Микрохирургия

Микрохирургия — раздел современной оперативной хирургии, включающий хирургические вмешательства на малых анатомических структурах с использованием оптических средств и микрохирургического инструментария. Внешним признаком микрохирургической операции является, как следует из определения, использование операционного микроскопа или хирургической лупы, микрохирургических инструментов и очень тонких шовных нитей. Методы микрохирургии применяются при выполнении хирургических вмешательств по поводу окклюзионных поражений сосудов голеней, лимфостаза, при поражениях периферических нервов, реплантации сегментов конечностей, аутотрансплантации тканей, а также в офтальмологии, оториноларингологии, гинекологии, нейрохирургии и других областях.

Описание

Микрохирургические операции стали возможными после создания первых операционных микроскопов в начале 1920-х годов. Современные операционные микроскопы обеспечивают прекрасное освещение операционного поля благодаря галогеновым лампам и волоконным световодам. Инструментарий разнообразных насадок и сменных узлов вместе с автонастройкой оптического увеличения делают микроскоп применимым в хирургических операционных

. Впервые операционный микроскоп предложил в 1921 году С. Nylen, который модифицировал монокулярный микроскоп для использования его в хирургии среднего уха. Учёный в эксперименте на кроликах оперировал свищ лабиринта и производил фенестрацию при увеличении 10-15 раз. В этом же году C. Nylen использовал операционный микроскоп для лечения хронического отита и нескольких случаев ложного свища. В 1922 году его руководитель G. Holmgren, сотрудничая с фирмой «Zeiss», разработал бинокулярный микроскоп.

Современные операционные микроскопы обеспечивают прекрасное освещение операционного поля благодаря галогеновым лампам и волоконным световодам. Инструментарий разнообразных насадок и сменных узлов вместе с автонастройкой оптического увеличения делают микроскоп применимым в хирургических операционных и документировать ход операции.

Микрохирургические инструменты разнообразны: к ним относятся микроскальпели, лезвиедержатели, алмазные скальпели, микрохирургические ножницы, пинцеты для удержания тканей, завязывания нитей, микроиглодержатели с пружинными рукоятками, микрососудистые зажимы, различные виды крючков, бужей, специальные ранорасширители.

Решающее значение для успеха микрохирургической операции имеют особенности шовного материала. В микрохирургических операциях применяют атравматические иглы толщиной 70—130 мкм с синтетической нитью толщиной 16—25 мкм. Для операций на сосудах диаметром 0,3—0,6 мм используют металлизированный шовный материал, изготовляемый путём нанесения металла на конец синтетической нити, который благодаря специальной обработке превращается в своеобразную иглу.

История

Развитие микрохирургии потребовало разработки её анатомической основы — микрохирургической анатомии, сформировавшейся в 90-е годы XX века как одно из направлений современной клинической анатомии, а также создания моделей отработки специальных мануальных навыков.

Микрохирургические операции в кардиохирургии

На ранних этапах развития коронарной хирургии (КХ) коронарное шунтирование (КШ) не рассматривали как микрохирургическое вмешательство. Зачастую при вмешательствах на коронарных артериях (КА) не использовали даже средства оптического увеличения. Тем не менее со временем их применение было стандартизовано.

Развитие микрохирургического направления в сердечно-сосудистой хирургии исторически связано с успехами в других областях хирургии, прежде всего в реконструктивно-восстановительной и нейрохирургии. Так, впервые в практике сосудистой хирургии оптический микроскоп и микрохирургическая техника применены в 1960 году J. Jacobson при тромбэктомии из средней мозговой артерии. Первый успешный клинический случай создания сосудистого анастомоза с применением микрохирургии описан в 1962 году H. Kleinert при восстановлении кровотока в пальцевой артерии. Первые операции шунтирования с применением оптического микроскопа выполнены в 1968 году G. Green (США).

Внедрение микрохирургии в раздел сердечно-сосудистой хирургии в России связано с именами В. С. Крылова, Г. А. Степанова, Р. С. Акчурина. Впервые микрохирургическая техника и оптический микроскоп применены В. С. Крыловым в 1974 году при выполнении бедренно-тибиального шунтирования. Первое коронарное шунтирование с использованием микрохирургической техники и оптического микроскопа произведено в СССР в 1985 году Р. С. Акчуриным. Развитием этого направления вот уже 40 лет занимаются сотрудники отдела сердечно-сосудистой хирургии Национального медицинского исследовательского центра кардиологии (Москва). Сегодня коронарное шунтирование с применением микрохирургической техники и оптических микроскопов выполняют также в Национальном медицинском исследовательском центре им. акад. Е. Н. Мешалкина (Новосибирск), Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии (Хабаровск), Российском научном центре хирургии им. акад. Б. В. Петровского (Москва) и в других кардиологических клиниках.

Микрохирургия в нейрохирургии

В нейрохирургии используются операционный микроскоп и специально разработанные инструменты для достижения самых тонких и мелких структур головного мозга, позвоночника и спинного мозга и оперирования на них с помощью специальной технологии.

