Сосудистая хирургия

Кровеносная система человека

Сосу́дистая хирурги́я (ангиохирургия) — это раздел медицины, который специализируется на диагностике, лечении и профилактике сосудистой системы (вен и артерий) при помощи малоинвазивной терапии и хирургического восстановления. В раздел сосудистой хирургии включены узкие специализации: ангиология и флебология. Более узкая область сосудистой хирургии, изучающая болезни вен, называется флебологией (наука о заболеваниях вен).

Ангиоло́гия (от греч. ἀγγεῖον — «сосуд, труба» и λόγος «учение, наука») — раздел анатомии, изучающий кровеносные и лимфатические сосуды, их строение и функционирование, их заболевания и патологические состояния, методы диагностики, профилактики и лечения этих заболеваний.

Ангиология тесно связана с сосудистой хирургией. Впервые термин был введён Клавдием Галеном, который называл ангиологией операцию по иссечению части кровеносного сосуда. Современную интерпретацию сформулировал Л. Хейстер. Кроме Галена, большой вклад в становление ангиологических знаний внесли А. Везалий, М. Мальпиги и другие.

Заболевания артерий включают аорту (аневризмы, расслоение) и артерии, питающие ноги, руки, почки, мозг, кишечник. Она также охватывает артериальный тромбоз и эмболию, васкулиты и вазоспастические расстройства. Естественно, она занимается профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний, таких как сердечный приступ и инсульт.

Заболевания вен включают венозный тромбоз, периферическую венозную недостаточность и варикозное расширение вен.

Лимфатические заболевания включают первичную и вторичную формы лимфедемы.

Заболевания, которые лечит сосудистый хирург

• Заболевания сонных и других брахиоцефальных артерий (профилактика инсульта).
• Неспецифический аортоартериит.
• Аневризма аорты.
• Ишемия нижних конечностей, в том числе критическая ишемия.
• Облитерирующий тромбангиит Бюргера.
• Синдром абдоминальной ишемии.
• Вазоренальная гипертензия.
• Ангиодисплазии.
• Злокачественные новообразования, расположенные вблизи крупных кровеносных сосудов.
• Атеросклероз различной локализации, прежде всего сосудов сердца.
• Ишемическая болезнь сердца (ИБС).
• Расслоение (аневризма) аорты.
• Сужение сосудов шеи.
• Хроническое заболевание вен.
• Лимфедемаварикозная болезнь вен.
• Варикоцеле.
• Тромбоз.
• Врождённые патологии развития сосудов.

Операции на сосудах

Сосудистая хирургия представляет собой медицинскую отрасль хирургии, которая посвящена хирургическим вмешательствам на кровеносных сосудах человека. Особое внимание здесь уделяется сужениям сосудов (стенозам) и расширениям сосудов (аневризмам). Операции выполняются с применением различных технологий: открытым доступом, мини-инвазивным доступом, эндоваскулярно.

Хирургические вмешательства проводятся предпочтительно эндоваскулярными методами (с использованием катетеров), но также и открытыми (путём обнажения операционной зоны). Часто эти вмешательства необходимы на брюшной аорте, сонных артериях и артериях нижних конечностей.

Разделы медицины флебология и кардиохирургия тесно связаны с сосудистой хирургией.

Ангиохирургия

Чаще всего хирурги сталкиваются с проблемой окклюзии. Это закупорка артерий, реже — вен. Чем именно перекрыт просвет кровоснабжающих структур, зависит от ситуации. Как правило, говоря об окклюзии сосудов, имеют в виду нарушение проходимости артерии из-за тромба, сгустка крови.

Стандартным методом при сосудистых стенозах является устранение сужения с помощью катетера и специального баллона (баллонная дилатация, чрескожная транслюминальная ангиопластика, ЧТA). Для того, чтобы кровеносные сосуды оставались открытыми в течение длительного времени, можно также установить стент. Так как вмешательства в рамках сосудистой хирургии всегда сопряжены с повышенным риском образования тромбов, хирург имеет возможность профилактически вставлять «зонтик» в направлении оттока кровеносных сосудов.

