Синдром Хаима — Мунка
Синдро́м Ха́има — Му́нка — редкое аутосомно-рецессивное заболевание. Основными проявлениями являются ладонно-подошвенный гиперкератоз, тяжёлый пародонтит с ранней потерей зубов, утолщение и деформация ногтей, арахнодактилия, акроостеолиз и плоскостопие. Возможны рецидивирующие кожные инфекции[1][2]. Синдром был впервые описан С. Хаимом и Дж. Мунком в 1965 году у нескольких членов еврейской общины в городе Кочин[3][4]. Заболевание связано с мутациями гена CTSC, кодирующего катепсин C. Диагностика основывается на клинической картине, семейном анамнезе, данных инструментальных методов и молекулярно-генетического исследования[1][5]. Лечение симптоматическое и включает уход за кожей, антибактериальную терапию, применение системных ретиноидов, стоматологическую помощь и ортопедическую коррекцию[2][5].
История
Синдром Хаима — Мунка был впервые описан в 1965 году врачами Салимом Хаимом и Мунком Дж. Заболевание было выявлено у нескольких членов еврейской общины в городе Кочин (Индия), известной также как община «чёрных евреев». У пациентов наблюдались характерные клинические проявления: ладонно-подошвенный гиперкератоз, выраженный пародонтит, деформации ногтей (онихогрифоз), арахнодактилия и акроостеолиз. Первоначально синдром был идентифицирован у четырёх детей из одной семьи, после чего аналогичные симптомы были зафиксированы у других членов этой изолированной популяции. Это позволило предположить наследственный характер заболевания[3][4][6].
В 1983 году был идентифицирован ген CTSC, мутации в котором лежат в основе синдрома Хаима — Мунка[5].
Этиология
Синдром Хаима — Мунка вызывается мутациями в гене CTSC, расположенном на длинном плече 11-й хромосомы (11q14.1-q14.3). Этот ген кодирует фермент катепсин C (дипептидилпептидаза I) — лизосомальную протеазу. Катепсин C участвует в ряде биологических процессов, включая регуляцию эпидермальной дифференцировки, ороговение кожи и активацию сериновых протеаз иммунной системы. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Генетические исследования свидетельствуют о передаче мутации от общего предка, на что указывает общность гаплотипов у пациентов[1][5].
Патогенез
Мутации гена CTSC приводят к значительному снижению или полной потере активности катепсина C. Этот лизосомальный фермент необходим для нормального созревания и функционирования некоторых сериновых протеаз, участвующих в противомикробной защите и процессах воспаления. Дефицит катепсина C нарушает регуляцию кератинизации и способствует развитию гиперкератоза кожи (особенно на ладонях и подошвах), тяжёлого пародонтита, а также деформаций пальцев и ногтей. Нарушения кожного и слизистого барьера, а также дисфункция иммунной защиты объясняют склонность пациентов к вторичным бактериальным инфекциям кожи (фурункулёз, пиодермия), дыхательных путей, а также к гнойным системным заболеваниям[1][5][7].
Эпидемиология
Синдром Хаима — Мунка является чрезвычайно редким наследственным заболеванием. В мировой медицинской литературе описано менее 100 случаев. Большинство пациентов происходят из нескольких взаимосвязанных кровнородственных еврейских семей, проживавших в религиозно изолированной общине в Кочине (Индия). Распространённость составляет менее 1 случая на 1 000 000 человек. Заболевание встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Наследование происходит по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание проявляется, когда ребёнок получает мутантные копии гена от обоих родителей, которые, как правило, являются бессимптомными носителями[1][2][5]. Вероятность рождения ребёнка с заболеванием при наличии двух родителей-носителей составляет 25 % для каждой беременности. В 50 % случаев ребёнок становится носителем, а в 25 % — наследует две нормальные аллели и не имеет мутации[1].
Часто заболевание наблюдается в семьях с близкородственным браком, что повышает вероятность гомозиготности по мутантному аллелю[1].
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании клинической картины, семейного анамнеза, а также данных инструментальных методов и молекулярно-генетического исследования гена CTSC[2][5][8].
Клиническая картина
Заболевание обычно манифестирует в раннем детском возрасте, чаще всего в первые 2—4 года жизни, однако возможно и более позднее его начало[5][9]. Ведущими проявлениями являются выраженный ладонно-подошвенный гиперкератоз и тяжёлый ранний пародонтит. Гиперкератоз поражает ладони и подошвы, может распространяться на тыльную поверхность кистей и стоп, а также на локти, колени, голени и предплечья. В дополнение к этому у пациентов наблюдаются ограниченные чешуйчато-эритематозные участки кожи, в редких случаях — с поражением губ, век, щёк и других областей[1][5][7].
