Сахарный диабет, осложнённый микро- и макроангиопатией

1. Острые осложнения^[2][3]:
   • диабетический кетоацидоз;
   • гиперосмолярная кома;
   • лактацидотическая кома;
   • гипогликемические состояния (вплоть до комы).
2. Хронические осложнения:
   • микроангиопатии (поражение сосудов малого калибра): 
     • диабетическая ретинопатия (непролиферативная; пролиферативная; диабетическая макулопатия);
     • диабетическая нефропатия;
     • диабетическая нейропатия (периферическая сенсомоторная; автономная [кардиальная, гастроинтестинальная, урогенитальная]);
   • макроангиопатии (поражение сосудов крупного калибра, ускоренный атеросклероз):
     • ишемическая болезнь сердца;
     • цереброваскулярные заболевания (инсульт, транзиторные ишемические атаки);
     • облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей;
     • диабетическая стопа (комбинация микро-, макроангиопатий и нейропатии: нейропатическая форма; ишемическая форма; смешанная форма);
   • другие хронические осложнения:
     • диабетическая катаракта;
     • инфекционные осложнения (частые фурункулы, пиелонефрит и др.);
     • кожные осложнения (липоидный некробиоз, диабетическая дермопатия).

Диабетическая ангиопатия развивается в результате взаимодействия множества патофизиологических факторов, в основе которых лежит хроническая гипергликемия — она запускает каскады альтернативных путей метаболизма глюкозы (путь полиолов, гликирование белков, путь гексозамина) и приводит к накоплению реактивных кислородных форм и продуктов гликирования, что повреждает эндотелий и базальную мембрану сосудов^[1][4]. Дисфункция эндотелия усугубляется нарушениями липидного обмена: атерогенные липопротеины, особенно модифицированные, откладываются в интиме средних и крупных сосудов, что способствует образованию атеросклеротических бляшек и макроангиопатии^[5]. Не менее важным является гипертензивный компонент: повышенное артериальное давление увеличивает внутрисосудистое давление, нарушает гемодинамику, усиливает проницаемость капилляров, ускоряет дегенерацию микро- и макрососудов^[6]. В совокупности с генетической предрасположенностью, хроническим воспалением и окислительным стрессом, а также факторами образа жизни (курение, ожирение, малоподвижность), эти процессы формируют подложку, на которой развиваются ретинопатия, нефропатия, нейропатия и поражения крупных сосудов^[5]. Патофизиологические механизмы, лежащие в основе микро- и макрососудистых осложнений, представляют собой важную область исследования. Пациенты с сахарным диабетом и сопутствующими микрососудистыми нарушениями подвержены высокому риску ускоренного развития атеросклероза, что может привести к цереброваскулярным и сердечно-сосудистым проблемам, а также к преждевременной смерти^[6].

Микрососуды, составляющие основу сердечно-сосудистой системы, включают артериолы, капилляры и венулы. Они отличаются от макрососудов как по своей структуре, так и по клеточным компонентам. В отличие от макрососудов, которые снабжают органы кровью, микрососуды играют важную роль в поддержании кровяного давления и обеспечении адекватной доставки питательных веществ до тканей и органов. Микроциркуляция регулируется специальными системами, которые контролируют проницаемость сосудов и миогенные реакции. Эти системы способны адаптировать кровоток в соответствии с местными метаболическими потребностями^[5].

Нарушение функции микрососудов может произойти ещё до появления явных признаков гипергликемии и патологических изменений в сосудах. Сахарный диабет приводит к характерным изменениям в микроциркуляторном русле, поражая базальную мембрану капилляров, включая артериолы в клубочках, сетчатке, миокарде, коже и мышцах. Это приводит к увеличению их толщины и развитию диабетической микроангиопатии. В результате утолщения сосудов нарушается их функция, что приводит к развитию множества клинических проблем, таких как гипертония, замедленное заживление ран и гипоксия тканей^[6].

Сахарный диабет остаётся одной из наиболее серьёзных проблем современной глобальной медицины: он поражает как взрослое население, так и молодых людей, включая подростков и детей. Диабетические ангиопатии остаются одними из наиболее частых и клинически значимых осложнений сахарного диабета. Макроангиопатии приводят к ускоренному атеросклерозу: у пациентов риск инфаркта миокарда повышен в 2–4 раза, ишемического инсульта — примерно в 2 раза, а периферическое артериальное заболевание выявляется у 20–30% больных, достигая 40% у мужчин старше 50 лет; при этом до половины нетравматических ампутаций связано именно с диабетическим поражением магистральных артерий. Микроангиопатии встречаются ещё чаще: диабетическая ретинопатия выявляется у около 35% пациентов (пролиферативная форма — у 7%), при длительности заболевания более 20 лет её распространённость достигает 60–90%. Диабетическая нефропатия наблюдается у 20–30% пациентов на стадии микроальбуминурии и у 10–15% — на стадии манифестной протеинурии, формируя до 30–40% случаев терминальной почечной недостаточности. Эти осложнения определяют основную долю инвалидизации и смертности среди больных диабетом и продолжают расти параллельно увеличению распространённости СД.^[7][8][9]

