Лазерная хирургия

Лазерная хирургия
Лазерная стапедотомия

Лазерная хирургия — способ проведения хирургических операций, заключающийся в удалении или прижигании тканей с минимальным повреждением окружающих тканей. Лазерная хирургия используется почти во всех областях медицины — в очистке артерий, в дерматологии, офтальмологии, гинекологии, косметологии, пластической хирургии и других. Лазерная хирургия позволяет произвести операцию по удалению новообразований и дефектов кожи без использования скальпеля. Лазерная хирургия применяется для коррекции зрения, устранения закупорки артерий, удаления некоторых видов пигментированных образований на коже, в стоматологии и при удалении опухолей. Спектральные характеристики лазеров позволяют выбирать нужный тип и мощность излучения для различных заболеваний. Например, аргоновый лазер используется для лечения заболеваний сетчатки (например, диабетической ретинопатии), углекислотный лазер — для лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии, а Nd:YAG-лазер — для удаления слоя эндометрия матки.

Лазерная медицина — активно развивающееся направление. По мощности воздействия медицинские лазеры разделяют на терапевтические и хирургические.

Ещё совсем недавно, когда лазер только был изобретён, никто и предположить не мог, что он способен лечить или совершенствовать тело человека. А сейчас область применения «лазерного скальпеля» чрезвычайно широка. При этом лазерное излучение безопасно и не несёт тех негативных последствий, которых многие невольно начинают остерегаться. Ведь лазерное излучение — это всего лишь свет, видимый или невидимый человеческому глазу, который имеет конкретные и строго определённые физические параметры (поляризованность, когерентность, длину волны или диапазон длин волн, мощность и так далее). Манипуляции с помощью лазера гораздо более точные и менее инвазивные, чем при использовании скальпеля, кровопотеря минимальна, а восстановление тканей после процедуры происходит гораздо быстрее, чем после традиционного оперативного вмешательства.

Как действует лазер

Благодаря своим физическим характеристикам лазерное излучение может фокусироваться в точку, где концентрируется большая энергия, достаточная для того, чтобы рассечь или испарить живую ткань за очень короткий промежуток времени (микросекунды). Как правило, лазерные операции осуществляются «бескровно», надрез делается очень аккуратно и точно, а раны после лазерного хирургического воздействия длительное время остаются стерильными и быстро заживают не за счёт формирования рубца, а посредством восстановления нормальной структуры кожи. Использование лазерного излучения в амбулаторной практике позволяет воздействовать на больные участки максимально щадяще, не затрагивая окружающие здоровые ткани. В области раны не образуется отёк, а значит, послеоперационный период проходит безболезненно. Кроме того, нет риска заразиться такими инфекциями, как ВИЧ или гепатит, потому что нет контакта с хирургическими инструментами. И, наконец, не нужно накладывать и, соответственно, снимать швы. Преимущества лазерной хирургии:

• Значительное сокращение времени проведения операции.
• Отсутствие кровотечения или минимальная кровоточивость при операции.
• Уменьшение риска образования послеоперационных шрамов и рубцов.
• Нет прямого контакта с тканью, а значит, нет опасности инфицирования. Луч не может являться переносчиком вирусов и бактерий (в том числе ВИЧ, вирусных гепатитов В и С). Разрез, выполненный лазером, является стерильным при любых условиях.
• Стерилизация ткани в операционном поле, подвергшейся обработке лазерным излучением, и возможность работать с инфицированными участками тканей.
• Коагулирующее действие излучения, позволяющее получить практически бескровные разрезы. Удобство и скорость работы хирурга.
• Минимальное термическое воздействие на окружающие ткани и известный биостимулирующий эффект лазера обуславливают быструю заживляемость раны и ощутимое сокращение послеоперационного периода.

Где применяются хирургические лазеры

Хирурги применяют лазеры в общей хирургии, для разреза, коагуляции и удаления тканей. Лазер может быть применён для выполнения практически любой хирургической процедуры, где нужно удалять, коагулировать, испарять ткань. Хирургические лазерные системы применяются:

• в открытой торакальной хирургии;
• в открытой абдоминальной хирургии;
• в эндоскопической хирургии лёгких, сердца, пищевода, кишечника и так далее;
• в сосудистой хирургии и прочих.

Как показывает практика, наиболее частое применение лазерные медицинские приборы находят:

1. При удалении доброкачественных опухолей и метастазов.
2. При прижигании (уплотнении) кровеносных сосудов для уменьшения кровопотери.
3. Для резекции органов брюшной полости.
4. В лечении стенозов.
5. При герметизации лимфатических сосудов для уменьшения опухоли.
6. При открытых биопсиях печени, почках, селезёнки, лёгких.
7. При выпаривании патогенных тканей.
8. При удалении миндалин у детей.
9. При удалении кожных доброкачественных новообразований.
10. При лечении окклюзий.
11. При пересадке волос.