Другой метод ангиохирургии — эмболэктомия. Во время этой процедуры производят открытие поражённых артерий в паху или области локтя. С помощью баллонного катетера тромб удаляют через разрез на артерии. Метод, аналогичный эмболэктомии, — тромбэндартерэктомия. После разреза кожи осуществляется доступ к артерии, затем её пережимают и вскрывают. Бляшки, приклеенные к внутренней стенке сосуда, удаляются. Также удаляются тромбы, которые прочно прикреплены к стенке сосуда. После этого артерию можно снова зашивать.

В ангиопластике после выскабливания артерию восстанавливают в обширных масштабах. Дополнительная сосудистая стенка может быть изготовлена из полоски собственной вены или из синтетического материала.

Если не предоставляется возможным выполнить ни одну из вышеперечисленных операций, то суженный или заблокированный сосуд «обходят» (шунтирование). Для шунтирования в большинстве случаев используется аутологичная вена нижних конечностей. Собственный материал организма не отторгается, а также реже вызывает воспаление в процессе заживления. Если шунтирование прошло успешно, то в целях предотвращения свёртывания кровь вводятся средства, разжижающие кровь, такие как аспирин или Marcumar®.

Ангиохирургия при окклюзии в области аорты

Окклюзия коронарных артерии в большинстве случаев вызваны атеросклерозом. Поэтому они особенно часто встречаются в пожилом возрасте.

В результате окклюзии или сужения сокращается кровоток в области головы и уменьшается выброс крови в кровообращение организма. Могут появиться симптомы выпадения в области головного мозга, а также снижение кровяного давления. Цель сосудистой операции на аорте — устранить сужение и обеспечить беспрепятственное кровообращение.

В лёгких случаях атеросклероза аорты применяются медикаменты. Антикоагулянты и лекарства от артериального давления являются средством выбора специалистов.

Однако в тяжёлых случаях, как правило, проводится только одно хирургическое вмешательство. Эта сосудистая операция известна как ангиопластика со стентированием. Хирург делает небольшой разрез в области ключицы, чтобы с помощью катетера добраться до подключичной артерии. Катетер вводят в аорту, а из его внутренней части в артерию вставляется надувной баллон (так называемый стент). Это позволяет расширить и открыть сужение.

Пациентам со множественной окклюзией сосудов или с удлинённым окклюзионным телом может потребоваться открытая операция или шунтирование поражённого сосуда во время ангиохирургического вмешательства.

Ангиохирургия при острой окклюзии артериальных сосудов

Острая окклюзия периферических артерий внезапно приводит к снижению кровотока в руке или ноге с риском отмирания поражённой конечности. Более чем в 85 % случаев поражены ноги.

Острая окклюзия артерий — это экстренная ситуация, так как после всего лишь 2 часов кислородного голодания нервная ткань в конечностях умирает, а примерно через 6 часов умирают и мышцы. Основной причиной окклюзии артерий является тромбоз или отслоение тромбов (эмбола).

В качестве общей немедленной меры, гепарин и другие антикоагулянты вводятся для устранения окклюзии с помощью лекарств. Если это не удаётся, необходимо провести ангиохирургическое вмешательство (операцию на сосудах). В ходе этой операции устранение окклюзии с помощью катетера (катетерная эмболэктомия с использованием катетера Фогарти) считается классической процедурой. Метод аналогичен ангиохирургическому методу при окклюзии аорты.

Ангиохирургия при стенозе сонной артерии

Атеросклероз сосудов чаще развивается в более зрелом возрасте и сонные артерии (лат. Arteria carotis), отвечающие за кровоснабжение головного мозга, не являются исключением.

Холестериновые бляшки и тромбы могут привести к уменьшению притока крови в головной мозг. Маленькие сгустки крови также могут оторваться и вызвать закупорку артерий головного мозга, что приводит к инсульту. Для лечения стеноза сонной артерии доступны открытая ангиохирургия и сосудорасширение с помощью баллонного катетера (стент).

Окклюзия артерий нижних конечностей

Окклюзия артерий нижних конечностей, как правило, вызвана атеросклерозом. Пока поражена только одна артерия, пациент обычно ничего не знает о своём недуге. Лишь при острой окклюзии с остановкой кровоснабжения нижней конечности возникает сильная боль.

В случае окклюзии, которую больше не возможно устранить с помощью медикаментов, может быть использован метод сосудистой хирургии, известный как ангиопластика (ЧТА). При этой процедуре катетер используется для расширения и устранения сужения в сосуде. Баллонный катетер помогает сохранять просветы в артериях нижних конечностей открытыми в течение длительного периода времени.

