Сиреномелия

Исторические заметки о сиреномелии были впервые опубликованы в 1542 году. В 1927 году немецкий патолог Отто Кампмайер установил связь сиреномелии с наличием единственной пупочной артерии, что стало важным этапом в изучении патогенеза заболевания^[5].

Описано небольшое число пациентов, переживших младенческий возраст.

• Тиффани Йоркс (7 мая 1988 — 24 февраля 2016, Флорида, США) — одна из наиболее долго проживших пациенток с сиреномелией. В младенческом возрасте ей была выполнена операция по разделению нижних конечностей. В дальнейшем она имела выраженные ортопедические ограничения и передвигалась с использованием вспомогательных средств (костыли, инвалидная коляска). Случай Йоркс часто приводится в литературе как пример относительно длительного выживания при данной аномалии. Она умерла в возрасте 27 лет^[5].
• Шайло Пепин (4 августа 1999 — 23 октября 2009, США) — родилась с сросшимися нижними конечностями, отсутствием мочевого пузыря, матки и прямой кишки, укороченным толстым кишечником (около 15 см), отсутствием влагалища, наличием одной четверти функционирующей почки и одного яичника. В возрасте четырёх месяцев начата заместительная почечная терапия (диализ); впоследствии перенесла трансплантацию почки. Операция по разделению нижних конечностей не проводилась. Умерла в возрасте 10 лет от пневмонии.

• Милагрос Серрон (27 апреля 2004 — 24 октября 2019, Перу)^[6] — один из наиболее известных примеров успешного многоэтапного хирургического лечения. Родилась с тяжёлыми пороками развития: деформированной левой почкой, резко уменьшенной правой почкой, а также с объединением структур мочевыделительной, половой и пищеварительной систем в единый канал. В 2005 году проведена операция по установке тканевых экспандеров с последующим разделением нижних конечностей; в дальнейшем выполнены реконструктивные вмешательства, включая операции на органах мочеполовой системы. После лечения смогла передвигаться самостоятельно. Милагрос прожила 15 лет и скончалась от серьёзной болезни почек^[7]. В отличие от Тиффани, Милагрос научилась ходить^[8] и даже стала посещать танцевальный класс^[9].

Наиболее распространённой является классификация по Стокеру и Хайфецу (1987), выделяющая семь типов порока^[1]:

• Тип I — все кости нижних конечностей сохранены, отмечается лишь сращение мягких тканей;
• Тип II — имеется одна малоберцовая кость;
• Тип III — малоберцовые кости отсутствуют;
• Тип IV — частично сросшиеся бедренные кости и сращение мягких тканей;
• Тип V — частично сросшиеся бедренные кости при отсутствии отдельных костных элементов;
• Тип VI — одна бедренная и одна большеберцовая кость;
• Тип VII — одна бедренная кость при полном отсутствии большеберцовых костей.

Этиология сиреномелии окончательно не установлена. Большинство случаев носит спорадический характер и не связано с хромосомными аномалиями^[5]. Считается, что заболевание имеет мультифакторную природу. В качестве возможных причин рассматриваются генетические нарушения, включая утрату участка гена, что подтверждается экспериментальными моделями на животных^[10]. В экспериментах на мышах показано, что мутации генов srn^[11], tsg1 и bmp7 могут приводить к формированию фенотипа, сходного с сиреномелией^[12][13][14].

Отмечена связь сиреномелии с сахарным диабетом у матери, однако она не является однозначной, поскольку описаны случаи заболевания у детей, рождённых от матерей без диабета. Также обсуждается влияние возраста матери (младше 20 и старше 40 лет), как возможного фактора риска^[10][15].

К предполагаемым факторам риска относят сахарный диабет у матери, возраст матери младше 20 или старше 40 лет^[16], курение, воздействие ретиноевой кислоты, тяжёлых металлов и наркотических веществ (например, кокаина)^[12][17].

