Абдоминальная хирургия
Абдомина́льная хирурги́я — одно из старейших направлений хирургии, которое занимается лечением болезней и травм живота и органов брюшной полости. Абдоминальная хирургия вносит вклад в повышение качества жизни, снижение смертности и инвалидности населения. По статистике, из 51 млн человек, умерших в мире в 2012 году, 17 млн страдали хирургическими болезнями. В 2020 году более трети населения Земли имело доступ к хирургической помощи, но только 6 % хирургических вмешательств, выполнено в странах с низким или средним доходом. Развитие хирургии и внедрение малоинвазивных технологий признано важным фактором уменьшения сроков лечения, снижения послеоперационных осложнений и летальности[1].
Общие сведения
| Абдоминальная хирургия |
|---|
История
До появления антибиотиков и антисептиков большинство ранений живота заканчивались смертью от сепсиса, поэтому врачи постоянно совершенствовали вмешательства для спасения раненых. Упоминания об операциях на брюшной стенке содержатся в трудах Гиппократа, Галена и средневековых медицинских трактатах[2].
В 1735 году в госпитале св. Георгия в Лондоне Клавдий Амианд (главный хирург королевы Анны) выполнил первую в мире аппендэктомию[3]. В 1890 году А. А. Троянов выполнил первую успешную аппендэктомию в России[4].
Абдоминальная хирургия начала активно развиваться в конце XIX века, когда российские хирурги Н. И. Пирогов и Н. В. Склифосовский разработали передовые для своего времени операции на органах брюшной полости. В это время в практику вошли лапаротомия, овариотомия, резекция желудка, холецистэктомия и другие вмешательства. В начале XX века хирургические вмешательства и инструменты модифицировались активнее, чем в другие периоды. Многие носят имена авторов:
- грыжесечение по Ру, Кимбаровскому;
- резекция желудка по методу Бильрота;
- доступы Волковича — Дьяконова, Кохера;
- шов Шмидена, Оппеля[5].
Изобретение эфирного и хлороформного наркоза позволило хирургам работать спокойно, без спешки, а пациентам — не умирать от болевого шока. Учёные Джозеф Листер и Луи Пастер доказали, что микробы вызывают гниение ран. Мытьё рук, стерилизация инструментов и обработка операционного поля резко снизили смертность от перитонита (воспаления брюшины). В конце XIX века выдающийся немецкий хирург Теодор Бильрот впервые в истории успешно провёл удаления частей желудка (операции Бильрот-I и Бильрот-II). В России огромный вклад в топографическую анатомию живота внёс Николай Пирогов.
В середине XX века стала активно развиваться эндоскопическая хирургия. В 1901 году при влагалищном чревосечении российский акушер-гинеколог Д. О. Отт, впервые применил вентроскопию с помощью источника света, лобного рефлектора и зеркала. Модификации этого метода привели к появлению лапароскопии — в 1922 году Корбис сконструировал первый лапароскоп и иглу для пневмоперитонеума[5].
В конце ХХ века развивалась малоинвазивная хирургия. Минидоступ по Прудкову, разработанный для холецистэктомии, стал использоваться в хирургии забрюшинного пространства. Первые лапароскопические операции совершали под контролем прямого зрения оперирующего хирурга, что мешало координировать работу ассистентов. В 1986 году в лапароскопы начали устанавливать цифровые видеокамеры, чтобы выводить изображение на монитор. Это решило проблему взаимодействия хирургов и ассистентов — постепенно всё больше операций стали проводить лапароскопическими доступами[5].
В 1985 году выполнена первая роботизированная операция, а XXI веке хирургические технологии стали развиваться и совершенствоваться[5].
Современный этап полностью изменил подход к операциям. На смену огромным разрезам пришли щадящие технологии. Вместо большого разреза скальпелем хирург делает несколько маленьких проколов (около 1 см). Через них вводятся мини-камера и тонкие инструменты. Пациент восстанавливается за считанные дни. Активно используются роботы-ассистенты (например, хирургическая система da Vinci). Врач управляет точнейшими микроинструментами со специального пульта, что исключает даже малейшее дрожание рук[6][7][8].
Направления
Хирургия брюшной стенки
Эта область хирургии занимается лечением болезней передней и боковых стенок живота, состоящих из кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц, апоневрозов и брюшины. К болезням брюшной стенки относятся:
- закрытые и открытые травмы;
- проникающие ранения;
- пороки развития;
- воспаления брюшной стенки (фурункул, карбункул, гнойная рана, флегмона, инфильтрат, свищ, омфалит);
- грыжи и послеоперационные эвентрации;
- опухоли;
- острый живот[2].
Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки
Ориентирована на лечение врождённых аномалий, дивертикулов, инородных тел, травм, язвенной болезни, осложнений язвенной болезни, опухолей желудка и двенадцатиперстной кишки, а также на лечение заворота, флегмоны и острого расширения желудка[2].
Хирургия тонкой кишки
В сфере интересов хирургии тонкой кишки: аномалии развития, травмы, инородные тела, дивертикулы, опухоли, свищи, туберкулёз и актиномикоз тонкой кишки, болезнь Крона, псевдомембранозный энтероколит, кистозный пневматоз и кишечная непроходимость[2].
