Комбустиология

Проблема лечения ожогов имела место в течение всего времени существования цивилизации. С ростом медицинских знаний увеличивалась специализация, что закономерно привело к тому, что появились специалисты, занимающиеся ожоговыми травмами.

Несмотря на длительное знакомство человечества с ожоговой травмой, до XIX века лечение ожогов сводилось к обезболиванию и местному нанесению мазей, порой довольно экзотического состава.

Первое полноценное научное исследование, посвящённое лечению ожогов, было опубликовано Полом Амманом в Лейпциге 17 декабря 1658 года. Автор пришёл к выводу, что охлаждающие средства растительного происхождения должны применяться в самом начале лечения и сильного охлаждения надо избегать. При глубоких ожогах необходимо разре́зать струп для обеспечения истечения жидкости^[2].

История хирургических методов лечения ожоговой травмы насчитывает около 140 лет. В 1869 году швейцарский хирург Реверден впервые пересадил маленький эпидермальный кусочек кожи пациента на гранулирующую рану, что послужило основой хирургической пластики ожоговых поверхностей. В России в 1869 году впервые произвёл пересадку кожи С. Янович-Чайнский. Этот российский хирург впервые отметил связь между толщиной пересаживаемой кожи и успешностью дермопластики ожогового дефекта. В 1871 году в диссертации Яценко указывалось, что при использовании лоскута с подкожножировой клетчаткой приживление его не происходит^[3].

Последующие исследования были направлены на увеличение размеров пересаживаемого участка кожи. К 1893 году Краузе удалось довести площадь пересаживаемого трансплантата до 150—200 см². В 1929 году был создан специальный присасывающий инструмент, ретрактор, с помощью которого удалось получать расщеплённый лоскут и снизить толщину трансплантата до 0,3—0,6 мм. Это повысило шансы успешной трансплантации и также привело к тому, что рана на месте изъятия кожи теперь затягивалась самостоятельно, без образования грубых рубцов^[3].

Впоследствии идея ретрактора получила закономерное развитие, и в 1939 году врачом Педжетом и инженером Худом был создан инструмент дерматом. Изобретение этого инструмента позволило успешно снимать более обширные и тонкие кожные лоскуты, не повреждая их, что, в свою очередь, облегчало заживление донорской раны и обеспечивало наилучшее приживление трансплантата в области травмы^[3].

В 1946 году появился отечественный аналог дерматома, разработанный М. В. Колокольцевым (1904—1994). Таким образом, проблема пластики ожоговых дефектов была относительно устранена. Однако некротические ткани, возникающие при ожоговой травме, продолжали представлять проблему. Продукты распада клеток и сопутствующая инфекция значительно утяжеляли течение заболевания, ухудшали прогноз и вызывали нежелательные осложнения. Актуальным стал вопрос о наиболее рациональном и безопасном их излечении^[3].

В результате многочисленных практических наблюдений и научных исследований было установлено, что чем раньше будет произведено удаление погибших тканей, тем более благоприятным будет восстановление. Мнения о сроках проведения некрэктомии разнятся от 3—4 дней до 5—7, но все авторы сходятся во мнении, что чем раньше будет проведена некрэктомия, тем лучшего состояние больного стоит ожидать в дальнейшем^[3].

В 1990-х годах были начаты исследования перспективного способа получения кожного лоскута для трансплантации из культуры клеток кожи, а не кожных покровов донора^[3].

За последние двадцать лет подходы к хирургическому лечению по поводу ожогов очень изменилось. Однако главный принцип незыблем: как можно быстрее восстановить целостность кожных покровов. Для этого проводят комплексное лечение, включая противошоковую интенсивную терапию, удаляют погибшие ткани. И потом уже выполняют пересадку кожи^[4].

Если кожа поражена на площади более 90 % поверхности тела и эти ожоги глубокие, травма несовместима с жизнью. Однако 30 лет назад верхний предел был всего 40 % поверхности тела. Сегодня, благодаря современным подходам лечения в ожоговой хирургии, удаётся спасать больных с поражениями 70 и даже 80 % поверхности тела. Это стало возможным благодаря применению инновационных методов реанимации и интенсивной терапии, использованию специализированных кроватей на воздушной подушке и совершенствованию методов хирургического лечения, которое начинают буквально с первых часов после травмы.