Если поражён большой участок артерии голени, её необходимо заменить аутотрансплантатом. Для этого берутся вены здоровой ноги (аутовенозный трансплантат) и из них формируется сосудистый протез. Можно также установить шунты, которые будут исключать поражённую часть артерии из кровообращения.

Ангиохирургия при аневризме

Аневризмы — это мешковидное расширение просвета сосуда, особенно брюшной аорты, которые могут лопнуть в случае чрезмерного давления или тупой травмы и, таким образом, в кратчайшие сроки привести к остановке кровообращения и массивному кровотечению. Лопнувшая аневризма является экстренным случаем и требует немедленного ангиохирургического вмешательства (операции на сосудах).

Существуют, по сути, два метода лечения аневризмы:

• открытая хирургия сосудов;
• эндоваскулярная эмболизация аневризмы (эндоваскулярное устранение аневризмы).

Во время открытой операции аневризму стабилизируют с помощью трубчатого протеза. Сначала производится разрез брюшной полости, а затем осуществляется доступ к брюшной артерии. Расширенный участок сосуда может быть удалён (резекция). Реставрация аорты осуществляется с помощью трубчатого полимерного протеза, который вставляется на место удалённых участков сосуда.

Во время эндоваскулярной операции протез вводится в артерию через катетер. Через прокол кровеносного сосуда в паху проволочная сетка (стент) с покрытием вводится в расширенную брюшную аорту по подвздошной артерии. Стент закрепляется таким образом, что кровь может течь только через него. Расширенная брюшная аорта, таким образом, отключена от кровотока.

Это метод лечения в принципе возможен, если нет риска окклюзии сосудов брюшной артерии из-за стента. Однако эта операция на сосудах доступна не всем пациентам, так как её успех зависит от сужения самой артерии.

Флебология

Флебология — область сосудистой хирургии, занимающаяся диагностикой и лечением кровеносных и лимфатических сосудов. В связи с тем, что был накоплен значительный опыт в области диагностики и лечения заболеваний вен, а также выросла частота обращений с проблемами этих заболеваний, флебология выделилась в самостоятельное направление сосудистой хирургии. В ведении флебологов заболевания вен — варикозное расширение вен, трофические язвы (как следствие варикоза), тромбозы, флебиты и тромбофлебиты, хроническая венозная недостаточность, болезни вен малого таза и ряда других локализаций и другие.

Хирург-флеболог — одна из самых востребованных сегодня специальностей. Согласно результатам клинических исследований, проведённых в европейских странах, хроническими заболеваниями вен страдают около 50 % населения, причём у 5-15 % из них имеются декомпенсированные формы (тромбофлебит глубоких и поверхностных вен, хроническая венозная недостаточность, трофические нарушения кожи (язвы, дерматиты) и так далее). Расширенные вены или сосудистые звёздочки на ногах являются поводом для встречи с сосудистым хирургом.

Большинство пациентов обращаются за помощью к флебологу с жалобами косметического свойства. Однако, варикозное расширение вен — проблема не только эстетического характера. Варикоз приводит к венозной недостаточности, также высок риск тромбообразования и воспалительных осложнений — тромбофлебитов, трофических изменений. Всякая патология вен требует профессиональной диагностики и правильного выбора схемы и тактики лечения.

Когда требуется консультация флеболога:

• тяжесть в ногах;
• отёки ног;
• синяки на ногах;
• сосудистые звёздочки на ногах;
• расширенные вены;
• головные боли;
• головокружения;
• шум в ушах;
• судороги ног;
• боль в ногах при ходьбе;
• трофические язвы на ногах и другие.

Лечение заболеваний вен

Варикозное расширение подкожных вен лечится по-разному, в зависимости от стадии заболевания и анатомических поражений, выявленных во время УЗИ. Первым выбором при лечении рефлюкса по большой и малой подкожным венам является их закрытие с помощью эндовенозной радиохирургии и лазерной хирургии. В ходе лечения повреждённые вены ног разрушаются изнутри, и кровь начинает течь только по здоровым кровеносным сосудам.