Хирургия толстой кишки
Основные патологии, которыми занимается это направление: аномалии развития, мегаколон, травмы, дивертикулы, опухоли толстой кишки, кишечная непроходимость, неспецифический язвенный колит, ишемический колит, выпадение прямой кишки, послеоперационный острый некротический энтероколит, аппендицит и опухоли червеобразного отростка[2].
Хирургия печени
В сферу хирургии печени входят аномалии развития, травмы, опухоли, гнойно-воспалительные, паразитарные и хронические специфические заболевания печени, тромбофлебит печёночных вен, осложнения цирроза печени[9].
Хирургия жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей
Основные патологии включают аномалии развития, травмы, опухоли и паразитарные заболевания жёлчных путей, острый и хронический холецистит, жёлчнокаменная болезнь, застойный жёлчный пузырь Ашофа[9].
Хирургия поджелудочной железы
Ориентирована на лечение острого и хронического панкреатита, камней, кист, свищей, травм и опухолей поджелудочной железы[9].
Хирургия селезёнки
Хирургические вмешательства применяют в случаях аномалий развития, заворота, абсцесса, кисты, опухоли, инфаркта, травмы или спонтанного разрыва селезёнки, малярийной спленомегалии, лейшманиоза или туберкулёза селезёнки, тромбофлебитической спленомегалии, гиперспленизма и некоторых болезней крови (болезнь Верльгофа, Гоше, Ходжкина, гемолитическая анемия, талассемия, лейкоз)[9].
Хирургия брюшины и сальника
Этот раздел рассматривает лечение аномалий развития, травм, опухолей сальника и брюшины, перитонитов, абсцессов малого таза и сальниковой сумки, поддиафрагмальных и межкишечных абсцессов[9].
Неотложная абдоминальная хирургия
Раздел хирургии, в котором объединено лечение опасной для жизни хирургической патологии из всех предыдущих разделов. В России за 2018 год в плановом и экстренном порядке госпитализированы 2,4 млн, оперированы — 1,1 млн хирургических больных. Заболеваемость острыми хирургическими болезнями составила 582 случая на 100 тыс. человек. Большинство случаев приходится на острый аппендицит, острый холецистит и острый панкреатит. В США для экстренной хирургической помощи ежегодно госпитализируют почти 3 млн человек. Заболеваемость острыми хирургическими болезнями 1290 случаев на 100 тыс. человек[1].
Самые частые неотложные состояния в абдоминальной хирургии:
- острый аппендицит;
- острый панкреатит;
- острый холецистит;
- острая кишечная непроходимость;
- синдром Мирицци;
- первичный склерозирующий холангит;
- абсцессы печени;
- перфорации полых органов;
- желудочно-кишечные кровотечения;
- синдром портальной гипертензии;
- острый абдоминальный ишемический синдром;
- перитонит;
- травмы селезёнки;
- травмы печени;
- травмы поджелудочной железы;
- послеоперационные осложнения[4].
Эндоскопическая абдоминальная хирургия
Совокупность малоинвазивных хирургических вмешательств, отличающихся от традиционных лапаротомических операций меньшей кровопотерей и травматизацией тканей, меньшим риском осложнений и более быстрым послеоперационным восстановлением. Эндоскопическая абдоминальная хирургия объединяет лапароскопические, эндоскопические, роботические методики плановых и неотложных вмешательств. Лапароскопическим или эндоскопическим доступом можно провести большинство диагностических и терапевтических вмешательств в абдоминальной хирургии:
- неотложные вмешательства (остановка желудочно-кишечных кровотечений, удаление инородных тел, устранение кишечной непроходимости и др.);
- хирургия органов желудочно-кишечного тракта (антирефлюксные операции, удаление новообразований, стентирование органов пищеварительного тракта, гастростомия, аппендэктомия, герниопластика и др.);
- хирургия органов панкреатобилиарной зоны (папиллотомия, экстракция камней, дренирующие операции, холецистэктомия, панкреатодуоденальная резекция и др.)[10].
Диагностические методы
Наряду с физикальными методами диагностики (пальпацией, перкуссией и аускультацией) в абдоминальной хирургии используют:
- лабораторные исследования (клинический анализ крови, анализ активности ферментов печени и поджелудочной железы, анализ концентрации альбумина, билирубина, глюкозы в сыворотке крови, коагулограмма, клинический анализ мочи и др.);
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- рентгенографию и рентгеноскопию брюшной полости;
- компьютерную и магнитно-резонансную томографии;
- эндоскопические методы (гастроскопия, колоноскопия, холангиопанкреатография, ультразвуковое исследование и др.);
- диагностическую лапароскопию[4][10];
- лапаротомия (открытый метод) — классическая операция через один большой разрез на животе. Её применяют при сложных травмах, сильных кровотечениях или масштабных опухолях, когда хирургу нужен полный прямой обзор;
- роботизированные операции — самый современный метод, когда инструментами через проколы управляет высокоточный робот-ассистент под контролем хирурга[11].
Примечания
Литература
- Григорян Р.А. Абдоминальная хирургия. — ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 608 + 672 с. — ISBN 5-89481-145-7.