Ожоговый хирург — это крайне ответственная и стрессовая профессия, действия врача должны быть чёткими и быстрыми. Зачастую эти специалисты занимаются спасением жизней, ведь к ним попадают пациенты с тяжёлыми и опасными для жизни ожогами. Ожоговый хирург должен тщательно осмотреть пациента и определить степень поражения кожи, оказать первую медицинскую помощь, провести хирургическое вмешательство с применением современных методов и технологий. Любая процедура проводится с использованием наркоза, даже перевязка больных с глубоким поражением кожи. После операции врач назначает медикаментозную терапию в виде повязок с новокаином и антибиотиком, мазей, гелей, кремов, присыпок, ежедневное промывание раны перекисью водорода или фурацилином, проводится инфузионная терапия. Основные принципы местного лечения ожогов: устранение боли, орошение поражённого участка, антисептическая обработка, предотвращение лимфопотери, создание условий для восстановления эпителия^[5].

Показания к приёму ожогового хирурга:

При любом сомнении, ухудшении самочувствия, наличии воспалительных процессов необходимо обратиться к ожоговому хирургу. Последствия неправильного и несвоевременного лечения могут привести к заражению крови.

• серьёзные ожоги участков тела;
• сочетание термического ожога с другими заболеваниями;
• комбинированное поражение кожи — ожог и радиационные, криогенные, механические поражения;
• шоковое состояние;
• поражение кожи от 5 %;
• 3 и 4 степени поражения.

Какие ожоги лечит комбустиолог:

• термические, химические и электрические ожоги, в том числе особой локализации (голова, лицо, кисти, половые органы, область шеи и крупных суставов);
• обширные ожоги более 30 % поверхности тела, в том числе с развитием тяжёлых инфекционных осложнений;
• ожоги кожных покровов в сочетании с ингаляционной травмой.

Ожоги, независимо от их причины (пламя, кипяток, кислота и так далее), всегда приводят к более или менее обширному разрушению клеточных слоёв кожи. Если нарушается естественная способность кожи к регенерации, говорят о глубоком ожоге, который приводит к осложнениям. Действительно, организм реагирует на разрушение кожной ткани образованием ретрактильных рубцов, которые пытаются заполнить этот «недостаток кожи». Поэтому целью восстановительной хирургии при ожогах является создание кожи хорошего качества. Для этого существует несколько методов^[6].

Она может быть полнослойной (полная пересадка кожи) или частичной (пересадка тонкой кожи). Эта техника особенно полезна на лице и руках для восстановления небольших поверхностных анатомических областей (нос, веки, пальцы).

Васкуляризированная кожа отсекается от ожогового участка и переносится поверх ожогового рубца для выделения ретракционных лоскутов. Эта техника ограничена количеством доступной кожи на донорском участке лоскута.

Чтобы избежать проблемы донорского участка, под кожу помещается силиконовый баллон. Он постепенно наполняется физраствором с помощью клапана, расположенного на расстоянии. Это приводит к растяжению кожи, которая используется либо как лоскут, либо как донорский участок для кожного трансплантата. Эта техника произвела революцию в лечении ожогов.

Когда необходимо обработать очень большие участки, для замены подкожной ткани можно использовать искусственную дерму. В ходе первой операции она накладывается на рубцовую область, а затем, через 21 день, проводится вторая операция, в ходе которой эта дерма покрывается ультратонким кожным трансплантатом. Эта техника ограничена своей стоимостью и иногда разочаровывающими эстетическими результатами.

После устранения недостатка кожи необходимо улучшить трофические и эстетические качества реконструированной ткани. Для этого можно использовать 2 хирургических метода:

• инъекция очищенного жира: улучшает трофику кожных трансплантатов и рубцовых зон;
• дермабразия: для лечения различий в цвете и пигментации между нормальной и обожжённой кожей.