У эндоваскулярных (внутрисосудистых) методов лечения варикозного расширения вен много преимуществ по сравнению с традиционной операцией по удалению вен. Такой метод лечения выдаёт очень хороший клинический эффект — во всех случаях варикозное расширение вен ног можно вылечить за одну процедуру. При использовании эндоваскулярных методик операция проводится без разрезов, поэтому отсутствует необходимость накладывания швов, риск образования рубцов, а даёт отличный эстетический результат. Через несколько месяцев после операции от неё не остаётся никаких следов.

Эндоваскулярные операции выполняются под местной анестезией и не требуют специальной подготовки. В ходе малоинвазивных (щадящих) операций сохраняется целостность тканей, окружающих вены, нет кровоподтёков, поэтому снижается риск возникновения инфекций и значительно сокращается послеоперационный период (совершенно безболезненный или с минимальным дискомфортом). Если после проведения открытой классической операции пациенту нужно ограничить свою повседневную деятельность в течение 2-3 недель, то после эндоваскулярной операции пациент сохраняет трудоспособность и может сразу же начать ходить, и на следующий день вернуться к работе или возобновить привычную деятельность. В настоящее время большая часть операций на венах выполняется эндоваскулярно, оставляя традиционную хирургию в качестве альтернативного метода.

Если венозное кровообращение у пациента не нарушено, то лечение расширенных капилляров можно проводить напрямую, без вмешательства в крупные вены. В таком случае проводится склеротерапия (склерозирование) на венах ног. В ходе эндоваскулярной процедуры сосудистый хирург вводит в вену препараты, которые воздействуют на стенку вены и вызывают её асептическое воспаление. Под действием лекарств вена закупоривается, со временем зарубцовывается и исчезает. Данный метод подходит и для лечения косметического варикоза, и капиллярных вен, а также подкожных стволов или соединительных вен с нарушением кровообращения. Как правило, склеротерапию комбинируют с компрессионной терапией.

Ещё один способ эндоваскулярного лечения вен — введение специального клея. В ходе этой процедуры вводится специальный клей через катетер в повреждённую вену и под воздействием ультразвукового датчика вена «заклеивается». Для этого метода не нужно обезболивание, как для лазерной или радиохирургической операции. Местная анестезия делается путём инъекции в месте введения катетера в вену. Кроме того, после такой операции не нужна компрессионная терапия.

Профилактика заболеваний вен

В целях профилактики сосудистых заболеваний, людям старше 30 лет необходимо ежегодно посещать флеболога. Женщинам рекомендуется навестить сосудистого хирурга до и после каждых беременностей и родов. Людям с такими заболеваниями как атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, инфаркт, инсульт, крайне необходимо провести ультразвуковое обследование сосудистой системы. Это поможет предотвратить осложнения (инсульт, гангрена, почечная недостаточность, тромбоэмболия).

Сосудистая хирургия в России

В России работают многочисленные сосудистые центры, где проводят операции артерио-венозной патологии. Одним из лидеров по праву считается отделение сосудистой хирургии НМИЦ хирургии имени А. В. Вишневского в Москве. Здесь представлены все направления хирургического лечения артерио-венозной патологии любых локализаций, патологии аорты, ангиодисплазий.

Отделение хирургии сосудов было создано в 1956 году. Его первым руководителем был член-корреспондент АМН СССР Н. И. Краковский, c 1976 по 1983 год отделением заведовал профессор М. Н. Аничков. С 1983 по 2019 год отделение возглавлял академик РАН А. В. Покровский — один из основоположников сосудистой хирургии в нашей стране, сосудистый хирург с мировым именем. О высочайшем авторитете академика Покровского за рубежом говорит тот факт, что он — первый российский специалист, который был избран в 2000 году президентом Европейской ассоциации сосудистых хирургов.

С октября 2019 года отделение возглавил доктор медицинских наук, профессор кафедры ангиологии, сердечно-сосудистой, эндоваскулярной хирургии и аритмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО А. В. Чупин — ученик А. В. Покровского.

Примечания

Литература

• Покровский А. В. Клиническая ангиология. — Практическое руководство в 2-х томах. — ISBN 5-225-04738-6
• Петровский Б. В. Большая Медицинская Энциклопедия — 3-е издание. — ISBN 5-85270-324-9

Ссылки

• Междисциплинарный интернет-портал ANGIOLOGIA.ru
• Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов