Материал из РУВИКИ — свободной энциклопедии

Гнойная хирургия

Гнойная хирургия (англ. purulent surgery) — раздел хирургии, занимающийся изучением вопросов лечения и профилактики заболеваний с гнойной хирургической инфекцией. По способу расположения очагов гнойные инфекции делятся на местные и общие. В зависимости от места расположения на теле или в организме человека, гнойная инфекция может иметь определённые симптомы и особенности проявления.

Гнойная хирургия отличается от общей хирургии тем, что врачам приходится иметь дело с осложнениями различных заболеваний, в том числе постоперационными. Понятие «гнойная хирургия» является собирательным термином, который включает в себя лечение заболеваний и осложнений, протекающих с участием патогенных микроорганизмов и требующих хирургического вмешательства. Присоединение инфекции может осложнить течение широкого круга заболеваний и хирургических операций[1].

Трудно найти область медицины, в которой не работают специалисты по хирургической инфекции:

Травматология: инфицированные посттравматические и ожоговые раны, посттравматический остеомиелит, гнойные осложнения металлоостеосинтеза;

Ортопедия: гнойные артриты, гнойные осложнения протезирования суставов и других ортопедических вмешательств;

Абдоминальная хирургия: осложнённые варианты интраабдоминальной инфекции, инфицированный панкреонекроз, гнойные осложнения после открытых и лапароскопических операций на органах брюшной полости;

Ревматология: инфицированные трофические язвы на фоне системных васкулитов и заболеваний соединительной ткани;

Эндокринология: инфицированные формы синдрома диабетической стопы;

Ангиология: гангрены на фоне критической ишемии конечностей;

Флебология: трофические язвы нижних конечностей на фоне хронической венозной недостаточности;

Дерматология: инфекции кожи, осложнённые абсцедированием;

Онкология: осложнения после хирургического и лучевого лечения опухолей различной локализации;

Пластическая и эстетическая хирургия: гнойные осложнения после использования медицинских имплантатов, а также применение методов пластической хирургии для закрытия обширных ран;

Инфекционные болезни: заболевания, протекающие с некрозом и воспалением мягких тканей;

Неврология: пролежни различной локализации.

Гнойная хирургия — не скучное и неприятное дело, а чрезвычайно важный отдел хирургии, полный глубокого научного интереса, очень нелегкий в отношении диагностики и оперативного лечения.В. Ф. Войно-Ясенецкий

Формы заболеваний

[править | править код]

Острые гнойные заболевания мягких тканей:

  • абсцесс — ограниченный очаг воспаления с образованием гнойной полости;
  • флегмона — разлитое гнойное воспаление мягких тканей, не имеющее сформированной капсулы. Наиболее грозным вариантом флегмоны является некротизирующая инфекция мягких тканей, которая стремительно, в течение нескольких часов поражает обширные участки соединительной ткани, мышц или подкожной клетчатки. В этих случаях жизнь пациента напрямую зависит от скорости и радикальности выполненной хирургической операции, а также от грамотно проведенной интенсивной терапии в условиях специализированного учреждения. Раньше эти заболевания называли газовой гангреной или анаэробной инфекцией.

Хронические гнойные заболевания:

  • трофические язвы, инфицированные раны, гнойные свищи, гангрены — являются по сути не самостоятельными нозологическими формами, а осложнениями самых разных заболеваний. Успех в их лечении в первую очередь зависит от правильно установленного диагноза и от возможности воздействовать на причину образования раны и нарушения её заживления.

При генерализации инфекции (переход местного процесса в общий, развитие вторичных очагов) развивается сепсис, который сопровождается дисфункцией внутренних органов и систем. При неблагоприятном течении это может привести к смерти пациента.

Симптомы заболеваний

[править | править код]
  • Боль в поражённом участке — главный симптом острых гнойных заболеваний мягких тканей.
  • Нарушение целостности кожных покровов — характерный, но не обязательный симптом, так называемые «входные ворота» инфекции.
  • Болезненная припухлость.
  • Кожа над очагом гнойного воспаления часто бывает горячей, покрасневшей, иногда с багровым оттенком.
  • Повышение температуры тела, нарастание признаков интоксикации.

Следует отметить, что яркая клиническая картина наблюдается не всегда, иногда обширные гнойные процессы протекают со скудными местными проявлениями. Особенно это характерно для пожилых и ослабленных пациентов.

Симптомы хронических гнойных заболеваний: образование незаживающих ран, язв, свищей или некроза кожи и мягких тканей.

Причины образования и длительного существования гнойных очагов

[править | править код]

Комплекс причин, вызывающих образование и длительное существование гнойных очагов, включает в себя:

  • Инфекцию, то есть локальную и системную воспалительную реакцию организма на патогенную микрофлору. Инфицирование, как правило происходит:
    • при нарушении целостности кожных покровов (при травмах, хирургических операциях, инъекциях);
    • контактно (через неповрежденный кожный покров или слизистые оболочки);
    • гематогенно (с током крови).

Особенно упорно протекает инфекция при наличии эндопротезов, имплантов и других инородных материалов.

  • Ишемию, или нарушение питания тканей вследствие нарушенного кровоснабжения. Некротизированные ткани становятся идеальной питательной средой для раневой микрофлоры, что делает патологический процесс неконтролируемым. Добиться купирования гнойного процесса без восстановления кровоснабжения бывает чрезвычайно трудно.
  • Венозную недостаточность, которая приводит к формированию длительно не заживающих трофических язв.
  • Сахарный диабет, сопровождающийся нарушением кровоснабжения, иннервации и иммунного ответа. Хирургическая инфекция, протекающая на фоне сахарного диабета, отличается упорным течением и требует комплексного подхода с участием различных специалистов.

Наиболее распространенные возбудители раневых инфекций — грам-положительные (стафилококки, стрептококки и другие) и грам-отрицательные (синегнойная палочка, протей, клебсиелла) микроорганизмы.

Следует отметить, что в последние годы отмечается возрастание числа устойчивых к антибиотикам штамммов возбудителей раневой инфекции. Это делает чрезвычайно ответственным назначение стартовой антибактериальной терапии и определяет необходимость бактериологического контроля за микрофлорой раны.

Под термином «антибактериальная химиотерапия» понимают использование химических соединений, назначаемых при инфекционных заболеваниях и вызывающих гибель их возбудителей без повреждения тканей хозяина.

К сожалению, многие из препаратов, разработанных в 1940—1960 годах, в настоящее время во многом утратили свою клиническую значимость, что обусловлено эволюцией микроорганизмов, возникновением их устойчивости к действию антибиотиков.

Этот биологический феномен — антибиотикорезистентность — определяет как тактику терапии и направления деятельности фармацевтической промышленности, вынужденной производить все новые антибактериальные препараты, так и направления научных исследований по поиску новых групп препаратов, более эффективных для лечения раневой инфекции.

Более половины всех используемых в настоящее время в мире антибиотиков составляют беталактамы (пенициллины, цефалоспорины, цефамицины, карбапенемы, монобактамы)[1].

Данные бактериологических исследований, проведенных в различных клиниках, свидетельствуют о приобретении патогенными микроорганизмами устойчивости к длительно применяемым в практике антибактериальным препаратам (пенициллин, стрептомицин, ампициллин, амоксициллин, цефазолин и другие).

Наиболее значимым механизмом формирования резистентности к беталактамным антибиотикам является продукция бактериями беталактамаз — с ним связано приблизительно 80 % случаев устойчивости как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, что является одной из основных причин снижающейся эффективности многих традиционных для каждого стационара антибактериальных препаратов.

Одним из путей преодоления антибиотикорезистентности является использование ингибиторов беталактамаз в сочетании с пенициллинами или цефалоспоринами в составе комбинированных препаратов. На основе ингибитора беталактамаз клавулановой кислоты создан комбинированный препарат амоксициллин/клавуланат калия, на основе ингибитора беталактамаз сульбактама созданы комбинированные препараты тикарциллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, на основе ингибитора беталактамаз тазобактама — пиперациллин/тазобактам.

Изучение возбудителей тяжелых хирургических гнойных осложнений и их чувствительности к антибактериальным препаратам позволяет считать наиболее эффективными лекарственными средствами:

При выявлении метициллинрезистентных микроорганизмов — ванкомицин, тейкапланин.

Достаточно высокую клиническую значимость сохраняют давно известные антимикробные препараты — диоксидин и фурагин-растворимый.

Выбор антибактериального препарата должен быть обоснован не только данными бактериологического исследования, но и тяжестью проявления клиники интоксикации, степенью выраженности полиорганной недостаточности, обширностью гнойного процесса.

При ограниченном гнойном процессе, отсутствии клинико-лабораторных признаков интоксикации предпочтение отдаётся пероральным формам препаратов.

Современная антибактериальная терапия раневой инфекции базируется на обязательности адекватного хирургического лечения гнойного очага, дополненного новыми антибактериальными препаратами, назначаемыми рациональным путем и в адекватных дозах, ориентируясь на тяжесть раневого процесса при регулярном контроле состава микрофлоры в ранах и контроля переносимости проводимой терапии.

В экстренных случаях, при отсутствии возможности выполнения бактериологических исследований, иногда допускается использование антибактериальных препаратов, перечисленных в программах эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии больных с раневой инфекцией.

Диагностика

[править | править код]

Современные методы диагностики основаны на определении состояния тканей, обнаружении очагов деструкции (разрушения тканей), скоплений патологического содержимого, наличия воспалительных изменений.

Для оценки распространенности гнойного процесса используется:

Особенности лечения

[править | править код]

Основа лечения всех вариантов хирургической инфекции — радикальная хирургическая обработка гнойного очага, включающая удаление некротизированных тканей и адекватную санацию раны. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию, местное лечение раны с применением современных мазей, раневых покрытий и перевязочных материалов. После купирования воспаления и перехода раны в стадию регенерации решают вопрос о хирургическом закрытии раны (швами, перемещенными полнослойными лоскутами либо свободными кожными лоскутами). Возможно и самостоятельное заживление небольших ран под повязкой, хотя это удлиняет сроки лечения и приводит к формированию более грубого рубца.

Профилактика

[править | править код]

Профилактика хирургической инфекции заключается, прежде всего, в контроле над «входными воротами» инфекции, применении методов антисептики для обработки случайных ран. Важным является своевременное лечение заболеваний, усугубляющих течение инфекции, в первую очередь, сахарного диабета, заболеваний артерий и вен нижних конечностей.

Новые технологии диагностики и лечения ран

[править | править код]

В последние годы разрабатываются и входят в практику новые методы лечения ран.

К методикам, позволяющим существенно улучшить результаты лечения, можно отнести применение лечения ран локальным отрицательным давлением (NPWT — negative pressure wound treatment, V.A.C. — vacuum assisted clossure). Применение этого метода позволяет оптимизировать течение всех фаз раневого процесса, добиться быстрого купирования воспаления, снизить бактериальную обсемененность раны и способствует быстрому сокращению глубины и размеров раны. Данный метод лечения не требует частых болезненных перевязок, смена повязки производится 1 раз в 3-7 дней в зависимости от фазы раневого процесса.

Разработаны новые методики лечения тяжёлого осложнения сахарного диабета в виде инфекции, язв или разрушения глубоких тканей, которое возникает в связи с нарушением макроструктуры стопы и микроциркуляции крови по причине разрушения нервных окончаний и нервных волокон (диабетическая стопа), что позволяет на годы продлить жизнь пациенту. Кардинально улучшить результаты лечения пациентов с синдромом диабетической стопы удаётся с помощью эндоваскулярных методов восстановления магистрального артериального кровотока в нижних конечностях. Применение баллонной ангиопластики и стентирования позволяет сохранить конечность даже при начинающейся гангрене.

В современных клиниках использование вакуум-ассистированных повязок позволяет максимально ускорить заживление ран и снизить число перевязок.

Профессия «гнойный хирург»

[править | править код]

Заболевания, входящие в сферу деятельности гнойного хирурга, столь разнообразны по клиническому течению, сложны для диагностики и лечения, что требуют от врача наличия широкого профессионального кругозора, опыта и специальных навыков. Гнойный хирург должен обладать фундаментальными знаниями в смежных областях медицины, включая микробиологию, фармакологию, химиотерапию, иммунологию, диабетологию, общую терапию, ревматологию, инфектологию и другие. Эффективное лечение больных в гнойной хирургии невозможно без навыков в области пластической и реконструктивно-восстановительной, сосудистой хирургии, флеболимфологии, травматологии и ортопедии, комбустиологии[2].

Гнойная хирургия — это всегда экстренная хирургия. Здесь крайне редко бывают плановые операции. Люди попадают сюда уже в тяжёлом, критическом состоянии. Восстановление таких пациентов — дело сложное, кропотливое, требующее зачастую несколько оперативных вмешательств под общим наркозом и ежедневных малоинвазивных операций.

Нередко в отделение гнойной хирургии попадают люди, у которых гнойные хирургические осложнения развиваются на фоне других заболеваний, например, сахарного диабета. Поэтому гнойный хирург должен обладать обширными знаниями в области других медицинских направлений.

В отделение гнойной хирургии попадают также пациенты с очень запущенными формами заболеваний кишечника, нередко в критическом состоянии. Это заболевания заднего прохода, органов таза и промежности, опухоли толстой кишки, колоректальный рак. Знания в области колопроктологии обязательны для гнойного хирурга.

НМИЦ хирургии им. А. В. Вишневского МЗ РФ — ведущее медицинское учреждение в области гнойной хирургии.

Историческим приоритетом Института хирургии им. Вишневского (в настоящее НМИЦ им. А. В. Вишневского) является лечение гнойных осложнений разных болезней.

Раневая инфекция в общей структуре хирургической заболеваемости занимает одно из ведущих мест.

Гнойно-воспалительные процессы наблюдаются у 35-45 % хирургических больных. Инфекция является причиной не только различных хирургических заболеваний, но и многочисленных послеоперационных осложнений: от нагноения послеоперационной раны до развития хирургического сепсиса, который часто приводит к смерти больного.

Причины возрастания частоты и течения гнойной инфекции в хирургии многообразны и включают в себя следующие факторы: увеличение объёма оперативных вмешательств, особенно у больных группы риска, широкое использование методов инструментального обследования и лечения, сопровождающееся инфицированием больного (внутрисосудистые и мочевые катетеры, интубационные трубки, эндоскопические манипуляции и другие), распространение антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов. Указанные факторы, а также нерациональное использование антибиотиков привели к увеличению частоты внутрибольничных инфекций, вызываемых множественно устойчивыми условно-патогенными возбудителями. Нередко такие больные попадают на стол к гнойным хирургам.

В гнойной хирургии сегодняшними научными приоритетами Центра хирургии им. Вишневского являются:

  • разработка методов лечения диабетической стопы, совершенствование диагностики и комплексного лечения пациентов с тяжёлой хирургической инфекцией, в том числе на фоне сахарного диабета, с обширными повреждениями мягких тканей и костей;
  • создание биологически активных раневых покрытий;
  • разработка высокотехнологических методов лечения сепсиса;
  • разработка высокотехнологичных методов лечения диабетической стопы[2].

См. также

[править | править код]

Примечания

[править | править код]
  1. ↑ 1 2 Гнойная хирургия: лечение хирургической инфекции мягких тканей и костей. www.emcmos.ru. Дата обращения: 26 июля 2024.
  2. ↑ 1 2 Гнойная хирургия (рус.). cgbp.ru. Дата обращения: 26 июля 2024.

Литература

[править | править код]
  • Горюнов С. В., Ромашов Д. В., Бутивщенко И. А. Гнойная хирургия. Атлас / Под редакцией И. С. Абрамова / М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. ISBN 5-94774-178-4 http://kingmed.info/media/book/1/260.pdf
Источник — https://ru.ruwiki.ru/w/index.php?title=Гнойная_хирургия&oldid=1207169516