Точные механизмы развития сиреномелии остаются неясными. Наиболее распространены две основные гипотезы: сосудистая и бластогенетическая. Согласно сосудистой гипотезе (теории «сосудистого обкрадывания»), нарушение кровоснабжения каудальных отделов эмбриона приводит к недостаточному поступлению кислорода и питательных веществ в каудальную мезодерму. Это вызывает агенезию срединных структур и сближение зачатков нижних конечностей. Данная теория связана с наличием единственной пупочной артерии и аномалиями развития аорты^[12][17].

Согласно гипотезе дефектного бластогенеза, первичный дефект возникает на ранних этапах эмбриогенеза (в период гаструляции) и связан с нарушением развития каудальной мезодермы. Это препятствует нормальному формированию хорды и приводит к аномалиям развития каудальных структур^[17].

Также рассматриваются механизмы, включающие дефекты ангиогенеза и ишемию каудальных отделов эмбриона, а также нарушения процессов нейруляции и каудальной дифференциации^[12][15].

Отдельно отмечается, что сиреномелия часто сочетается с агенезией почек, что существенно влияет на тяжесть состояния и исход заболевания^[5].

Сиреномелия является крайне редким врождённым пороком развития. Распространённость оценивается примерно от 1 случая на 60 000—70 000 беременностей^[16] до 1 случая на 100 000 новорождённых^[17]. Отмечается преобладание мужского пола среди поражённых плодов. Cоотношение мужчин и женщин составляет примерно 2,7:1^[5].

Заболевание не связано с этнической принадлежностью^[10].

У однояйцевых близнецов риск развития сиреномелии значительно выше и, по данным исследований, превышает таковой в общей популяции в 100—150 раз^[10][12].

В медицинской литературе описано около 300 случаев заболевания по всему миру^[17].

Диагноз основывается преимущественно на данных клинического осмотра и инструментальных методов визуализации.

Сиреномелия характеризуется полным или частичным сращением нижних конечностей, в результате чего формируется одна конечность, напоминающая хвост рыбы^[16][1]. Слияние может затрагивать мягкие ткани и трубчатые кости; возможны варианты с одной или двумя бедренными костями в общем кожном покрове^[5]. Стопы могут отсутствовать, быть представлены одной или двумя, иногда ротированными кпереди^[16].

Часто отмечаются аномалии опорно-двигательного аппарата, включая гипоплазию или аплазию костей таза и конечностей, врождённый вывих бедра, сгибательные контрактуры тазобедренных и коленных суставов, косолапость, а также дефекты позвоночника и крестца, вплоть до их агенезии^[5][12].

Сиреномелия практически всегда сопровождается тяжёлыми пороками развития внутренних органов. Наиболее характерны аномалии мочеполовой системы: агенезия или дисплазия почек, отсутствие мочевого пузыря, аномалии наружных половых органов^[1][2]. Часто выявляются пороки желудочно-кишечного тракта, включая атрезию или отсутствие анального отверстия, аномалии кишечника, атрезию пищевода и омфалоцеле^[12][1].

Также описаны пороки сердечно-сосудистой системы (включая врождённые пороки сердца и синдром гипоплазии левых отделов сердца), дефекты нервной системы (анэнцефалия, расщепление позвоночника, голопрозэнцефалия), а также гипоплазия лёгких^[12][1][2]. Часто выявляется единственная пупочная артерия^[1].

Специфические лабораторные методы диагностики сиреномелии не описаны.

Основным методом пренатальной диагностики является ультразвуковое исследование. Характерным признаком является слияние нижних конечностей, которое может затрагивать мягкие ткани и трубчатые кости и сочетаться с гипоплазией или аплазией костей конечностей и таза, врождённым вывихом бедра, сгибательными контрактурами тазобедренных и коленных суставов и косолапостью; при этом могут определяться одна, две или отсутствовать стопы^[5]. При ультразвуковом исследовании нижние конечности визуализируются как единая структура; также может выявляться агенезия крестца. К дополнительным ультразвуковым признакам относятся наличие единственной пупочной артерии и маловодие^[16].

Сиреномелия может быть диагностирована уже с 14—й недели беременности при проведении пренатального ультразвукового исследования, при выраженном маловодии визуализация может быть затруднена^[12]

Дополнительным методом может служить пренатальная цветная допплерография, позволяющая оценить сосудистые аномалии, особенно при двусторонней агенезии почек^[1].

