Эозинофильный фасциит

В 1974 году Шульман предложил новую концепцию заболевания под названием «диффузный фасциит с эозинофилией», основанную на двух клинических случаях. Оба пациента демонстрировали двустороннее, симметричное, диффузное, склеродермоподобное уплотнение кожи на конечностях, контрактуры суставов, отсутствие признаков синдрома Рейно или поражения внутренних органов, а также хороший ответ на терапию пероральными глюкокортикоидами^[3].

В 1975 году Роднан предложил термин «эозинофильный фасциит», который стал общепринятым названием, несмотря на то, что на определённых стадиях болезни характерные признаки, такие как периферическая эозинофилия и эозинофильная инфильтрация в утолщённой фасции, могут отсутствовать^[3].

Классификация тяжести ЭФ:

• контрактура суставов (верхние конечности) — 1 балл;
• контрактура суставов (нижние конечности) — 1 балл;
• ограничение движений (верхние конечности) — 1 балл;
• ограничение движений (нижние конечности) — 1 балл;
• распространение и ухудшение кожной сыпи (прогрессирование симптомов) — 1 балл.

2 и более балла классифицируется как тяжёлая форма^[4].

Большинство случаев ЭФ считаются идиопатическими. Однако выделяют несколько возможных триггеров и связанных факторов^[3]:

• интенсивные физические нагрузки;
• аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, синдром Шегрена, первичный билиарный цирроз, патология щитовидной железы);
• приём некоторых лекарственных препаратов (статины, рамиприл, гепарин, пембролизумаб);
• гематологические заболевания (аутоиммунная анемия, тромбоцитопения, панцитопения, апластическая анемия, парциальная красноклеточная аплазия, лимфомы, лейкозы, миеломная болезнь, миелопролиферативные заболевания);
• злокачественные новообразования (меланома, рак лёгких);
• необходимость проведения гемодиализа;
• инфекция Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма);
• лучевая терапия;
• реакция трансплантата против хозяина.

В основе ЭФ предполагается аутоиммунный механизм. У пациентов с ЭФ отмечается повышенная экспрессия фибронектина и коллагена I типа в дермальных фибробластах, а также развитие фиброза вследствие избыточной выработки тканевого ингибитора металлопротеиназы-1, который блокирует расщепление внеклеточного матрикса. Важную роль в патогенезе играет эозинофилия, проявляющаяся повышенным уровнем катионного протеина эозинофилов и интерлейкина-5 в сыворотке, а также усиленной миграционной способностью эозинофилов. Одновременно наблюдается повышение уровня гистамина, свидетельствующее о вовлечении тучных клеток в патологический процесс. Дополнительными факторами являются увеличенная продукция интерлейкина-2, интерферона гамма и лейкемического ингибирующего фактора мононуклеарными клетками крови, гиперэкспрессия лигандов CD40 и повышенный уровень супероксиддисмутазы. Исследования также выявили повышенную экспрессию мРНК трансформирующего фактора роста-β1 и увеличение экспрессии генов фактора роста соединительной ткани в фибробластах фасции поражённых участков, что подтверждает участие этих провоспалительных цитокинов в развитии фиброзных изменений при данном заболевании^[3].

Для гистологической картины характерно: в глубоких слоях фасции и нижних отделах подкожной клетчатки обнаруживаются отёк и воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, плазмоцитов, гистиоцитов и, в большинстве случаев, эозинофилов. На более поздних стадиях заболевания фасция утолщается и склерозируется, при этом воспалительный инфильтрат постепенно исчезает. Одновременно в поражённых тканях и на системном уровне отмечается повышенное содержание гистамина — продукта дегрануляции тучных клеток. Аналогичные гистологические изменения наблюдаются и в прилегающих мышечных структурах, затрагивая эпимизий, перимизий, эндомизий, а также сами мышечные волокна^[3].

ЭФ остаётся редким заболеванием с ограниченным количеством зарегистрированных случаев. На момент разработки диагностических критериев в 2019 году в Японии было выявлено приблизительно 100 пациентов с этим диагнозом. В российской медицинской практике описаны лишь единичные случаи данной патологии. Наиболее часто заболевание поражает взрослых людей в возрастном диапазоне 20—60 лет, хотя в клинической практике встречаются случаи заболевания детей. Болезнь встречается с сопоставимой частотой у представителей обоих полов. Для ЭФ характерно спорадическое возникновение, эпидемические вспышки не типичны^[5].

ЭФ характеризуется внезапным появлением болезненного покраснения и отёка поражённых конечностей. Хотя заболевание преимущественно симметричное, встречаются и односторонние случаи. Поражение конечностей является типичным проявлением, однако могут вовлекаться и другие участки кожи. Вовлечение туловища считается признанным фактором риска развития рефрактерного фиброза^[6].

Постепенно отёк сменяется утолщением кожи, которая становится плотно спаянной с подлежащими тканями. Характерными диагностическими признаками являются симптом «апельсиновой корки» и симптом «борозды». При наиболее распространённых формах заболевания могут наблюдаться рестриктивные нарушения дыхания вследствие выраженного фиброза кожи туловища, миалгии, а также слабость проксимальных мышц, вызванная распространением воспалительного процесса с фасции на перимизий^[6].

