Торакальная хирургия

Торакальная хирургия — раздел хирургии, занимающийся заболеваниями органов грудной клетки (от лат. thorax — грудная клетка) — это хирургия органов грудной клетки. Торакальный хирург оперирует на лёгочной ткани, бронхах, трахее, средостении, пищеводе, вилочковой железе. Несколько десятилетий назад из торакальной хирургии выделились кардиохирургия, сосудистая хирургия и маммология.

Структуры и органы грудной полости

Грудь как анатомическая область включает в себя ряд структур и органов:

• Грудная стенка, включающая рёбра и мягкие ткани, мышцы, подкожную клетчатку, кожу. Торакальный хирург лечит различные опухоли, деформации грудной стенки, переломы, травмы рёбер. Некоторые заболевания необходимо лечить совместно с травматологами.
• Плевра — это то, что выстилает грудную стенку изнутри. Самые распространённые заболевания в этой области — это гидроторакс (скопление жидкости в плевральных полостях) и пневмоторакс (развивается при попадании воздуха в плевральную полость).
• Лёгкие. Здесь есть две большие группы заболеваний — онкологические и не онкологические. Это опухоли, единичные метастазы в лёгких, кисты лёгкого, абсцессы, буллы. Также выполняются операции при дыхательной недостаточности, вызванной тяжёлым течением эмфиземы лёгких. Хирургическая редукция объёма лёгкого позволяет уменьшить одышку, повысить переносимость физических нагрузок.
• Трахея — трубчатый орган, который служит для проведения воздуха из верхних дыхательных путей (ротовая полость, гортань) в нижние (бронхи и лёгкие). Заболевания трахеи могут быть онкологическими и не онкологическими. Часто встречается стеноз трахеи вследствие ранее перенесённых реанимационных мероприятий, связанных с искусственной вентиляцией лёгких. Возможны различные повреждения трахеи, которые могут потребовать хирургического лечения.
• Пищевод — орган, который находится в средостении. Служит для прохождения пищи из ротовой полости в желудок, он тоже может поражаться опухолями или неопухолевыми процессами. Хирургическое лечение при опухолях может быть радикальным — удаление пищевода с последующей пластикой. При далеко зашедших процессах возможны паллиативные вмешательства с целью восстановления проходимости пищи. Например, установка стента пищевода. Нередко в средостении могут располагаться врождённые аномалии, такие как кисты.
• Диафрагма находится между грудной и брюшной полостью. Это мышечная перегородка, которая принимает участие в акте дыхания. При диафрагмальных грыжах производятся пластические операции по восстановлению диафрагмы и её физиологической функции.
• Вилочковая железа располагается в переднем средостении, но по достижении взрослого возраста, как правило, атрофируется. В ней могут возникать опухоли — тимомы, являющиеся абсолютным показанием к операции.

Заболевания, требующие помощи торакального хирурга

Торакальные хирурги выполняют операции при:

• онкологических заболеваниях лёгочной ткани;
• неспецифических заболеваниях лёгких (бронхоэктатическая болезнь);
• опухолях средостения;
• доброкачественных новообразованиях лёгочной ткани;
• туберкулёзных патологиях;
• заболеваниях пищевода (ГЭРБ, рак, пластика пищевода);
• используют методы экстренной хирургии при неотложных состояниях.

Когда нужно обратиться на консультацию к торакальному хирургу: симптомы заболеваний грудной полости

В большинстве случаев профильный специалист направляет пациента на консультацию к торакальному хирургу после того, как диагностирует состояния, требующие операции на груди. К торакальному хирургу могут направить врачи-рентгенологи, врачи общей практики и другие специалисты при подозрении на заболевания органов грудной клетки, которые требуют хирургического вмешательства. Это синдром скопления жидкости в плевральной полости, пневмоторакс, объёмные образования в лёгких или средостении, дисфагия (нарушение глотания) и другие.

Симптомы заболеваний торакального профиля очень разнообразны и, по большому счёту, неспецифичны. Зачастую диагноз ставится на профильных осмотрах, когда заболевание протекает в бессимптомной форме. Во многих случаях яркая клиническая картина свидетельствует о далеко зашедшей стадии заболевания. Поэтому очень важным является регулярное ежегодное комплексное обследование в рамках профилактических осмотров.

Симптомы, при которых стоит заподозрить заболевание торакального профиля и обратиться за медицинской помощью:

• длительный кашель со слизисто-гнойной мокротой;
• «сухой» кашель;
• кровохарканье;
• боли, локализованные в области грудной клетки и пищевода;
• ощущении тяжести или постороннего образования в груди;
• одышка;
• затруднённое дыхание;
• ощущение удушья;
• дисфагия (затруднение глотания пищи).

Важно! На консультацию к торакальному хирургу желательно взять готовые снимки грудной клетки в 2-х проекциях (не флюорограмму).

Диагностика заболеваний груди

Основные методы, используемые в данной области — рентгенологические и эндоскопические.

Рентгенологические:

• компьютерная томография;
• позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с компьютерной томографией.

Эндоскопические:

• фибробронхоскопия (оценка состояния дыхательных путей);
• фиброэзофагогастроскопия (оценка состояния пищевода).

Помимо этого, в ряде случаев выполняются ультразвуковые и функциональные исследования.

Методы торакальной хирургии

При заболеваниях на ранних стадиях в подавляющем большинстве случаев удаётся выполнять хирургические вмешательства через малоинвазивный доступ, то есть не делая больших разрезов, используя тонкие длинные инструменты. Иногда операции выполняются вообще без разрезов, с помощью эндоскопического доступа, через естественные пути (например, эндоскоп заводится через рот в трахею, бронхи).

Методы хирургического лечения заболеваний торакального профиля

Выбор метода оперативного лечения зависит от характера и стадии заболевания, распространённости и вовлечения в патологический процесс соседних анатомических структур, общего состояния пациента и наличия у него сопутствующей патологии. Основные методы лечения заболеваний торакального профиля следующие:

• Торакотомия — оперативное лечение, включающее вскрытие грудной клетки путём выполнения разреза. Это травматичный метод «большой» хирургии, который заключается в доступе через межрёберный промежуток к органам груди.
• Торакоскопия — малоинвазивное оперативное лечение с использованием специальных тонких эндоскопических инструментов, оснащённых осветительным элементом и камерой. Позволяет производить практически любой объём операции на лёгких, плевре и структурах средостения. Имеет ограничения в виде размеров опухоли. Предпочтителен в виду уменьшения болевого синдрома после операции и ранней реабилитации.
• Стернотомия — оперативное лечение через разрез, выполненный на грудине — плоской кости посередине грудной клетки между рёбрами
• Торакоцентез — это метод диагностики и лечения некоторых заболеваний плевры. Представляет собой прокол в грудной стенке и удаление через иглу содержимого плевральной полости — жидкости или воздуха.
• Дренирование плевральной полости — выполняется, если нужна длительная эвакуация жидкости или воздуха из плевральной полости. Для этого в плевральной полости устанавливается трубка.

Медиастиноскопия и медиастинотомия

И медиастиноскопия, и медиастинотомия выполняются с целью:

• Оценки или удаления увеличенных лимфоузлов или новообразований средостения;
• Стадирования рака (например, рака лёгкого, рака пищевода).

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и трансбронхиальная игольная аспирация под контролем эндобронхиального ультразвука снизили необходимость в медиастиноскопии или медиастинотомии при определении стадии рака.

В разное время, в разные годы, торакальные хирурги занимались хирургией молочной железы, хирургией лёгких, сердца, пищевода, средостения. Именно из торакальной хирургии вышли такие современные направления, как кардиохирургия, маммология, сосудистая хирургия. На сегодняшнем технологическом уровне развития медицины опять наметилась тенденция к сближению всех этих дисциплин. Благодаря малоинвазивным технологиям, разработанным торакальными хирургами (видеоторакоскопия, медиастиноскопия), появились качественно новые возможности оперирования лёгких, сердца, средостения.

Торакальная хирургия при травме груди

Отрасль хирургии. Занимается изучением и применением патологической физиологии, методов диагностики, методов хирургического лечения при травме груди. Большой вклад внёс в развитие данного раздела хирургии академик Е. А. Вагнер.

Видеоассистированная торакальная хирургия (ВАТХ)

Включает торакоскопию и манипуляции, частично выполняемые стандартными хирургическими инструментами, введёнными через дополнительный разрез (5—8 см) без использования ранорасширителя.

Преимущества

• возможность непосредственного осмотра, пальпации и манипуляций в оперируемой области;
• использование стандартных инструментов для рассечения и перевязки сосудов;
• возможность одномоментного удаления большого объёма тканей через разрез.

Потенциальные недостатки

• более выраженная по сравнению с торакоскопией послеоперационная боль и худший косметический эффект.

Гибридная операционная в торакальной хирургии

Гибридная или многофункциональная операционная — новый стандарт в европейской хирургии. Её основное отличие от классичеcкой операционной — сочетание в едином многофункциональном блоке оборудования для проведения как открытых, так и малоинвазивных лапароскопических вмешательств, с системами медицинской визуализации: магнитно-резонансными томографами, компьютерными томографами, хирургическими рентгеновскими системами или С-дугами, УЗИ-системами, системами видеонавигации. Такая структура операционной требует особого подхода к организации как помещения (площадью минимум семьдесят квадратных метров для установки радиологического оборудования), так и работы персонала (в зависимости от проводимых в операционной манипуляций размер бригады может доходить до двадцати человек).

Процедуры по диагностике и лечению небольших лёгочных узлов выполняются в последнее время в гибридных операционных. Медицинская визуализация во время операции даёт возможность точно определить местоположение лёгочных узлов, особенно в небольших непрозрачных опухолях, метастазах, а также в случаях лёгочной недостаточности. Это позволяет проводить точную навигацию при биопсии и разрезы при торакальной хирургии. Использование медицинской визуализации во время торакальных операций позволяет компенсировать потерю тактильных ощущений. Кроме того, использование гибридной операционной в таких случаях помогает сохранить здоровую лёгочную ткань, поскольку во время операции положение узлов точно известно. Это в свою очередь увеличивает качество жизни пациентов после операции.

Примечания

Литература

• Бисенков Л. Н. Торакальная хирургия. — 2004.
• Стручков В. И., Пугачёв А. Г. Детская торакальная хирургия. — 1975.
• Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. — 1981.
• Лечение поражённых в грудь на госпитальном этапе / Под ред. акад. Е. А. Вагнера. — 1994.
• Вагнер Е. А., Рогацкий Г. Г., Черешнев В. А. Патофизиология травмы груди. — 1990.