Общая хирургия
О́бщая хирурги́я (лат. chirurgia; греч. cheir рука + ergon действие) — это раздел хирургии, сфокусированный на изучении, диагностике и оперативном лечении патологий органов брюшной полости, грыж, заболеваний мягких тканей, кожи и подкожной клетчатки.
В компетенции врачей направления общая хирургия — оперативное лечение жёлчнокаменной болезни[1]; кист и злокачественных новообразований печени, почек, надпочечников, желудка, забрюшинного пространства; прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; различных заболеваний мягких тканей и кожи.
Общая хирургия берёт на себя решения сложнейших хирургических задач. Если есть показания и возможность, то врачи применяют малоинвазивные методы лечения с минимальными физиологическими последствиями и отсутствием неприятных косметических последствий[2].
Специализация хирургии продолжается. Уже сейчас существуют хирурги — специалисты по лечению заболеваний только молочной железы, или печени, или вен нижних конечностей и так далее. Появились даже термины: маммолог, гепатохирург, флеболог. Это, безусловно, правильно, и сама жизнь подтверждает необходимость углубления наших знаний о болезнях и способах их лечения. Однако наряду со специализацией нужно помнить о необходимости существования так называемого общего хирурга — врача, владеющего всеми основными способами лечения заболеваний разных органов и систем, особенно угрожающих жизни больного. Причём часто помощь хирурга нужна срочно, в экстренном порядке. Возникло кровотечение: хирург должен остановить его — промедление смерти подобно. Здесь уже некогда думать о том, к какому специалисту отправлять: кровотечение из "брюшной полости — к абдоминальному хирургу, из сердца — к кардиохирургу, из молочной железы — к маммологу и так далее. Общий хирург обязан устранить любое кровотечение. Это касается таких заболеваний, как аппендицит, перитонит, острый холецистит, шок, ранение, травма, и многих других ситуаций, при которых результат лечения прямо связан со временем оказания квалифицированной помощи. Так возникли понятия «экстренная хирургия», «экстренный хирург». Требования к профессионализму такого хирурга особенно высоки. Он сам должен уметь практически все. Для того чтобы стать узким специалистом, можно пройти определённые курсы специализации, обучение в интернатуре, клинической ординатуре, аспирантуре и так далее, а экстренный хирург готовит себя к своей деятельности всю хирургическую жизнь, каждый день сталкиваясь с разнообразными, сложными для решения проблемами[3].
Хирургия (chier - рука, ergon - действие) в переводе с греческого означает рукодействие, ремесло. Однако в настоящее время хирург — это не только манипулятор. Профессия «общий хирург» предполагает обширные знания в смежных специальностях. Для того чтобы решить, следует ли оперировать больного и какую операцию выполнить, хирург должен не менее тщательно, чем другие специалисты, изучить анамнез, оценить состояние больного, провести необходимое обследование. Если диагноз поставлен неточно, неправильно определены показания и противопоказания к операции, то даже великолепно выполненное хирургическое вмешательство не принесёт облегчения больному и может привести к нежелательному эффекту, а иногда и к гибели пациента. Кроме того, успех лечения определяется полноценной предоперационной подготовкой и адекватным лечением в послеоперационном периоде, для чего необходимы знания по внутренним болезням, клинической фармакологии и другим наукам, требуется умение распознать осложнения и бороться с ними[3].
Следует отметить, что указанное выше относится прежде всего к российским хирургам, воспитанным на истинно русских хирургических традициях. Во многих зарубежных странах, а в ряде случаев и в современной России (например, в центрах микрохирургии глаза), существует другой принцип работы. Обследование до операции осуществляют врачи-специалисты в этой области. Они определяют диагноз и выносят вердикт: необходим определённый вид хирургического вмешательства. Саму операцию (рукодействие в прямом смысле слова) выполняет хирург-манипулятор высочайшего класса, движения рук которого отработаны до совершенства. Его миссия завершается с наложением последнего шва, а затем больного лечат специалисты по послеоперационному периоду. Такая система, безусловно, является технологически прогрессивной. Узкая специализация позволяет максимально использовать высочайшую квалификацию мастеров своего дела. Однако при такой системе по существу лечится болезнь, а не больной человек, имеющий много индивидуальных особенностей. Нет лечащего врача, который на всех этапах курирует больного, живёт с ним одной жизнью, сострадает и радуется вместе с ним. Чувства сострадания и духовности традиционно связаны с русским национальным характером, российской медициной и хирургией в частности.
