Плановая хирургия

Большинство хирургических лечебных вмешательств являются плановыми, то есть назначаются на время, удобное для хирурга, больницы и пациента. К ним относятся грыжесечение при паховой грыже, удаление катаракты, мастэктомия при раке молочной железы и донорство почки от живого донора^[2].

Плановые операции включают все операции, выполняемые по немедицинским причинам. Это косметическая хирургия, такая как подтяжка лица, установка грудных имплантатов, липосакция и редукционная маммопластика, которые направлены на субъективное улучшение внешности пациента. Другой вид плановой операции — лазерная коррекция зрения (LASIK) — в настоящее время является самой популярной плановой операцией в США^[3], где пациент соизмеряет риски и ожидаемое повышение качества жизни.

Когда состояние пациента ухудшается, но ещё не достигло точки истинной неотложности, хирурги говорят о полуэлективной хирургии: проблема требует решения, но незначительная отсрочка не окажет существенного влияния на исход. Полуэлективные процедуры обычно назначаются в сроки, считающиеся приемлемыми для состояния пациента и заболевания. Например, удаление злокачественной опухоли обычно назначается как полуэлективная операция, которая должна быть выполнена в течение определённого количества дней или недель^[4].

У пациента с множественными заболеваниями проблемы, классифицируемые как требующие полуэлективных операций, могут быть отложены до тех пор, пока не будут решены неотложные состояния и пациент не стабилизируется. Например, когда это возможно, беременные женщины обычно откладывают все плановые и полуэлективные процедуры до родов.

В некоторых ситуациях срочно необходимая операция будет ненадолго отложена, чтобы позволить решить ещё более неотложные состояния. В других случаях экстренная операция может выполняться одновременно с мероприятиями по реанимации, спасающими жизнь^[5].

Многие операции могут выполняться как в плановом, так и в экстренном порядке, в зависимости от потребностей пациента. Внезапное обострение желчнокаменной болезни может потребовать немедленного удаления желчного пузыря путём экстренной операции, но это вмешательство чаще назначается заранее. Аппендэктомия считается экстренной операцией, но в зависимости от того, как рано был поставлен диагноз, у пациента может быть больше времени до того, как аппендикс рискует разорваться или инфекция распространится. Кроме того, при некоторых неотложных состояниях, даже таких, как инфаркт или инсульт, операция может не потребоваться.

Экономические моделирования показывают, что сокращение времени ожидания плановых операций улучшает результаты лечения пациентов и может быть рентабельным. Систематический обзор экономических оценок из стран с высоким уровнем дохода, включая Канаду, Францию, Австралию, Испанию и США, показал, что сокращение времени ожидания замены суставов, удаления катаракты, бариатрической хирургии и транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) часто приводило к снижению долгосрочных затрат на здравоохранение и улучшению показателей QALY (качественно скорректированных лет жизни)^[6]. Например, немедленное тотальное эндопротезирование коленного сустава было связано с экономией более 1800 долларов и приростом 0,57 QALY по сравнению с двухлетней задержкой, в то время как более ранняя бариатрическая хирургия значительно снижала затраты на лечение диабета и гипертонии в десятилетней перспективе^[6].

Связанный обзор, посвящённый странам с низким и средним уровнем дохода, в частности Египту, показал, что длительное время ожидания связано с задержкой возвращения к работе, увеличением нагрузки на лиц, осуществляющих уход, и ростом социальных издержек, особенно в государственных системах здравоохранения с ограниченными мощностями. Инвестиции в раннее хирургическое вмешательство снижают нагрузку на системы здравоохранения, улучшают здоровье населения и повышают экономическую производительность в условиях ограниченных ресурсов^[7].

В Российской Федерации порядок оказания плановой медицинской помощи регулируется Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и приказами Министерства здравоохранения. Согласно действующим нормативам, сроки ожидания плановой госпитализации (включая хирургическое лечение) не должен превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию^[8][9].

В реальной практике сроки ожидания могут варьироваться в зависимости от региона, профиля отделения и сложности операции. По данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), среднее время ожидания плановой

госпитализации в 2025 году составило 11 дней, однако в отдельных регионах и по отдельным профилям (например, эндопротезирование суставов, высокотехнологичная медицинская помощь) сроки могут достигать нескольких месяцев^[10].

Проблема длительного ожидания плановой хирургической помощи в России признаётся на государственном уровне. В рамках национального проекта «Здравоохранение» реализуются мероприятия по сокращению сроков ожидания, включая развитие стационарзамещающих технологий, оптимизацию маршрутизации пациентов и расширение применения методов телемедицины для предоперационной подготовки^[11].

В 2024 году Министерство здравоохранения РФ утвердило новые порядки оказания медицинской помощи по профилям «хирургия», «травматология и ортопедия», «онкология», которые предусматривают единые подходы к определению сроков ожидания и критериев плановости. Внедрение клинико-статистических групп (КСГ) в системе ОМС также направлено на повышение прозрачности планирования и финансирования плановой хирургической помощи^[12].

Предоперационная углеводная нагрузка может сократить время пребывания в больнице после операции^[13].

Современные протоколы ускоренного восстановления после операций (ERAS — Enhanced Recovery After Surgery) включают мультимодальный подход: оптимизацию нутритивного статуса пациента, минимально инвазивные хирургические техники, регионарную анестезию, раннюю мобилизацию и энтеральное питание. Внедрение этих протоколов в России началось в 2010-х годах и показало сокращение сроков госпитализации и снижение частоты послеоперационных осложнений^[14].

Неплановая хирургия может классифицироваться как срочная или экстренная.

Срочная операция — это вмешательство, которое может подождать до стабилизации состояния пациента, но обычно должно быть выполнено в течение 2 дней. Экстренная операция — это вмешательство, которое должно быть выполнено безотлагательно; у пациента нет выбора, кроме немедленной операции, если необходимо избежать стойкой инвалидности или смерти. Срочная операция обычно выполняется в течение 48 часов после постановки диагноза, а экстренная операция — как только становится доступен хирург.

Травмоцентр — это больница, которая обеспечивает проведение экстренных операций у пациентов в критическом состоянии, гарантируя, что хирург находится в больнице круглосуточно для оценки пациентов и может немедленно доставить их в операционную^[15].

В России организация помощи при травмах (включая переломы) построена на концепции четырёхуровневой системы травмоцентров^[16].

Травмоцентры 1-го уровня, которые обычно располагаются в административном центре региона (субъекта РФ), являются ведущими организационно-методическими подразделениями для травмоцентров более низких (2–4-го) уровней. Именно в травмоцентрах 1-го уровня возможно оказание всех основных видов специализированной медицинской помощи при травмах, включая высокотехнологичные^[16].

При этом регионы России значительно различаются по площади, плотности населения, географическим условиям и финансированию, что вносит существенные особенности в организацию работы травматологической службы в каждом из субъектов федерации^[16].