Уплотнение кожи может приводить к развитию суставных контрактур и ретракции сухожилий, что проявляется «симптомом молитвы», отражающим выраженность фиброза фасции. Воспалительный полиартрит с поражением как мелких, так и крупных суставов наблюдается у 40 % пациентов. Среди других распространённых проявлений отмечаются потеря веса, астения, утренняя скованность и синдром запястного канала^[6].

Висцеральные поражения встречаются редко и требуют исключения других заболеваний, однако в литературе описаны случаи ассоциации ЭФ с поражением лёгких, плевральным выпотом, перикардитом и поражением почек^[6].

Магнитно-резонансная томография служит основным методом диагностики ЭФ, позволяя выявлять характерные изменения в виде гиперинтенсивного сигнала от фасций на Т2-взвешенных изображениях, их выраженного утолщения и усиленного накопления контрастного вещества на Т1-взвешенных срезах, а также отёка перифасциальных тканей. Обнаружение этих патогномоничных признаков даёт возможность в типичных случаях отказаться от инвазивной процедуры и сразу начать специфическую терапию. Высокая информативность делает этот метод незаменимым в диагностическом алгоритме при подозрении на ЭФ, обеспечивая точную визуализацию патологических изменений фасциальных структур и окружающих тканей^[2].

При ультразвуковом исследовании выявляется комплекс характерных изменений: утолщение кожного покрова и подкожно-жировой клетчатки, патологическое изменение структуры фасций и сухожилий, а также выраженное снижение эластичности и компрессионной податливости мягких тканей^[2].

Позитронно-эмиссионная томография в сочетании с компьютерной томографией с 18F-фтордезоксиглюкозой представляет собой высокоинформативный метод диагностики, способный выявлять активные воспалительные процессы при ЭФ даже при отсутствии структурных изменений в тканях^[2].

Гистологическое исследование биоптата тканей позволяет выявить характерные гистологические изменения^[7].

Клинический анализ крови: может наблюдаться эозинофилия, тромбоцитопения, анемия и повышение скорости оседания эритроцитов^[7].

Иммуноферментный анализ крови: гипергаммаглобулинемия является характерным, хотя и непостоянным признаком, в большинстве случаев обусловлена поликлональным повышением иммуноглобулина G. Ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела могут быть положительными^[7].

Полимеразная цепная реакция: может выявлять инфекцию бактериями рода Borrelia^[7].

В 2019 году Японской дерматологической ассоциацией были разработаны и опубликованы диагностические критерии ЭФ. К малым критериями относятся^[5]:

• гистологически подтверждённый фиброз подкожной клетчатки и соединительной ткани с утолщением фасции, сопровождающийся инфильтрацией эозинофилами и моноцитами;
• характерное утолщение фасций, выявляемое при магнитно-резонансной томографии.

Большой критерий представляет собой симметричное склеротическое поражение всех четырёх конечностей при отсутствии проявлений синдрома Рейно и признаков системной склеродермии. Для постановки диагноза необходимо наличие большого критерия в сочетании хотя бы с одним малым критерием^[5].

Дифференциальная диагностика ЭФ проводится со следующими состояниями^[3]:

• системная склеродермия;
• нефрогенный системный фиброз;
• склеромикседема;
• склередема;
• кожный вариант внутрисосудистой В-крупноклеточной лимфомы.

К возможным осложнениям ЭФ относятся контрактуры суставов, периферическая полинейропатия и развитие компартмент-синдрома. В редких случаях заболевание может выступать как паранеопластический синдром при злокачественных новообразованиях, чаще всего проявляясь до выявления основного онкологического заболевания. Особенно часто описывается связь ЭФ с злокачественными заболеваниями кроветворной и лимфатической систем^[8].

На 2025 год стандартизированный подход к лечению ЭФ отсутствует ввиду недостатка рандомизированных клинических исследований. Основу терапии составляет системное применение глюкокортикоидов. Длительная терапия высокими дозами глюкокортикоидов сопряжена с риском развития остеопороза и оппортунистических инфекций, что требует профилактического назначения бисфосфонатов и антиибиотиков^[3].

При отсутствии ответа на монотерапию глюкокортикоидами в течение 3 месяцев или необходимости снижения их дозы применяют иммуносупрессивные препараты. После достижения ремиссии лечение продолжают в течение 4—6 месяцев. В случаях рефрактерного течения заболевания рассматривается назначение моноклональных антител (тоцилизумаб, барицитиниб, ритуксимаб), внутривенных иммуноглобулинов или фототерапии^[3].

Важным компонентом комплексного лечения является физиотерапия, направленная на сохранение объёма движений в суставах и профилактику контрактур. В тяжёлых случаях при формировании стойких контрактур или развитии синдрома запястного канала показано хирургическое вмешательство^[3].

Прогноз при ЭФ варьируется, но заболевание часто имеет самоограничивающийся характер после проведённого лечения. Однако у многих больных сохраняются остаточные явления перенесённого заболевания. Наиболее выраженные остаточные повреждения ассоциированы с пожилым возрастом пациентов, наличием тяжёлых проявлений при первичной диагностике (вовлечение туловища, повышение маркеров воспаления), а также сопутствующими заболеваниями^[9].

Не разработано.

Не разработана.