В настоящее время чёткое определение понятию «хирургия» дать весьма сложно. В XVIII, XIX и в начале XX века всё было просто и ясно: хирургические болезни — это те, которые лечат с помощью операций, то есть хирургическим ножом (скальпелем). Есть разрез — есть хирургия, нет разреза — нет хирургии. Сейчас, в начале XXI века, наряду с традиционными классическими операциями, когда врач берёт в руки скальпель, выполняет разрез, обнажает больной орган и производит с ним какие-то манипуляции (удаляет, резецирует часть, видоизменяет и прочее), существует малоинвазивная хирургия (эндоскопические и эндоваскулярные вмешательства), при которой рассечения тканей организма практически не происходит, а порой нет необходимости и в обезболивании. Причём с развитием техники и внедрением новых технологий хирурги всё чаще хотят обойтись «малой кровью» — без обширных глубоких ран и серьёзного вмешательства в организм больного.
Хирургию так же, как и другие медицинские специальности, разделяют на более узкие специализации.
Методы диагностики в общей хирургии
К основным методам диагностики в общей хирургии относятся: УЗИ, рентгенографическое исследование, КТ, МРТ, биопсия. На основании полученных в результате диагностики данных врачи и назначают лечение. Также выбирается оптимальный метод оперативного вмешательства.
Хирургия или диагностика?
Нарушение целостности покровных тканей — отличительная черта хирургии[3].
В настоящее время всю медицину, все существующие способы лечения самых разнообразных заболеваний, все медицинские специальности можно разделить на две группы: хирургические и нехирургические. Заболевание любого органа можно лечить как консервативно, так и оперативно. Ишемическая болезнь сердца, например, на определённой стадии с успехом лечится терапевтами-кардиологами с помощью различных фармакологических препаратов. В то же время по поводу этого заболевания ежегодно производятся десятки тысяч операций аортокоронарного шунтирования: выполняется широкая срединная стернотомия, подключается аппарат искусственного кровообращения, осуществляется холодовая кардиоплегия и формируются шунты между аортой и венечными артериями (обычно из предварительно подготовленных отрезков вен), после чего восстанавливают сердечную деятельность.
Кроме этих классических способов лечения, существуют методы, находящиеся, по существу, на границе между терапией и хирургией. Для расширения венечных артерий при ишемической болезни сердца с успехом применяют закрытую баллонную дилатацию, для коррекции возникающих нарушений ритма используют введение водителей ритма или электродов для электростимуляции в различные участки организма и непосредственно в сердце. Таким образом, грань между двумя способами лечения в некоторых случаях практически стирается.
Подобные примеры можно продолжить относительно практически любых органов или систем человеческого организма. И всё-таки между хирургическими и консервативными способами лечения, зачастую тесно связанными, переплетёнными между собой, существует принципиальное различие — наличие или отсутствие повреждения покровных тканей, то есть операционной раны.
Нарушение целостности покровов человеческого организма таит в себе опасность развития особых, совершенно определённых осложнений (кровотечение, инфекция, повреждение внутренних органов), что диктует необходимость использования специальных хирургических методов работы.
Пояснить это можно следующим примером. Для диагностики ишемической болезни сердца важным высокоинформативным методом является коронарография — рентгенологический способ исследования венечных артерий сердца. Поскольку при рентгенологическом исследовании они неотличимы от окружающих тканей, для того чтобы их «увидеть», нужно в просвет артерий ввести специальное контрастное вещество. Поэтому при коронарографии пунктируют бедренную артерию, в неё вводят специальный катетер, который продвигают ретроградно в наружную, а затем в общую подвздошную артерию и далее в аорту через брюшной и грудной её отделы — до дуги аорты к месту отхождения венечных артерий. После этого вводят контрастное вещество и с помощью специального рентгеновского аппарата, синхронизированного с установкой, вводящей контрастное вещество, производят серийную или киносъёмку.