Пародонтопатия начинается с гингивита, который прогрессирует до деструктивного пародонтита. Воспаление охватывает десны, альвеолярную кость и связочный аппарат зуба, что приводит к преждевременной потере как молочных, так и постоянных зубов. Молочные зубы часто выпадают к 5 годам, постоянные — к подростковому возрасту. У некоторых пациентов отмечается кариес, стоматит, регионарная лимфаденопатия и образование патологических дёсневых карманов, способствующих рецидивирующим инфекциям[1][5][7].
Характерны изменения ногтевых пластин — утолщение, деформация и изогнутая когтевидная форма (онихогрифоз). Часто наблюдаются аномально длинные и тонкие пальцы (арахнодактилия), акроостеолиз (деструкция дистальных фаланг пальцев) и плоскостопие[1][5][7]. В ряде случаев пальцы деформированы, имеют заострённые фаланги и характерный изгиб[2]. По мере прогрессирования заболевания у пациентов могут возникать необратимые сгибательные контрактуры крупных и мелких суставов, а также артриты плечевых и лучезапястных суставов. Кроме того, некоторые пациенты могут отмечать онемение, покалывание или побледнение пальцев рук и ног при воздействии холода, что связано с феноменом Рейно (пароксизмальным нарушением кровообращения в периферических сосудах)[1][5][7].
Пациенты с синдромом Хаима — Мунка имеют повышенную предрасположенность к инфекциям, в том числе пиодермиям и инфекциям верхних дыхательных путей[2].
Лабораторная диагностика
Инструментальная диагностика
- Стоматологическая рентгенография — позволяет выявить разрушение альвеолярной кости[5].
- Рентгенография кистей и стоп — применяется для выявления деформаций пальцев и акроостеолиза[8].
Дифференциальная диагностика
- синдром Папийона — Лефевра,
- синдром Шёпфа — Шульца — Пассажа,
- врождённая пахионихия,
- болезнь Меледа,
- псориаз,
- эпидермолитический гиперкератоз,
- некоторые формы эктодермальной дисплазии,
- ювенильный пародонтит.
Осложнения
Лечение
Лечение синдрома Хаима — Мунка носит симптоматический и комплексный характер и подбирается индивидуально в зависимости от выраженности кожных, стоматологических и ортопедических проявлений.
Для лечения ладонно-подошвенного гиперкератоза применяются местные смягчающие средства, кератолитики (мочевина, салициловая кислота)[2]. В тяжёлых случаях назначаются системные ретиноиды (ацитретин, этретинат, изотретиноин) в сочетании с витамином Е[2][5]. Возможно использование наружных глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов. Может применяться физиотерапия: криотерапия, лазеротерапия, диатермокоагуляция, грязевые аппликации и солевые ванны[5]. При выраженных изменениях кожи может потребоваться хирургическое вмешательство, включая пересадку кожи[1]. Использование курсов витаминов группы В (B1, B6, B12) и витаминов А и С позволяет смягчить течение гиперкератоза и благоприятно влияет на общее состояние больного[5].
Пародонтит обычно не поддаётся стандартным методам лечения полости рта[8] . Удаление молочных зубов в сочетании с курсами антибиотиков и профессиональной гигиеной полости рта может замедлить прогрессирование воспаления[2]. При потере зубов проводят ортопедическое лечение с использованием съёмных и несъёмных зубных протезов или имплантатов[5]. Поддержание гигиены полости рта и применение антисептических растворов также имеют важное значение[8][10].
При наличии суставных поражений возможно проведение синовэктомии для снижения выраженности воспаления, хотя такая операция может привести к ограничению подвижности[5][11]. Ортопедическая коррекция аномалий кистей и стоп проводится при наличии функциональных нарушений[8]. Плоскостопие компенсируют с помощью специальной обуви и ортопедических стелек[1][10].
При развитии вторичных инфекций проводится антибактериальная терапия[1].
Прогноз
Прогноз, в целом, благоприятный: заболевание не влияет на продолжительность жизни, а физическое и психическое развитие остаются нормальными. Однако кожные и стоматологические проявления склонны к прогрессированию. Пародонтит, несмотря на применение комплексного лечения, часто приводит к полной потере зубов к 18—25 годам. Кожные инфекции могут рецидивировать, но хорошо поддаются терапии. Раннее выявление синдрома и начало лечения позволяют замедлить развитие симптомов и улучшить качество жизни пациента[5][8].
Профилактика
Специфические методы профилактики синдрома Хаима — Мунка не разработаны. При наличии семейных случаев заболевания рекомендуется генетическое консультирование с целью оценки индивидуального риска. В популяциях с повышенной частотой носительства мутации, в частности среди представителей еврейской общины Кочин, может быть полезным проведение молекулярно-генетического тестирования потенциальных родителей. Пренатальная диагностика с использованием молекулярных методов позволяет выявить мутацию у плода на ранних этапах беременности[8].