В процесс диабетической микроангиопатии наиболее часто вовлекаются сосуды сетчатки глаза (диабетическая ангиоретинопатия), кровеносные капилляры клубочков нефронов (диабетическая ангионефропатия) и сосуды нижних конечностей. Таким образом, основными органами-мишенями диабетической микроангиопатии являются глаза и почки.

Диабетическая ретинопатия — это сосудистое поражение сетчатки, возникающее на фоне сахарного диабета и относящееся к числу самых тяжёлых его осложнений^[1][10][11]. В основе заболевания лежит микроангиопатия, затрагивающая сосуды сетчатой оболочки глаза. По данным наблюдений, признаки ретинопатии выявляются примерно у 90 % пациентов с длительным течением диабета^[12]. Регулярные офтальмологические осмотры позволяют диагностировать патологию на ранних стадиях, когда ещё возможно замедлить её прогрессирование. Потеря зрения при диабете является одним из наиболее серьёзных и инвалидизирующих последствий заболевания: риск слепоты у таких пациентов в десятки раз выше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена^[13]. Диабетическая ретинопатия — одно из наиболее распространённых и клинически значимых микрососудистых осложнений сахарного диабета, являющееся ведущей причиной обратимой и необратимой утраты зрения у лиц трудоспособного возраста. Патологический процесс затрагивает как периферические отделы сетчатки, так и макулярную область, постепенно проходя стадии от непролиферативной и препролиферативной до тяжёлой пролиферативной формы, при которой формируются аномальные неоваскулярные структуры с риском массивного кровоизлияния в стекловидное тело, тракционной отслойки сетчатки и последующей полной слепоты^[14][15]. Нарушения центрального зрения часто обусловлены повышенной проницаемостью ретинальных капилляров с развитием макулярного отёка^[1][14].

Ключевым фактором возникновения и прогрессирования диабетической ретинопатии признаётся хроническая гипергликемия, вызывающая эндотелиальную дисфункцию, активацию полиолового пути, оксидативный стресс и накопление конечных продуктов гликирования, что приводит к персистирующей ишемии и гипоксии тканей сетчатки. Важное значение имеют сопутствующая артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение, табакокурение, беременность, а также генетическая предрасположенность и повышение уровня гомоцистеина^[16][17][18].

Эпидемиологические исследования демонстрируют прямую зависимость частоты диабетической ретинопатии от длительности диабета и качества контроля гликемии. После 30 лет течения заболевания различные проявления ретинопатии регистрируются у большинства пациентов, причём более половины имеют пролиферативную форму; при этом наибольшая распространённость отмечена у больных с сахарным диабетом 1-го типа, особенно при инсулинотерапии, тогда как у лиц с диабетом 2-го типа, манифестировавшим после 30 лет, она минимальна^[19][20][21].

Диабетическая нефропатия — это обобщённое понятие, включающее различные поражения сосудов и структур почек, таких как артерии, артериолы, клубочки и канальцы, развивающиеся вследствие нарушений углеводного и липидного обмена в почечной ткани^[1].

В значительном числе случаев при сахарном диабете больные изначально обращают внимание на симптомы сахарного диабета (полиурию, кожный зуд, жажду и другие), что вынуждает их обращаться к эндокринологам, а не нефрологам. Выраженность клинических симптомов при диабетической нефропатии (отеки, артериальная гипертензия), ответ на лечение и скорость прогрессирования почечной дисфункции во многом зависят от уровня альбумина в моче и скорости клубочковой фильтрации. При развитии хронической почечной недостаточности и выраженном снижении скорости клубочковой фильтрации замедляется выведение ряда сахароснижающих препаратов и скорость катаболизма инсулина в почках, поэтому следует уделять особое внимание подбору адекватного режима дозирования инсулина и сахароснижающих препаратов, чтобы избежать развития гипогликемических состояний.