Метод диагностический, но разве можно не считать его хирургическим? Безусловно, нельзя. Незначительное, казалось бы, повреждение покровных тканей (пункционное отверстие) может стать входными воротами для инфекции, что в данном случае может привести к развитию тяжелейшего процесса — ангиогенного сепсиса. Кроме того, нарушение целостности стенки бедренной артерии может привести к наружному кровотечению, формированию гематомы, ложной аневризмы, нарушению кровообращения в конечности. При проведении катетера может быть нарушена целостность стенки аорты и её ветвей, клапана сердца и так далее. То есть возможны типичные хирургические осложнения. Поэтому коронарографию считают хирургическим методом (относят к эндоваскулярной хирургии) и выполняют в специальном кабинете, называемом рентген-операционной, где соблюдают все нормы профилактики инфекции.
Профессиональный стандарт «Врач-хирург»
Проблемы ограничения рамок для специалистов общей хирургии
Конечно, общий хирург должен уметь многое, особенно работая в сельской местности, в удалённых от больших городов территориях. При этом, согласно профессиональному стандарту «Врач-хирург»[4], перечень «необходимых умений» для врача-хирурга даже в экстренной и неотложной хирургии ограничен[5].
Широкие профессиональные возможности для общего хирурга ограничила не только наступившая эра узкой специализации в медицине, но и сами медики, соглашаясь на множество ограничений, внося их в профессиональные стандарты, а в последнее время ещё и разделяя хирургов до начала их практической работы на сугубо «поликлинических» и «стационарных».
Так что же всё-таки должен уметь общий хирург? Многие согласятся, что ещё совсем недавно хирург после субординатуры и интернатуры умел гораздо больше сегодняшнего выпускника ординатуры. А сколько профессионального и жизненного опыта давала молодому врачу работа в районной больнице, где его опекал опытный наставник. Все это было в недавнем прошлом повсеместно. При этом ностальгическое впечатление о «сельском хирурге», запечатлённое в творчестве писателей, художников, кинорежиссёров (вспомните хотя бы фильм «Коллеги» или более поздний «Дни хирурга Мишкина»), остаётся в сознании много десятилетий спустя. Все врачи, но особенно хирурги, практикующие в сельской местности, издавна считались мастерами на все руки, способными сделать многое, если не все, чтобы помочь своим пациентам.
Ещё в 1960-е годы появился ряд статей, в которых выражалась озабоченность практикой сельской хирургии. Уже тогда обсуждались вопросы распределения хирургов в сельские районы, образование, необходимое для подготовки хирургов к сельской практике.
А вот что сравнительно недавно писали американские коллеги:
«На конференции по сельскому здравоохранению 1993 года, организованной Алабамским университетом, был сделан вывод о том, что наличие хирурга общего профиля является необходимым условием для обеспечения надлежащего медицинского обслуживания в сельских районах. Хирурги общего профиля оказывают существенную поддержку сельским семейным врачам в экстренной помощи, выполняют неотложные операции. Кроме того, когда другие специалисты отсутствуют, они часто выполняют необходимые акушерские, гинекологические, ортопедические и эндоскопические процедуры. Наличие общих хирургических служб имеет решающее значение для финансовой жизнеспособности сельских больниц и успеха сельских травматологических систем. Действительно, во многих небольших больницах США общая хирургия является второй по распространённости специальностью после семейной практики»[6].
«В последние годы проблемы сельского здравоохранения включают нехватку хирургов, их неадекватное распределение, профессиональную изоляцию, изменения в методах подготовки, сужение общей хирургической практики, коморбидность сельских хирургических пациентов, различия в оснащённости и финансировании, связанные с сельской хирургией, и эти проблемы только усугубляются. Эти вопросы по-прежнему вызывают озабоченность, хотя в настоящее время основное внимание уделяется более широкой цели общественного здравоохранения — обеспечению адекватного доступа к хирургической помощи для сельских жителей»[7].