Заболевания на коже, которые лечат с помощью лазерного «скальпеля»:

• папилломы;
• бородавки;
• пигментные пятна;
• невусы;
• кондиломы;
• базалиомы;
• липомы;
• атеромы;
• гемангиомы;
• сосудистые звёздочки;
• ангиомы;
• кератомы;
• эрозии, в том числе шейки матки;
• эритро- и лейкоплакии;
• трофические язвы;
• пролежни;
• геморрой;
• анальные трещины;
• вскрытие гнойников с последующей обработкой в стерилизующем режиме;
• резекция вросшего ногтя.

Амбулаторное применение лазера

Лазерные технологии очень эффективны при лечении следующих состояний и патологий:

• Некоторые варианты злокачественных опухолей красной каймы губ, слизистой оболочки полости рта.
• Папилломы, кератомы, «родинки», кондиломы, гемангиомы и прочие доброкачественные новообразования кожи и некоторых участков слизистой оболочки.
• Вросший ноготь.
• Подошвенные бородавки («натоптыш»).
• Эрозия, лейкоплакия, эритроплакия, эктопия, рубцовая деформация шейки матки.
• Крауроз и (или) лейкоплакия вульвы и промежности.

Лазерная офтальмохирургия

Одним из наиболее развивающихся хирургических направлений в офтальмологии является лазерная хирургия.

Заболевания органа зрения, при которых используют лазерные методики лечения

• Периферические дистрофии (дегенерации) сетчатки.
• Локальная отслойка сетчатки.
• Диабетический макулярный отёк.
• Диабетическая ретинопатия.
• Различные заболевания центральной области сетчатки:
  • кистозный макулярный отёк;
  • возрастная макулярная дегенерация: друзы стекловидной пластинки;
  • некоторые формы хориоидальной неоваскуляризации;
  • транссудативная макулопатия после витреоретинальных операций.
• Тромбоз центральной вены сетчатки и её ветвей.
• Ангиоматоз сетчатки.
• Центральная серозная хориопатия.
• Глаукома: закрытоугольная, открытоугольная, оперированная.
• Вторичная катаракта.
• Некоторые виды новообразований глазного дна.

Преимущества лазерной хирургии глаз

• Возможность проведения операции в амбулаторных условиях.
• Для лазерного воздействия достаточно местной анестезии, что минимизирует риски развития сердечно-сосудистых осложнений у пожилых людей.
• Лазерные технологии относятся к неинвазивным, то есть проводятся без вскрытия глазного яблока, бескровно, что исключает болевой синдром и возможность инфицирования глаза.
• В большинстве случаев не требуются назначение длительной консервативной терапии.
• Короткий реабилитационный период.

В настоящее время наиболее распространённой проблемой, которую выявляет врач при осмотре глазного дна, является периферическая дистрофия сетчатки. Периферические дистрофии сетчатки опасны тем, что они практически бессимптомны. Могут возникать жалобы на появление молний, вспышек, внезапного появления большего или меньшего количества плавающих мушек, что может указывать уже на разрыв сетчатки. Полноценная диагностика периферической дистрофии и «немых» разрывов (без отслойки сетчатки) возможна при осмотре глазного дна в условиях максимального медикаментозного расширения зрачка с помощью специальной трёхзеркальной линзы Гольдмана, которая позволяет увидеть самые крайние участки сетчатки.

Если периферические дистрофии протекают бессимптомно, то при поражении центральной области сетчатки, что происходит при сосудистых заболеваниях органа зрения, сахарном диабете и различных заболеваниях макулярной области, зрительные функции нарушаются. Пациенты предъявляют жалобы на снижение остроты и качества зрения, появление тумана, тёмного пятна перед глазом, уменьшение, увеличение, искажение предметов, изменение их формы, нарушение цветового зрения.

Многие заболевания сетчатой оболочки глаза успешно поддаются лечению с помощью лазерной хирургии. Современные лазерные установки позволяют в зависимости от клинической ситуации применять различную длину волны и выбирать необходимые энергетические параметры лазерного излучения.

Эффект лазерной коагуляции связан с термическим воздействием на ретинальный пигментный эпителий. При этом тепловая волна распространяется на близлежащие ткани, образуется локальный микроожог, в результате которого формируется хориоретинальная спайка, укрепляющая сетчатку и активизирующая дренажную функцию пигментного эпителия сетчатки.

Эти свойства лазерной коагуляции активно используются для укрепления сетчатки при её разрывах и витреоретинальных дистрофиях, как профилактика грозного осложнения — отслойки сетчатки.