Хирургическое лечение последствий ожогов, за некоторыми исключениями (ожоги век, ожоги рук), следует рассматривать только после первоначального лечения, которое чаще всего включает пересадку тонкой или полной кожи. Физиотерапия и прессотерапия необходимы для смягчения рубцовых участков. Только после стабилизации рубца можно рассматривать вопрос о хирургическом вмешательстве. Операция чаще всего проводится под общей анестезией в обычной больнице. Послеоперационный уход может быть длительным и требует максимальной комплаентности со стороны пациента.

Первые койки, предназначенные для лечения пациентов, пострадавших от ожогов, появились в Институте экспериментальной и клинической хирургии АМН СССР ещё в 1947 году. В 1960 года организовано ожоговое отделение Института хирургии им. А. В. Вишневского, которое в дальнейшем получило статус Всесоюзного ожогового центра^[7].

В настоящее время Ожоговый центр НМИЦ хирургии им. Вишневского является ведущим ожоговым центром страны — головным по профилю «Хирургия (комбустиология)» и выполняет лечебно-консультативную, научно-методологическую и организационную работу, в том числе по подготовке врачей-специалистов по вопросам оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов в Российской Федерации.

В структуру Ожогового центра входят:

• ожоговое отделение для лечения больных с острой термической травмой;
• ожоговое отделение реконструктивной хирургии для лечения пациентов с рубцами и рубцовыми деформациями после перенесённой травмы;
• отделение анестезиологии-реанимации с палатами интенсивной терапии, в котором проводится лечение наиболее тяжёлых больных с обширными, часто критическими для жизни ожогами;
• операционный блок, обеспечивающий хирургическую работу подразделений Ожогового центра;
• приёмно-консультативное отделение Ожогового центра, где проводятся консультации и амбулаторное лечение больных с ожогами и их последствиями.

• В ожоговом центре пациентам с ожогами проводится комплексное интенсивное лечение в специальных палатах (боксах) с абактериальной средой с применением противоожоговых (флюидизирующих) кроватей, включающее круглосуточное мониторирование гемодинамики и волемического статуса, респираторную поддержку с применением аппаратов искусственной вентиляции лёгких; экстракорпоральное воздействие на кровь с применением аппаратов ультрагемофильтрации и плазмафереза, диагностику и лечение осложнений ожоговой болезни с использованием эндоскопического оборудования; нутритивную поддержку, местное медикаментозное лечение ожоговых ран с использованием современных раневых покрытий, все виды оперативных вмешательств при ранах и ожогах, включая некрэктомию и пластическое восстановление кожного покрова.
• Пациентам с послеожоговыми рубцами и рубцовыми деформациями проводится профилактика и консервативное лечение, хирургическое лечение с выполнением реконструктивно-пластических операций — иссечение послеожоговых рубцов или удаление рубцовой деформации с пластикой дефектов местными тканями, в том числе с помощью дерматензии, включая эспандерную, полнослойными аутодермотрансплантатами, сложносоставными аутотрансплантатами, в том числе на микрососудистых анастомозах, или лоскутами на постоянной или временно-питающей ножке.

В Ожоговом центре разрабатываются и внедряются в клиническую практику инновационные методы диагностики и лечения пострадавших от ожогов и их последствий:

• раневые покрытия, биоэквиваленты кожи человека и другие регенеративные технологии местного лечения для восстановления кожных покровов при ранах, ожогах и их последствиях;
• технологии анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии, включая методы экстракорпоральной детоксикации, антибиотико- и иммунотерапии, нутритивной поддержки;
• методы ранней реабилитации, включая профилактику и лечение послеожоговых рубцов и рубцовых деформаций.

Достижения в клинической и научно-исследовательской деятельности сотрудников Ожогового центра неоднократно отмечались наградами: Государственная премия СССР в области науки и техники (1985 год), Государственная премия Российской Федерации в области науки и техники (1996 год), премии Правительства РФ в области науки и техники (1997, 2005 и 2020 года). В 2012 году Премия Лучшим врачам России — «Призвание».