Мы привели только зарубежные исследования проблемы сельской хирургии, но такова и наша сегодняшняя ситуация.
Сейчас обсуждаются проекты профессиональных стандартов по ряду специальностей и поднимается вопрос об актуализации первых редакций профессиональных стандартов в медицине, в том числе и «Врача-хирурга». В нынешнем стандарте прописано ровно 33 вмешательства для стационара, причём самых простейших и не более. Правда и срок обучения в ординатуре предлагают не увеличивать более 2 лет, когда во многих странах общехирургическая подготовка занимает 5 лет.
Тем не менее, нет и не будет во многих наших районных больницах ни уролога, к примеру, для удаления гидроцеле или проведения циркумцизии, ни травматолога для репозиции отломков костей при переломе, ни детского хирурга для выполнения аппендэктомии или грыжесечения, ни тем более пластического хирурга для «хирургической коррекции поверхностных дефектов свободными расщеплёнными кожными трансплантатами». Что тогда делать общему хирургу — отправлять пациента в крупный региональный стационар, нередко за сотни километров? А ведь эти рутинные вмешательства всегда выполняли общие хирурги на месте. И все эти необходимые навыки должны быть включены в профессиональный стандарт «Врача-хирурга» и образовательные программы. Для освоения такой программы необходимо увеличение срока прохождения ординатуры хотя бы до 3 лет и проведение в последующем тематических усовершенствований, позволяющих общему хирургу расширять спектр хирургической работы.
В настоящее время назрела необходимость внесения дополнений (изменений) в профессиональный стандарт «Врач-хирург» по основным навыкам и по ряду навыков из смежных специальностей, которые необходимы для работы общего хирурга, но разрешения на применение которых врач не должен добиваться «всеми правдами и неправдами», получая дополнительные сертификаты по детской хирургии, эндоскопии, травматологии, ультразвуковой диагностике, урологии.
Современная структура хирургических дисциплин
Хирургия — далеко не однородная специальность. В процессе бурного развития хирургия всё больше и больше специализировалась. Современная хирургия — мощная индустрия, состоящая из множества крупных и мелких медицинских отраслей.
Этапы специализации хирургии
На первом этапе специализации из хирургии выделилась группа дисциплин, изучающих заболевания определённых органов и систем, при которых хирургический метод является основным, но не единственным. Так образовались акушерство и гинекология, урология, офтальмология, оториноларингология, онкология, травматология. Специалисты соответствующей отрасли в настоящее время уже как бы не считаются хирургами, но в то же время все принципы хирургической работы являются обязательными в их деятельности.
Второй этап специализации хирургии связан с дальнейшим её развитием. Если в XIX — начале XX века хирург мог на хорошем уровне владеть различными методами лечения всех хирургических болезней, то постепенное накопление знаний, внедрение хирургов во все новые уголки человеческого организма сделало это невозможным. В связи с этим в настоящее время практически завершено разделение хирургии на специализированные дисциплины. Этот процесс идёт по двум основным направлениям.
Первое направление — специализация, связанная с более детальным изучением определённых систем организма. Так выделились кардиохирургия, торакальная хирургия, сосудистая хирургия, абдоминальная хирургия, нейрохирургия, детская хирургия, гнойная хирургия и другие. Действительно, сейчас трудно представить специалиста, оперирующего на сердце, на органах брюшной полости, разбирающегося в вопросах гнойной хирургии и делающего всё это на высоком профессиональном уровне. Невозможно охватить весь объём знаний и колоссальный наплыв новой информации во всех областях хирургии. Кроме того, хирург, сделавший один вид операции десятки или сотни раз, имеет возможность лучше натренировать свои мануальные способности, чем коллега, выполняющий подобное вмешательство 1-2 раза в год. У специалиста всегда под рукой все необходимые аксессуары. Это и специальные инструменты, и особый шовный материал, а иногда и особый наркозный аппарат, увеличительная оптика и прочее. Всё это приводит к тому, что в крупных специализированных хирургических центрах результаты лечения превосходят таковые в больницах общего профиля.