Лазерная коагуляция является «золотым стандартом» в лечении диабетической ретинопатии. Своевременное лазерное лечение является эффективной профилактикой отёка и неоваскуляризации сетчатки, а также пролиферативных процессов, которые приводят к отслойке сетчатки и слепоте.

Одной из основных причин слепоты в мире является глаукома — повышение внутриглазного давления (ВГД), сопровождающееся оптической нейропатией, приводящей к атрофии зрительного нерва. Существуют различные формы глаукомы: первичная и вторичная (после травмы, воспаления и других). Первичная открытоугольная глаукома является самой опасной, так как протекает бессимптомно, незаметно для пациента. В большинстве случаев причиной повышения ВГД является препятствие для тока внутриглазной жидкости (ВГЖ) в углу передней камеры. В некоторых случаях для улучшения оттока ВГЖ и снижения её секреции эффективным является консервативная терапия. При её неэффективности разработан целый комплекс патогенетических хирургических операций. Альтернативой хирургии в настоящее время является неинвазивная лазерная хирургия, которая выполняется под местной анестезией и имеет чёткую патогенетическую направленность. Открытие угла передней камеры при закрытоугольной глаукоме проводится с помощью лазерной иридотомии. При открытоугольной глаукоме причиной повышения ВГД является препятствие оттока жидкости через дистрофически изменённую трабекулярную ткань. С целью улучшения оттока в данном случае эффективна лазерная аргонтрабекулопластика, которая расширяет межтрабекулярные щели. В последние годы её заменила более щадящая, эффективная, с возможностью неоднократного повторения селективная трабукулопластика, которая «очищает» трабекулу, воздействуя в основном на пигментные клетки.

Лазерные операции эффективны и в послеоперационном периоде у пациентов с глаукомой. Для усиления эффекта после операции часто применяется лазерная гониопунктура (с её помощью улучшают дренирование внутриглазной жидкости) или селективная трабекулопластика (стимулирует отток внутриглазной жидкости и снижает внутриглазное давление).

Нередко, даже после успешно проведённой операции экстракции катаракты, врачи встречаются с таким осложнением, как уплотнение задней капсулы хрусталика или вторичной катарактой. Для восстановления прозрачности оптических сред глаза применяется метод лазерной дисции (рассечения) задней капсулы хрусталика, отличающийся высокой эффективностью в сочетании с малоинвазивностью.

Процедура лазерной дисцизии задней капсулы хрусталика проводится амбулаторно, на фоне местной анестезии, она абсолютно безболезненна. Лазерные лучи избирательно локально воздействуют на ткани задней капсулы хрусталика, удаляя мутную часть капсулы. Благодаря такому воздействию, удаётся восстановить прозрачность оптических сред глаза. Большинство больных отмечают мгновенное улучшение зрения непосредственно после операции.

Противопоказания для лазерной хирургии

Только хирург, который будет проводить операцию, может точно определить показания и противопоказания к выполнению тех или иных манипуляций с использованием лазерного излучения. При этом учитывается как характер заболевания, так и общее состояние различных органов и систем пациента. Специальной подготовки больных к операции с применением лазера в неосложнённых случаях не требуется. Однако при сопутствующих тяжёлых патологиях нужна консультация и заключение лечащего врача. При необходимости проводится индивидуальная подготовка.

К специфическим противопоказаниям к использованию лазера относится ряд злокачественных образований кожи, большие доброкачественные опухоли (больше 2 см) или новообразования невыясненной природы. Не стоит делать операцию при лихорадочных состояниях и болезнях нервной системы с повышенной возбудимостью, при повышенной чувствительности к инфракрасному излучению. Также относительными противопоказаниями могут быть сахарный диабет и нарушения свёртываемости крови. Тем не менее, окончательное решение по поводу возможности или невозможности использования лазера должен принимать только врач.

При грамотном использовании, в руках опытных и квалифицированных докторов, которые правильно и целенаправленно управляют энергией лазера, процедуры с помощью современных лазерных систем безопасны.

Виды и назначение медицинских лазеров

Качество лазерного аппарата, его соответствие современным критериям и той операции, для которой он используется, неизбежно влияет на результат. Правильно выбранный лазер в умелых руках может решить серьёзные проблемы, тогда как использование неподходящего аппарата и низкая квалификация хирурга, напротив, могут навредить.

Все лазеры можно классифицировать по типу активной среды, длине волны и энергии излучения.

Газовые лазеры

Активной средой для них, как можно понять из названия, служит смесь газов (СО2, аргон, пары меди и так далее). Мощность таких лазеров высока, а направленность излучения — узкая, что позволяет применять их для разрезов в хирургии. Они делятся и по режимам работы: непрерывный и импульсный.