Операционный микроскоп увеличивает и освещает операционное поле ярким светом. Таким образом обученные нейрохирурги могут выполнять более точную операцию, поскольку они работают на очень чувствительных органах — головном мозге, спинном мозге и периферических нервах. Многие микроскопические изображения могут просматриваться хирургической бригадой на больших экранах в операционных и при необходимости эти изображения можно записывать.

Микрохирургию можно использовать для удаления опухолей головного мозга, клипирования аневризмы, удаления опухолей из спинного мозга или устранения грыжи в шее или пояснице. Микроскоп используется при выполнении большинства нейрохирургических операционных процедур.

Микрохирургические операции на позвоночнике

Спинальная хирургия — это сложная область практической медицины, находящаяся на стыке нейрохирургии, травматологии-ортопедии и неврологии, которая занимается вопросами хирургического лечения заболеваний и травм позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. В наше время значение и роль спинальной нейрохирургии существенно возросли, так как развитие и внедрение современных высокоточных методов диагностики и оперативных методик и технологий позволили значительно расширить спектр заболеваний позвоночника, при которых стало возможным оказывать эффективную хирургическую помощь.

При операциях на позвоночнике широко используется микрохирургическая техника. Операции выполняются через маленький разрез длиной 2,5-3 см с использованием микроскопа с применением специальных микрохирургических инструментов. Такие операции проводятся благодаря разработке высокотехнологичного хирургического инструментария и современных микроскопов с качественной оптикой, которая позволяет получать чёткое изображение с большим увеличением. Оперативный доступ зависит от локализации заболевания и удобства проведения хирургического вмешательства. Объём микрохирургических операций на позвоночнике зависит от характера патологического процесса, поражения определённых костных образований, межпозвонковых дисков и нервных корешков.

Чаще всего к микрохирургической технике прибегают при следующих заболеваниях позвоночника:

• Грыжа и протрузия межпозвонкового диска.
• Стеноз позвоночного канала.
• Опухоли позвоночника.
• Травмы позвоночника.
• Лечение хронического болевого синдрома.

Преимущества микрохирургических операций на позвоночнике:

1. Щадящее воздействие на мягкие и костные структуры.
2. Сохранение опорно-двигательной функции ПДС.
3. Улучшенный обзор места воздействия (использование микроскопа или эндоскопа).
4. Отсутствие полости послеоперационной раны.
5. Снижение риска послеоперационных осложнений.
6. Сокращение сроков реабилитации пациента.

Микрохирургическая дискэктомия — минимально инвазивная операция, позволяющая безопасно, в короткие сроки решить проблемы, вызванные грыжей межпозвоночного диска. Проводится со спины через небольшой разрез на передней поверхности шеи. Это операция с передним доступом, хирург смещает мышцы шеи, пищевод, трахею и сосудисто-нервный пучок. В результате становится доступной передняя поверхность позвоночника.

Под операционным микроскопом с помощью микрохирургических инструментов удаляется грыжа диска и освобождается сдавленный корешок. Затем производится ушивание раны.

Транскутанная (чрескожная) стабилизация позвоночника — проводится с использованием микрохирургической оптики и инструментария при патологической гиперподвижности позвоночника, нестабильности позвоночника, неосложнённых переломах.

Декомпрессия позвоночного канала — проводится при стенозах (сужениях) позвоночного канала на одном или более уровнях. Декомпрессия позвоночного канала и нервных корешков производится с использованием современного инструментария и систем оптического увеличения, стабилизация поражённых позвоночных сегментов производится с использованием специальных имплантов.

Микрохирургическое удаление опухоли спинного мозга и нервных корешков — использование микрохирургического инструментария и современной операционной оптики позволяет провести полное удаление опухоли и тем самым избежать рецидива заболевания.

Микрохирургические операции на позвоночнике с фиксацией позвоночно-двигательного сегмента

Микрохирургические операции на позвоночнике с фиксацией позвоночно-двигательного сегмента выполняются с целью стабилизации позвоночника и создания костного блока, то есть сращения нестабильных позвонков между собой. Соответственно, основным показанием для установки металлоконструкции является нестабильность позвоночно-двигательных сегментов. Такая нестабильность возникает, например, при дегенеративном, либо спондилолизном спондилолистезе (смещении позвонка) или при травме позвоночника. Следует отметить, что не всегда при спондилолистезах возникает нестабильность, и соответственно не всякий спондилолистез нуждается в фиксации имплантатами. Операция выполняется с помощью увеличительной оптики и специального микрохирургического инструментария. Установка транспедикулярных винтов и межтеловых кейджей осуществляется под рентген-навигацией, что позволяет безопасно осуществлять манипуляции. Операция позволяет избавиться от боли в спине и ногах, улучшить качество жизни, вернуться на работу и к ежедневной активности.

