Острая жировая дистрофия печени у беременных

Первые упоминания о поражении печени у беременных, связанном с микровезикулярной жировой инфильтрацией, относятся к 1857 году. В последующие десятилетия исследователи неоднократно описывали случаи жировой дистрофии печени у беременных, найденные при аутопсиях, что позволило связать данное состояние с материнской смертностью. В начале XX века это поражение обозначали термином «острая жёлтая атрофия», подчёркивая его связь с беременностью. Ключевой этап в изучении болезни наступил в 1940 году, когда исследователи пришли к выводу, что большинство летальных случаев ОЖДП у беременных были обусловлены ятрогенными причинами — токсическим действием хлороформа, который в то время широко использовался как анестетик. Те случаи, которые нельзя было объяснить воздействием гепатотоксинов или вирусным гепатитом, он предложил называть «акушерской острой жёлтой атрофией». С развитием диагностики вирусные поражения печени были окончательно отделены от жировой инфильтрации. Современное понимание болезни сложилось в 1982 году, когда была опубликована первая всеобъемлющая клинико-патологическая работа, посвящённая именно ОЖДП у беременных^[3][4].

Точная причина ОЖДП у беременных окончательно не установлена, однако заболевание связывают с митохондриальной дисфункцией и нарушением окисления жирных кислот. Ключевым этиологическим фактором признан дефицит фермента длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы, который наследуется по аутосомно-рецессивному типу. При беременности плодом с дефицитом данного фермента риск развития ОЖДП у матери значительно возрастает и может достигать 79 %. Среди генетических нарушений наиболее часто выявляется гомозиготная мутация G1528C, однако заболевание может быть обусловлено и другими мутациями в гене, кодирующем данный фермент, а также дефектами иных ферментов, участвующих в метаболизме свободных жирных кислот^[5][6].

Выявлен ряд факторов, предрасполагающих к развитию ОЖДП у беременных. К ним относятся: наличие ОЖДП в предыдущих беременностях, первородящие, поздние сроки гестации, вынашивание мальчика, многоплодная беременность, гипертензивные расстройства во время беременности, а также избыточная прибавка массы тела за период гестации (более 18 кг)^[5].

ОЖДП у беременных развивается вследствие сложного взаимодействия нарушений окисления жирных кислот со стороны плода, плаценты и матери. Ключевую роль играет дефицит фермента длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы у плода: при гомозиготном носительстве нарушается митохондриальное β-окисление жирных кислот, что приводит к накоплению токсичных длинноцепочечных 3-гидроксижирных кислот, которые поступают в материнский кровоток. Этому способствуют и материнские факторы, включая гетерозиготный статус по данному ферменту, повышенную продукцию жирных кислот во время беременности, снижение β-окисления у матери (особенно в третьем триместре) и выброс плацентой токсических метаболитов. Плацента играет центральную роль в патогенезе: при нарушении её митохондриального β-окисления жирные кислоты переключаются на пероксисомальный путь окисления, что сопровождается генерацией свободных радикалов и высвобождением токсических веществ (в частности, повышенной концентрации арахидоновой кислоты) в кровоток матери. Это создаёт повреждающую среду, способствующую развитию микровезикулярной стеатозной дистрофии печени — характерного признака митохондриальной гепатопатии^[1][2].

В самом гепатоците накопление жирных кислот происходит вследствие их избыточного поступления, снижения скорости β-окисления в митохондриях, повышенного образования и всасывания жирных кислот в кишечнике, а также снижения синтеза липопротеинов в печени. Нормальное содержание жира в печени не превышает 5 %, тогда как при ОЖДП оно увеличивается до 13—19 %. Избыток жирных кислот в митохондриях гепатоцитов запускает образование активных форм кислорода, вызывая окислительный стресс и повреждение клеток печени. Важную роль в развитии стеатогепатоза играет также инсулинорезистентность^[1][2].