Второе направление — специализация, связанная с особенностями новых высокотехнологичных хирургических методов диагностики и лечения. К таким новым хирургическим дисциплинам можно отнести эндоваскулярную и эндоскопическую хирургию, микрохирургию, пластическую хирургию, криохирургию, лазерную хирургию. Особенности сложных методик делают невозможным владение ими в совершенстве общими хирургами. Кроме того, необходимо соответствующее техническое обеспечение.
Особое положение в структуре хирургических специальностей занимает экстренная хирургия.
Система организации хирургической помощи. Структура хирургической службы
Лечебные учреждения, в которых оказывают хирургическую помощь пациентам, делятся на два вида: амбулаторные и стационарные. К амбулаторным относятся поликлиники, в которых существуют хирургические кабинеты или отделения, а также станции скорой и неотложной помощи. Среди стационаров выделяют многопрофильные и специализированные.
На первом этапе больной сталкивается с врачами амбулаторных учреждений. В поликлинике проводят консервативное лечение ряда заболеваний, перевязки и даже небольшие операции (удаление доброкачественных опухолей мягких тканей, вскрытие панариция и прочие). В последнее время при поликлиниках организуют центры амбулаторной хирургии, где выполняют более сложные операции (при грыже, варикозном расширении вен нижних конечностей и других заболеваниях). В сложных случаях для проведения специального обследования и операций больных направляют в стационары. Функция врачей неотложной и скорой помощи состоит в выезде на дом при развитии острых заболеваний, оказании первой помощи и доставке больного в стационар в случае необходимости.
В настоящее время в больших городах общую и специализированную хирургическую помощь оказывают в крупных многопрофильных больницах, имеющих несколько хирургических отделений, а также в хирургических институтах и центрах.
Сфера деятельности
Общие хирурги могут специализироваться в одной или нескольких из следующих дисциплин:
Травматическая хирургия
Лапароскопическая хирургия
Это относительно новая специальность, которая позволяет получить доступ минимальными методами с использованием камер и небольших инструментов, вставленных через 0,3—1-сантиметровые разрезы.
Колоректальная хирургия
Раздел хирургии, связанный с нарушениями прямой кишки, ануса и ободочной кишки.
Хирургия груди
Сосудистая хирургия
Эндокринная хирургия
Трансплантология
Онкологическая хирургия
Кардиоторакальная хирургия
См. также
Примечания
- ↑ Желчнокаменная болезнь: симптомы и лечение. Дата обращения: 31 июля 2024.
- ↑ Общая хирургия. Дата обращения: 31 июля 2024.
- ↑ 1 2 3 Введение: Что такое хирургия? vmede.org. Дата обращения: 31 июля 2024.
- ↑ Об утверждении профессионального стандарта "Врач-хирург". Минтруд России (26 ноября 2018). Дата обращения: 31 июля 2024.
- ↑ Что должен уметь общий хирург?, Главный хирург и эндоскопист Минздрава России (5 июля 2020). Дата обращения: 31 июля 2024.
- ↑ (Thompson M. J. et al., 2005)
- ↑ (Paquette I. M., Finlayson S. R., 2013)
Литература
- Гостищев В. К. Общая хирургия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 727 с.
- Петров С. В. Общая хирургия. — М.: ФГБГЭОТАР-Медиакология, 2010. — 768 с.
- Калантаров Т. К. Общие вопросы пропедевтики хирургических болезней. — Т.: Триада, 2012. — 96 с.
- В. С. Савельев, А. И. Кириенко. Клиническая хирургия. — М.: ГЕОТАР- Медиа, 2008.
- Ковалёв А. И. Общая хирургия. — М.: Медицинское информационное агентство, 2013. — 760 с.
- Гостищев, В. К. Общая хирургия. studentlibrary.ru. Дата обращения: 31 июля 2024.
- Петров, С. В. Общая хирургия. studentlibrary.ru. Дата обращения: 31 июля 2024.
 | |
|---|---|
| В библиографических каталогах |
| Хирургические разделы |
|
|---|---|
| Связанные статьи | |