Материал из РУВИКИ — свободной энциклопедии

Хирургия ускоренной реабилитации

Хирургия ускоренной реабилитации (fast-track-хирургия) — стратегия ведения хирургических пациентов, направленная на оптимизацию всех этапов периоперативного (предоперационный, интраоперационный и послеоперационный) ведения пациента, включая данные о подготовке к операции, поддержании электролитного баланса, профилактике послеоперационной тошноты и рвоты, адекватной профилактике болевого синдрома, а также определении критериев безопасной выписки пациента из стационара[1].

История

[править | править код]

Понятие fast-track («быстрый путь в хирургии», ускорение различных этапов лечебного процесса), или ERAS («early rehabilitation after surgery» — ранняя реабилитация после операции) возникло в середине 2000-х годов в результате поиска эффективных методов лечения хирургических больных с минимальным риском. Fast-track определяется как хирургия быстрого восстановления[2] или ускоренное восстановление после хирургических операций[3]. Пионером fast-track-хирургии в Европе, охватывающей все фазы периоперационной терапии, стал профессор Хенрик Келет[4]. В работах Яна Винда были обобщены и идентифицированы факторы, входящие в состав мультимодальной fast-track-программы в рандомизированных исследованиях и мета-анализе[5].

В основе стратегии лежит минимизация хирургической травмы и снижение риска послеоперационных осложнений. С этими базисными положениями в конце XX века развивалась хирургия во всех странах, но именно fast-track стала восприниматься как новое направление в эволюции хирургического лечения, предполагающее даже «пересмотр многих стандартов, давно ставших классическими»[6]. Подбор методов анестезии, минимально инвазивных способов оперативного лечения, применение эпидуральной или регионарной анестезии, оптимального контроля боли и активного послеоперационного восстановления (в том числе ранние пероральное питание и мобилизация) в fast-track-хирургии уменьшает стрессовые реакции и дисфункцию органов, значительно сокращая время, необходимое для полного восстановления. Максимально принципам fast-track-хирургии соответствует применение лапароскопических, эндоскопических, мини- и микроинвазивных технологий. Растущий интерес к этому подходу наблюдается в абдоминальной хирургии, онкологии, гинекологии, урологии и других. Результатом применения этих мер считается устойчивое снижение стрессорных реакций организма и сокращение госпитального этапа лечения[7].

Концепция ускоренной реабилитации в хирургии

[править | править код]

Fast track surgery (FTS) («фаст-трек») — концепция ускоренной реабилитации в хирургии. Это система мероприятий, проводимая в пред- и послеоперационном периоде, а также во время самой операции, направленная на снижение частоты развития послеоперационных осложнений, ускорение восстановления нормальной активности пациентов и сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре[8].

Многочисленные исследования по проверке классических методов подготовки пациентов к операциям, проведённые в последние десятилетия, выявили их неэффективность: например, длительная предоперационная подготовка кишечника с помощью диет или клизм, обязательное применение желудочного зонда, послеоперационные дренажи (трубки, которые ставят в брюшную полость для контроля за область операции), расположенные в полостях, обязательный длительный постельный режим, этапные диеты; оказались при проведении многих хирургических вмешательств не только бесполезными, но и в ряде случаев вредными.

Лечение на основе fast-track методологии:

  • значительно ускоряет послеоперационное восстановление;
  • уменьшает количество осложнений операций.

Эффективность FTS-подхода на всех этапах ведения хирургического пациента, включая выбор правильного анестезиологического пособия и информирование пациента о хирургическом вмешательстве, а также о том, что с ним произойдёт после операции и как будет проходить восстановление, доказана результатами объективных испытаний.

Важные факторы задержки послеоперационной реабилитации

[править | править код]

Указанные факторы задерживают восстановление пациентов, поэтому борьба с ними положена в основу концепции ускоренной реабилитации[9].