При макроскопическом исследовании печень при ОЖДП у беременных имеет ярко-жёлтую окраску, что обусловлено массивным накоплением жира в ткани органа. При микроскопическом исследовании гепатоциты выглядят набухшими, с мелкими и крупными каплями жира в цитоплазме и центрально расположенными ядрами. Цитоплазма приобретает пенистый вид, поскольку жир окружает ядра внутри клеток. Печёночная архитектоника при этом не нарушена. Характерной морфологической особенностью является отсутствие некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации стромы. Вокруг портальных трактов наблюдается сохранность краевой зоны клеток, тогда как в центральных и средних зонах печени отмечается характерная жировая инфильтрация^[1][6].

Распространённость ОЖДП у беременных составляет от 1 случая на 7000 до 1 случая на 20 000 беременностей. Достоверного влияния этнической принадлежности или географического фактора не выявлено. Исключением является исследование, зафиксировавшее распространённость заболевания на уровне 1 случая на 1000 беременностей в юго-восточном Уэльсе, что указывает на возможную более высокую распространённость в этом регионе. Вместе с тем, эпидемиологические исследования ОЖДП у беременных за пределами США, Великобритании и Китая немногочисленны, поэтому истинное влияние этнических и географических особенностей на заболеваемость остаётся до конца не изученным^[3].

Дифференциальная диагностика проводится с преэклампсией, HELLP-синдромом, острым вирусным гепатитом и внутрипечёночным холестазом при беременности^[2][8].

К возможным осложнениям заболевания относятся^[6]:

• отёк лёгких (вследствие снижения онкотического давления плазмы);
• панкреатит;
• диссеминированное внутрисосудистое свёртывание;
• метаболический ацидоз;
• печёночная недостаточность;
• полиорганная недостаточность.

Основой терапии ОЖДП у беременных является своевременное родоразрешение в сочетании с интенсивной поддерживающей терапией. Ранняя диагностика и вмешательство имеют критическое значение, поскольку задержка значительно увеличивает материнскую и неонатальную заболеваемость и смертность. Немедленное родоразрешение служит первичным методом лечения, так как останавливает прогрессирование заболевания и позволяет матери восстановиться в течение нескольких дней после родов. Предпочтение отдаётся естественным родам при возможности их быстрого завершения, однако кесарево сечение показано в случаях дистресса плода или матери, незрелой шейки матки или невозможности быстрого родоразрешения. Перед родами необходимо провести коррекцию гипогликемии, тщательный контроль водно-электролитного баланса и коррекцию коагулопатии с помощью препаратов крови. Сразу после рождения следует принимать меры по профилактике послеродового кровотечения^[2].

Лечение осложнений и острой печёночной недостаточности при ОЖДП включает комплексный подход. Применяется плазмаферез, а в тяжёлых случаях — в сочетании с почечно-заместительной терапией для улучшения восстановления печени. При отёке мозга и внутричерепной гипертензии проводятся соответствующая терапия. Антибиотики широкого спектра применяются только по показаниям. Для коррекции коагулопатии используются витамин К и препараты крови по клиническим показаниям, агрессивная трансфузионная терапия без активного кровотечения не проводится. Обязательна нутритивная поддержка. В тяжёлых случаях требуются искусственная вентиляция лёгких, инфузионная терапия, высокие дозы глюкокортикостероидов и почечно-заместительная терапия^[2].

Трансплантация печени является критическим вмешательством для пациенток с ОЖДП, у которых развивается острая печёночная недостаточность, несмотря на оптимальную поддерживающую терапию и своевременное родоразрешение. Показаниями служат стойкая коагулопатия, энцефалопатия, почечная недостаточность и рефрактерные метаболические нарушения^[2].

Прогноз для женщин, перенёсших ОЖДП, благоприятный при условии выживания в остром периоде заболевания. В большинстве случаев восстановление наступает в течение нескольких дней после родоразрешения, хотя нормализация лабораторных показателей может занимать до полутора недель. Материнская смертность оценивается в пределах до 10 %, а неонатальная смертность может достигать 23 %^[6].

Пациентки, перенёсшие ОЖДП, нуждаются в диспансерном наблюдении терапевта. Объём и частота контрольных обследований определяются индивидуально^[6].

Не разработана.