование может использоваться для оценки эффективности терапии^[1].

Дифференциальная диагностика крапивницы от давления проводится со следующими заболеваниями^[1]:

• приобретённый ангионевротический отёк вследствие дефицита ингибитора С1;
• острая крапивница;
• дермографическая крапивница;
• наследственный ангионевротический отёк;
• солнечная крапивница.

Лечение крапивницы, вызванной давлением, направлено на уменьшение симптомов, снижение частоты приступов и улучшение качества жизни пациента. Пациентам рекомендуется минимизировать механическое давление на кожу и избегать провоцирующих факторов. Рекомендуется ношение свободной одежды, использование ремней, лямок или ручек, снижающих локальное давление, а также ограничение переноски тяжестей и длительных физических нагрузок, способных вызвать крапивницу^[1][6].

Антигистаминные препараты второго поколения считаются препаратами первой линии. Также местные глюкокортикоиды могут применяться для уменьшения местного воспаления, отёка и эритемы. Системные кортикостероиды могут быть эффективны при тяжёлых и резистентных формах. Для пациентов, у которых заболевание не поддаётся стандартной терапии, может быть рассмотрено назначение биологических препаратов^[1][6].

Крапивница от давления является хроническим заболеванием, которое может сохраняться на протяжении многих лет — в среднем около 9 лет (от 1 до 40 лет). Течение болезни зависит от тяжести проявлений и реакции на терапию. У некоторых пациентов заболевание может приводить к потере трудоспособности^[1].

Наблюдение врачом-педиатром/ врачом-терапевтом (в случае их отсутствия — врачом общей практики (семейным врачом). Этап диагностики, назначения и контроля терапии осуществляется с участием: врача-аллерголога-иммунолога, врача-дерматовенеролога, врача-педиатра/врача-терапевта. Диспансерное наблюдение пациента с хронической крапивницей осуществляется 1 раз в 3—6 месяцев врачом-аллергологом-иммунологом или врачом-дерматовенерологом^[6].

Пациентам рекомендуется по возможности избегать длительного или интенсивного давления на кожу^[1].