Микроангиопатия сосудов нижних конечностей — патологическое поражение мелких сосудов (артериол, капилляров и венул) нижних конечностей. Является одним из наиболее значимых микрососудистых осложнений сахарного диабета и других метаболических заболеваний; проявляется в виде диабетической микроангиопатии, наблюдаемой у 50—70 % пациентов с длительно текущим сахарным диабетом^[22]. Наиболее часто развивается при недостаточном контроле уровня глюкозы крови. Своевременное сосудистое обследование позволяет выявить нарушения микроциркуляции на ранней стадии^[23]. Поражение мелких сосудов нижних конечностей способствует формированию трофических изменений, замедлению заживления ран и повышает риск ампутации^[1][24].

Микроангиопатия нижних конечностей — одно из наиболее распространённых и клинически значимых микрососудистых осложнений сахарного диабета, являющееся ведущей причиной ишемических изменений стоп, голеней и пальцев у лиц трудоспособного возраста. Патологический процесс затрагивает как периферические капилляры, питающие кожу и подкожную клетчатку, так и более крупные артериолы, постепенно приводя к стенозам и облитерации сосудов, что усугубляет тканевую гипоксию и риск образования трофических язв^[25][26]. Нарушения микроциркуляции особенно выражены у пациентов с сопутствующей диабетической нейропатией, снижая болевую чувствительность и маскируя ранние проявления ишемии. Диабетическая нейропатия при микроангиопатии сосудов нижних конечностей характеризуется преимущественно поражением дистальных отделов, где нарушения микроциркуляции усугубляют ишемию периферических нервов. Утолщение сосудистых стенок и снижение перфузии приводят к дегенеративным изменениям в нервных волокнах, снижению чувствительности и утрате болевой реакции. Клинически это проявляется парестезиями, онемением, чувством жжения в стопах, нарушением походки и нераспознаванием травм. В сочетании с сосудистыми изменениями нейропатия ускоряет формирование трофических нарушений и язв, повышая риск развития синдрома диабетической стопы^[27]. Эпидемиологические исследования демонстрируют прямую зависимость частоты и тяжести микроангиопатии нижних конечностей от длительности диабета и качества контроля гликемии^[28]. После 20—30 лет течения заболевания различные проявления микроангиопатии регистрируются у большинства пациентов, причём более тяжёлые формы чаще наблюдаются у лиц с диабетом 1-го типа, особенно при длительной инсулинотерапии, тогда как у больных с диабетом 2-го типа она манифестирует позже и прогрессирует медленнее^[29].

Органами-мишенями при диабетической макроангиопатии являются, главным образом, сердце, мозг и нижние конечности. Фактически макроангиопатия заключается в ускоренном прогрессировании атеросклеротических процессов в сосудах этих органов^[30].

Диабетическая макроангиопатия не отличается от атеросклеротических изменений, наблюдаемых у людей без нарушений углеводного обмена. Тем не менее атеросклероз при сахарном диабете обладает некоторыми уникальными чертами^[31]:

1. Заболевание развивается на 10—15 лет раньше, чем у людей без нарушений углеводного обмена, и отличается быстрым прогрессированием.
2. Не наблюдается гендерных различий в развитии атеросклероза. У пациентов без нарушений углеводного обмена мужской пол является фактором риска в соотношении 30:1, в то время как у больных диабетом это соотношение составляет 2:1.
3. Характерно мультисегментарное и чаще всего симметричное поражение дистальных артерий среднего и малого калибра с вовлечением сосудов, расположенных рядом с местом окклюзии. В то время как у пациентов с атеросклерозом без диабета процесс обычно затрагивает венечные, мозговые или периферические сосуды, при диабете он охватывает большинство артерий.

Уровень инсулина в крови оказывает влияние на все элементы атеросклеротической бляшки: липидное ядро, коллаген, пенистые макрофаги и гладкомышечные клетки. Он воздействует на липогенные ферменты, стимулируя клеточную пролиферацию и увеличивая выработку эндогенного холестерина и триглицеридов. Кроме того, инсулин может усиливать синтез инсулиноподобного фактора роста-1, повышать уровень фибриногена в крови и активировать тканевый активатор плазминогена 1-го типа^[32].

В развитии сосудистых заболеваний при диабете ключевую роль играют изменения в системе гемостаза. Уже на ранних стадиях заболевания можно наблюдать выраженные нарушения, которые проявляются в повышении вязкости крови и плазмы, а также в увеличении способности эритроцитов и тромбоцитов к слипанию. В первую очередь страдают эритроциты: их структура и функция изменяются, они деформируются и теряют свою гибкость. Это, в свою очередь, приводит к снижению скорости кровотока и повреждению внутренней оболочки артерий^[33].

У пациентов с сахарным диабетом ишемическая болезнь сердца встречается в 2—4 раза чаще, чем у людей того же возраста без диабета^[32].