В постнатальном периоде для уточнения анатомических изменений может применяться компьютерная томография, выявляющая пороки развития таза и позвоночника, а также сращение мягких тканей нижних конечностей^[15].

Дифференциальная диагностика сиреномиелии включает следующие заболевания:

• синдром Поттера;
• синдром каудальной регрессии^[15];
• ассоциация VACTERL;
• амелия (особенно при отсутствии одной из нижних конечностей)^[16].

Осложнения сиреномелии обусловлены сочетанными тяжёлыми врождёнными пороками развития внутренних органов. Наиболее значимыми являются^[2][10][12]:

• дыхательная недостаточность, связанная с гипоплазией лёгких;
• почечная недостаточность при агенезии или выраженной дисплазии почек;
• нарушения мочеоттока вследствие аномалий мочевыделительной системы;
• кишечная непроходимость и инфекции при атрезии ануса и других пороках желудочно-кишечного тракта;
• сердечно-сосудистые осложнения при врождённых пороках сердца;
• инфекционные осложнения в послеоперационном периоде у пациентов, перенёсших хирургическое лечение.

Большинство осложнений носит жизнеугрожающий характер и определяет высокий уровень летальности^[2].

Специфического лечения сиреномелии не существует^[18][19].

В редких случаях выживания возможно проведение хирургического лечения, которое включает многоэтапные реконструктивные вмешательства. Описаны операции по разделению сросшихся нижних конечностей с использованием тканевых экспандеров и пластических методов закрытия дефектов, а также последующая реабилитация^[20][21].

Сиреномелия характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом и в большинстве случаев является пороком, несовместимым с жизнью^[16]. Значительная часть беременностей с данным пороком заканчивается самопроизвольным прерыванием. По различным данным, от трети до половины детей рождаются мёртвыми, а большинство выживших новорождённых умирают в неонатальном периоде^[12]. Более 50 % плодов погибают внутриутробно, и лишь около 1 % детей доживает до первой недели жизни^[17].

Основными причинами смерти являются тяжёлые сопутствующие аномалии, прежде всего гипоплазия лёгких и пороки развития почек^[12][17].

В редких случаях, при отсутствии агенезии почек и менее выраженных пороках развития, возможно более длительное выживание^[16].

Высокая летальность обусловлена сочетанием множественных тяжёлых аномалий, прежде всего агенезии почек и гипоплазии лёгких. В большинстве случаев дети рождаются мёртвыми или умирают в перинатальном периоде^[10][2].

В большинстве случаев заболевание является летальным вследствие тяжёлых сопутствующих пороков, и лечебные мероприятия носят поддерживающий характер^[18][19].

Специфические рекомендации по диспансерному наблюдению не разработаны в связи с редкостью заболевания и высокой летальностью в раннем возрасте. У выживших пациентов наблюдение носит индивидуальный характер и требует мультидисциплинарного подхода с участием неонатологов, педиатров, урологов, нефрологов, ортопедов и других специалистов. Контроль направлен на оценку функции почек, состояния мочевыделительной системы, органов желудочно-кишечного тракта, а также коррекцию ортопедических нарушений и последствий реконструктивных операций^[19].

Специфическая профилактика сиреномелии не разработана. С учётом предполагаемых факторов риска рекомендуется^[1][16][17]:

• контроль и коррекция сахарного диабета у матери до и во время беременности;
• исключение воздействия потенциальных тератогенных факторов, включая курение, наркотические вещества (например, кокаин), а также воздействие ретиноевой кислоты и тяжёлых металлов;
• регулярное пренатальное наблюдение с проведением ультразвукового скрининга для раннего выявления порока развития.

При выявлении сиреномелии в пренатальном периоде проводится медико-генетическое консультирование, в ходе которого обсуждаются прогноз и возможные тактики ведения беременности, включая её прерывание в отдельных случаях^[1][22].

В связи с крайне неблагоприятным прогнозом важное значение имеет пренатальная диагностика, позволяющая своевременно определить тактику ведения беременности, включая её возможное прерывание^[22].