Компоненты программы ускоренного выздоровления

[править | править код]
  • Тщательная разъяснительная работа с пациентом, анестезиологи и хирурги объясняют, что залог быстрого восстановления после операции и минимизация осложнений операции находятся в руках самого пациента (в связи с чем желательно за месяц до операции отказаться от приёма алкоголя и курения).
  • В предоперационной подготовке отказ от использования механической очистки толстого кишечника — отказ от клизм.
  • Отказ от премедикации опиодными анальгетиками.
  • Назначение пробиотиков перед операцией.
  • Отказ от предоперационного голодания.
  • Назначение пищевых углеводных смесей за 3-4 часа до операции.
  • Операции по-прежнему остаются безболезненными, но обезболивание проводится менее «тяжёлыми» для организма лекарственными средствами — использование регионарной анестезии и короткодействующих анальгетиков.
  • Контроль и рестрикция инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов до и во время операции.
  • Выбор в пользу мини-инвазивных (малых) оперативных доступов и минимальной травматизации тканей — поперечная лапаротомия, применение ретракторов и ранорасширителей для экспозиции операционного поля, лапароскопическая хирургия.
  • Назначение высоких концентраций кислорода до операции.
  • Предотвращение гипотермии во время и после операции.
  • Отказ от рутинной установки в брюшную полость дренажей и назогастрального зонда в послеоперационном.
  • Раннее удаление мочевого, центрального венозного и эпидурального катетера, дренажей.
  • Назначение раннего привычного энтерального (через рот) питания.
  • Ранняя активизация пациентов.
  • Назначение прокинетиков в послеоперационный период.
  • Отказ от необоснованных гемотрансфузий.

Преимущества программы ускоренного восстановления

[править | править код]
  1. Гарантия более быстрого восстановления организма после операции, выполненной в рамках описанной методики лечения[8].
  2. Щадящие методы подготовки кишечника к операции: можно и нужно пить жидкости не позднее, чем за 2 часа до операции, также пациентам показано раннее восстановление нормального питания после операции.
  3. Активизация и подъём с постели пациентов уже через 3-6 часов после операции.
  4. Сочетание с малоинвазивными лапароскопической и эндоскопической хирургией (операции «через замочную скважину» — key-holesurgery): 3−4 мелких надреза длиной 1−1,5 см вместо 1 разреза минимум в 20 см.
  5. Уменьшение сроков госпитализации, отказ от обязательного длительного постельного режима.
  6. Обучение и полное информирование пациента о тонкостях лечения.
  7. Новая концепция обезболивания, сводящая к минимуму хирургический стресс[8].

Малоинвазивная хирургия или операции «через замочную скважину»

[править | править код]

Лапароскопические вмешательства[править | править код]

Лапароскопия — это методика хирургического доступа, позволяющая «заглянуть» в брюшную полость и малый таз через небольшие разрезы или проколы за счёт использования комплекта специальных инструментов. Термин «лапароскопия» состоит из двух корней: «лапаро» — чрево, «скопия» — смотрю. Лапароскопия относится к малотравматичному оперативному вмешательству, в отличие от открытой операции. При операции используется видеосистема и 5—40-кратное увеличение, что существенно изменяет восприятие зоны хирургического вмешательства. Лапароскопические операции относятся к малотравматичным, восстановление после них происходит значительно быстрее, чем после больших полостных вмешательств.

Безопасность и малотравматичность лапароскопической операции обеспечивается следующими факторами:

  • Все действия контролируются на мониторе.
  • Небольшая кровопотеря. Травма значительно меньше, чем при открытом хирургическом вмешательстве.
  • Сниженный послеоперационный болевой синдром. Боли отмечаются лишь в течение первого дня после операции.
  • Ускоренная реабилитация больных. Уже через 1-2 недели возможен возврат к обычной жизни.
  • Короткая госпитализация. При благоприятных условиях пациента могут выписать из больницы через 6 дней после операции и даже раньше.
  • Косметический эффект. По прошествии нескольких лет даже при тщательном осмотре не обнаруживаются послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке.

Показания к лапароскопии[править | править код]

Лапароскопическую операцию проводят для диагностики и лечения заболеваний органов брюшной полости, малого таза. При постановке диагноза её используют на завершающем этапе обследования пациента, если проведённые исследования оказались малоинформативными и необходимо подтвердить либо опровергнуть заболевание[10].

Данные операции имеют обширный список показаний к проведению, который постоянно расширяется благодаря совершенствованию техники. Малоинвазивная хирургия востребована в гинекологии благодаря преимуществам лапароскопического доступа перед лапаротомическим.