Микрохирургические операции в офтальмологии

Микрохирургия глаза — раздел офтальмологии, который изучает хирургическое лечение внутриглазных структур с применением микроскопа.

В 1950-60 годы офтальмологами стали выполняться операции под микроскопом. Использование высококачественного атравматического шовного материала положило начало производству микроинструментов. С тех пор методы и технологии микрохирургии усовершенствовались стали более эффективными и более доступными. В настоящее время в микрохирургические системы встроен компьютер для информирования хирурга через монитор и с помощью голосовой связи о ходе операции для коррекции хирургического вмешательства.

Огромную роль в развитии офтальмохирургии, в том числе микрохирургии глаза, сыграл академик С. Н. Фёдоров. Его именем назван Институт микрохирургии глаза, имеющий отделения в разных городах России. Сегодня в РФ применяется самое современное оборудование, проводится качественная диагностика, а большой медицинский опыт врачей-офтальмологов позволяет пройти сложное исследование и выполнить высокотехнологичную операцию при тяжёлых заболеваниях, которые ранее считались неизлечимыми, например, витреоретинальную операцию на сетчатке глаза.

Виды микрохирургических операций в офтальмологии

Сегодня в современных офтальмологических клиниках проведят следующие микрохирургические операции:

• фемтолазерного лечения катаракты;
• лазерного лечения вторичной катаракты;
• хирургического и лазерного лечения глаукомы;
• одномоментной операции лечения катаракты и глаукомы;
• операции по коррекции прогрессирующей близорукости — склеропластики;
• операции по коррекции косоглазия;
• операции имплантации факичных линз;
• ленсэктомии или рефракционной замены хрусталика;
• операции витрэктомии (удаление стекловидного тела).

Микрохирургия катаракты

В ходе микрохирургического лечения катаракты в течение 15 минут под местной капельной анестезией, амбулаторно, без госпитализации в стационар проводится факоэмульсификация — замена помутневшего хрусталика глаза на искусственную интраокулярную линзу. Новая интраокулярная линза успешно заменяет хрусталик на протяжении всей жизни. Реабилитация после имплантации проходит быстро благодаря отсутствию швов.

Микрохирургия глаукомы

Для открытоугольной глаукомы показана методика непроникающей глубокой склерэктомии — имплантации специальных мини-устройств, чтобы выполнять отток жидкости при повышенном внутриглазном давлении. Для закрытоугольной формы глаукомы показаны: лазерная иридотомия, склерангулореконструкция и другие операции. Если величина хрусталика не соответствует глазу, то природный хрусталик заменяют на интраокулярную линзу. Благодаря нормализации внутриглазного давления при глаукоме зрение восстанавливается.

Кератопластика

Операция по частичной или полной замене поражённого участка роговицы на донорский трансплантат для восстановления зрительных функций из-за травм, дистрофических изменений, новообразований. В результате кератопластики происходит:

• Восстановление прозрачности роговицы с повышением остроты зрения.
• Лечение опасных заболеваний роговицы.
• Улучшение внешнего вида роговицы в связи с реконструкцией дефектов.

Микрохирургия прогрессирующей миопии

Склеропластика укрепляет склеру — наружную оболочку глаза при патологических изменениях в связи с прогрессирующей близорукостью или миопией.

Пациентам с близорукостью проводится склеропластика за 15-20 минут, поэтому в стационар они не ложатся. Чтобы зрения обрело нормальную остроту, дополнительно проводят лазерную коррекцию.

Микрохирургия против косоглазия

Цель операции — восстановление функций усиления либо ослабления двигательных мышц глаза. Больной должен провести в клинике один день, без госпитализации в микрохирургическое отделение. После операции пациенты учатся видеть полное изображение сразу двумя глазами с помощью специальных аппаратов, тренируя зрительные функции и восстанавливая бинокулярное зрение с помощью различных упражнений.

Микрохирургия глаукомы с катарактой

Из-за осложнения катаракты вторичной глаукомой с изменением хрусталика глаза лечат сразу оба заболевания с помощью интраокулярной линзы (ИОЛ), заменяющей природный хрусталик. Когда развитие катаракты связано с имеющейся глаукомой, можно выполнить непроникающую глубокую склерэктомию совместно с факоэмульсификацией катаракты. В результате комплексного метода улучшается зрение.

Имплантация факичных линз

Чтобы скорректировать нарушения рефракции высокой степени без утраты аккомодационной способности глаза (возможности фокусировать взгляд на разноудалённых предметах), выполняют имплантацию специальной линзы непосредственно в глаз с полным сохранением природного хрусталика. Имплантацию факичных линз применяют для лечения высоких степеней близорукости, дальнозоркости, астигматизма.

Микроинвазивная витрэктомия

Проводится частичное либо полное удаление стекловидного тела для получения доступа к патологии, чтобы восстановить жизнеспособность сетчатки. Также микроинвазивная витрэктомия показана при деструкции стекловидного тела, когда другие методы лечения неэффективны.

Примечания