Наиболее значимые факторы риска, способствующие возникновению ишемической болезни сердца и её осложнений у больных сахарным диабетом (в порядке убывания значимости)^[34]:

• повышение уровня липопротеидов низкой плотности;
• артериальная гипертензия;
• курение;
• низкий уровень липопротеидов высокой плотности;
• повышенный уровень гликированного гемоглобина.

У больных сахарным диабетом ишемическая болезнь сердца протекает более тяжело, с частым поражением трёх сосудов и вовлечением дистальных сегментов артерий^[35]. Формирование нестабильных атеросклеротических бляшек, характерное для сахарного диабета, увеличивает риск развития острого коронарного синдрома^[36].

Влияние сахарного диабета проявляется на всех трёх уровнях сосудистой системы мозга^[1]:

• магистральные артерии головы, которые становятся мишенью для атеросклеротического процесса;
• интракраниальные перфорирующие сосуды, которые страдают от высокого артериального давления;
• микроциркуляторное русло, где развиваются дисметаболические процессы, особенно ярко выраженные при повреждении гематоэнцефалического барьера.

Микроангиопатия сосудов головного мозга усугубляет метаболические нарушения, возникающие при артериальной гипертензии и атеросклерозе. Это повышает риск развития когнитивных нарушений и сосудистой деменции ещё до возникновения органического поражения центральной нервной системы. Также у пациентов с сахарным диабетом наблюдается значительное увеличение риска развития болезни Альцгеймера^[37].

При сахарном диабете артерии нижних конечностей поражаются преимущественно в области стоп. Пациенты с нарушением магистрального кровотока в ногах часто жалуются на перемежающуюся хромоту — боль, возникающую в икроножных мышцах после прохождения определённого расстояния. Также могут беспокоить зябкость стоп и судороги в икроножных мышцах. Важно отметить, что перемежающаяся хромота не наблюдается у большинства пациентов с сахарным диабетом и диабетической макроангиопатией. Это связано с сопутствующей нейропатией и потерей периферической чувствительности. При сахарном диабете атеросклеротический процесс часто сопровождается кальцифицирующим склерозом Менкеберга и диффузным фиброзом интимы. Эти заболевания характеризуются быстрым прогрессированием, злокачественным течением и частым развитием трудно поддающихся лечению трофических расстройств в нижних конечностях^[38].

Диагностика основана на лабораторных и инструментальных методах^[1][39]:

• определение уровня глюкозы плазмы и HbA1c;
• исследование липидного профиля и микроальбуминурии;
• офтальмоскопия для выявления ретинопатии;
• ультразвуковое исследование сосудов с допплерографией, ангиография;
• ЭКГ и эхокардиография для оценки макроангиопатии.

Рекомендуется проведение регулярных скрининговых обследований с целью раннего выявления осложнений.

Лечение включает:

• контроль гликемии с помощью инсулинотерапии или пероральных сахароснижающих препаратов;
• коррекцию факторов риска — антигипертензивная терапия, гиполипидемические препараты (статины, фибраты), антиагреганты;
• органоспецифическое лечение: лазеркоагуляция сетчатки, нефропротекция (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II);
• хирургические методы при макроангиопатии — аортокоронарное шунтирование, каротидная эндартерэктомия, стентирование артерий.

Такая стратегия позволяет замедлить прогрессирование осложнений и снизить риск сердечно-сосудистых катастроф^[1].

Прогноз зависит от степени компенсации диабета и наличия сосудистых осложнений. При эффективном контроле гликемии и факторов риска возможно значительное снижение вероятности развития ретинопатии, нефропатии и критической ишемии конечностей. Однако выраженная макроангиопатия остаётся ведущей причиной смертности из-за инфаркта миокарда и инсульта^[40].

Пациенты с сахарным диабетом подлежат регулярному диспансерному наблюдению у эндокринолога.

Оно включает^[41]:

• осмотр врача не реже 1 раза в 3—6 месяцев;
• ежегодное обследование глазного дна, функции почек, ЭКГ, липидного профиля;
• оценку состояния стоп (для раннего выявления диабетической стопы);
• контроль приверженности терапии и обучение пациента принципам самоконтроля.

Систематическое диспансерное наблюдение позволяет своевременно выявлять сосудистые осложнения и корректировать терапию.

Профилактика осложнений заключается в^[1][42]:

• поддержании HbA1c < 7 %;
• регулярном контроле артериального давления и липидов;
• отказе от курения, ограничении алкоголя,;
• рациональном питании, физической активности, снижении массы тела;
• диспансерном наблюдении и ежегодном скрининге сосудистых осложнений.

Комплекс профилактических мер снижает риск инвалидизации и смертности.