Особое место метод занимает в диагностике и лечении причин бесплодия. Врачи проводят операцию по следующим показаниям:

Лапароскопическим путём выполняют множество операций на органах брюшной полости: удаление жёлчного пузыря, грыж, опухолей различной локализации, метастазов, региональных лимфатических узлов, резекция поражённых участков кишечника, желудка.

Малоинвазивное вмешательство под видеоконтролем — наиболее эффективный метод удаления опухолей, так как увеличивает точность устранения образования и его метастазов. Благодаря минимальной травматизации тканей при лапароскопии онкологические больные после удаления опухолей быстрее переходят к следующему этапу комплексного лечения заболевания — лучевой терапии либо химиотерапии[10].

Эндоскопические вмешательства[править | править код]

Эндоскопические операции — это вмешательства с помощью гибкого эндоскопа. Такие операции широко применяются при удалении полипов и образований желудочно-кишечного тракта и бронхов, подслизистых опухолей (гастоинтестинальных стромальных опухолей, GIST), дисплазии слизистой, предраковых заболеваний и ранних стадий рака, при удалении камней из жёлчных протоков, установлении эндопротезов в различные отделы желудочно-кишечного тракта, жёлчные протоки и трахею, при наложении стом, остановки желудочно-кишечных кровотечений.

Эндоскопические транслюминальные вмешательства (N.O.T.E.S.) — это оперативные вмешательства, выполняемые по новейшей технологии с использованием гибких эндоскопов, которые проводятся через естественные отверстия организма. Это позволяет полностью избежать видимых рубцов на коже.

Показания к эндоскопическому лечению[править | править код]

Эндоскопические методы лечения показаны при следующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта, ЛОР-органов, дыхательных путей:

Спектр показаний к эндоскопическим операциям очень широк. С каждым годом их количество увеличивается благодаря совершенствованию оборудования и росту опыта врачей.

Примечания

[править | править код]
  1. ↑ Хациев Б. Б., Кузьминов А. Н., Яшков Ю. И. и др. Ускоренная реабилитация пациентов после бариатрических операций — современный подход // Ожирение и метаболизм. — 2014. — Т. 11, вып. 4. — С. 19–24. — ISSN 2306-5524. — doi:10.14341/omet2014419-24.
  2. ↑ Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation // British journal of anaesthesia. — 1997. — Т. 78, № 5. — С. 606—617. — doi:10.1093/bja/78.5.606.
  3. ↑ Затевахин И. И., Пасечник И. Н., Губайдуллин Р. Р., Решетников Е. А., Березенко М. Н. Ускоренное восстановление после хирургических операций: мультидисциплинарная проблема // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2015. — № 9. — С. 4—8. — doi:10.17116/hirurgia201594-8.
  4. ↑ Kehlet H. (2011). Fast-track surgery — an update on physiological care principles to enhance recovery. Langenbeck’s archives of surgery, 396(5), 585—590. doi:10.1007/s00423-011-0790-y
  5. ↑ Wind J., Polle S. W., Fung Kon Jin et al. (2006). Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery. British journal of surgery, 93(7), 800—809. doi:10.1002/bjs.5384
  6. ↑ Щепотин И. Б., Колесник Е. А., Лукашенко А. В. и др. Перспективы использования мультимодальной программы «fast track surgery» в хирургическом лечении опухолей органов брюшной полости // Клиническая онкология. — 2012. — Т. 5, № 1. — С. 22—32.
  7. ↑ Брюсов П. Г., Уразовский Н. Ю., Курицын А. Н. и др. Возможности применения программы ускоренного восстановления после операции (FTS) в военно-полевой хирургии // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. — 2017. — № 1. — С. 1248—1249. — ISSN 2075-6895.
  8. ↑ 1 2 3 Fast track технологии в хирургии - лечение в Москве в Университетской клинике МГУ им. М.В. Ломоносова. uniclinic.pro. Дата обращения: 2 августа 2024.
  9. ↑ Глущенко В. А. Роль анестезиолога в программе ускоренного восстановления пациентов после обширных хирургических вмешательств // НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова. — 2018.
  10. ↑ 1 2 Лапароскопия: краткий обзор информации об одном из методов хирургического вмешательства (рус.). Уромед-М. Дата обращения: 2 августа 2024.
Источник — https://ru.ruwiki.ru/w/index.php?title=Хирургия_ускоренной_реабилитации&oldid=1192497190