Среди газовых лазеров можно выделить два подтипа:

• Газодинамические — их активной средой обычно является N2+CO2+He или N2+CO2+Н2О, а рабочим веществом CO2. Лучи, поглощаемые содержащейся в коже водой, способны удалять доброкачественные образования кожи, такие как ангиомы, бородавки, слизистые кисты, ксантелазмы, лейкоплакии. Также лазеры этого типа используют для омоложения кожи. С их помощью можно производить и хирургические разрезы;
• Эксимерные — активной средой лазеров являются димеры — двухатомные молекулы — благородных газов (ксенона, аргона, криптона), а также их соединения. Энергетические характеристики их высоки. Длина волны составляет от 190 до 350 нм, существует возможность её плавной перестройки. Лазерные лучи связываются с молекулами воды и белка. Основное назначение лазеров — лечение витилиго и псориаза.

Твердотельные лазеры

Активной средой для них выступают диэлектрические кристаллы и стёкла. Есть три режима работы таких лазеров: импульсный, непрерывный, квазинепрерывный. Выделяют следующие типы твердотельных лазеров:

• Рубиновые — они первыми стали применяться в медицине. Активной средой служат ионы хрома в оксиде алюминия. Длина волны составляет 694 нм. Обладают сильным поглощением лучей в меланине и чёрно-синих чернильных пигментах, что позволяет с успехом применять их для удаления татуировок, пигментных поражений кожи. Также их используют в лазерной эпиляции;
• Nd: YAG (неодимовые лазеры) — активной средой является неодим в иттрий-алюминиевом гранате. Длина волны составляет 1064 нм. Отличаются большим поглощением в меланине и гемоглобине. У них широкий спектр применений в эстетической медицине: лечение акне, лазерное фотоомоложение, лазерная хирургия кожи — удаление с неё образований, таких как родинки и бородавки, — а также эпиляция. Кроме того, они применяются в лечении заболеваний вен;
• Q Switched Nd: YAG — тип неодимовых лазеров, отличающихся большим поглощением в тёмных чернильных пигментах и применяемых в основном для удаления татуировок;
• Er: YAG (эрбиевые лазеры) — для генерации луча используется эрбий в иттрий-алюминиевом гранате. Длина волны составляет 2940 нм. Излучение поглощается содержащейся в коже водой, а основное назначение таких аппаратов — удаление образований кожи, её шлифовка и омоложение;
• Калий-титанил-фосфатный (KTP)-лазер — это неодимовый лазер на втором этапе излучения с длиной волны 532 нм. Излучение поглощается гемоглобином и меланином. Прибор применяется для устранения сосудистых и пигментных поражений кожи;
• Александритовые лазеры — импульсные лазеры с длиной волны 755 нм, которые применяются для удаления чёрных, синих, зелёных татуировок и пигментации, такой как при меланодермии;
• Ho: YAG (гольмиевый лазер на алюмоиттриевом гранате) — активная среда этого лазера — кристалл гольмия. Излучение хорошо поглощается тканями тела, при этом риск тепловых травм сведён к минимуму. Эти устройства применяются как хирургические лазеры во множестве областей медицины, в том числе в гинекологии, урологии, офтальмологии и дерматологии.

Полупроводниковые лазеры

Эти твердотельные лазеры выделяют в отдельную группу, поскольку у них другой механизм генерации луча. Их основное назначение — лазерная хирургия кожи и фотодинамическая терапия.

Жидкостные лазеры

Активной средой для них являются красители — органические соединения в растворе (в его роли часто выступает родамин). Обладают большой энергией лазерного излучения. Поглощаются гемоглобином и меланином. Основное назначение — лечение сосудистых заболеваний и неаблятивное омоложение кожи.

Отличительной особенностью и важным достоинством этих приборов является возможность регулирования длины волны в диапазоне от 400 до 800 нм. Работают в двух режимах: непрерывном и импульсном. Импульсы очень короткие, а интервалы между ними — длинные.

Диодные лазеры

Для генерации лазерного луча используется арсенид галлия. Длины волн можно настраивать от 800 до 980 нм.

Излучение поглощается меланином и гемоглобином, содержащимися в коже. А применяется прибор для лазерной эпиляции, фотоомоложения кожи и лечения заболеваний вен.

Фракционные лазеры

Особенностью этих лазеров является чёткая направленность: они воздействуют на микроскопические зоны и на определённую глубину. Поглощаются водой, содержащейся в коже. Длина волны — 1550 нм.

Лазеры используются для лечения разнообразных проблем кожи: угревой сыпи, повреждений солнцем, меланоза, — а также для уменьшения глубины морщин и шлифовки кожи.

Примечания

Литература

• Шахно Е. А. Физические основы применения лазеров в медицине. — СПб.: НИУ ИТМО, 2012. — 129 с.
• Давид Кочиев, Иван Щербаков. Лазеры вместо скальпеля // «Природа». — 2014. — № 3.