Синдром подвздошно-большеберцового тракта

Впервые синдром подвздошно-большеберцового тракта был описан лейтенантом-коммандером Джеймсом У. Ренном в 1975 году. Он обратил внимание на часто встречающиеся боли в латеральной поверхности колена у новобранцев, проходящих интенсивную военную подготовку. Первоначально он назвал этот синдром синдромом трения подвздошно-большеберцового тракта^[5].

Синдром подвздошно-большеберцового тракта связан с различными факторами риска, среди которых тренировочные привычки, анатомические аномалии или мышечный дисбаланс^[6]:

Занятия спортом

• Длительное нахождение в позе лотоса во время занятий йогой, особенно начинающим, прижимая ступни к верхней части бёдер.
• Постоянный бег по наклонной поверхности (например, по обочине дороги или крытой дорожке), при котором нога для спуска слегка согнута внутрь, что приводит к сильному растяжению тракта на бедре.
• Недостаточная разминка.
• Переохлаждение во время тренировки.
• Чрезмерный бег в гору и под гору.
• Неправильная техника езды на велосипеде, приводящая к чрезмерному сгибанию колена (колено должно быть расположено под углом от 30 до 35 градусов)^[7].
• Бег вверх и вниз по лестнице.
• Пешие прогулки на большие расстояния.
• Гребля.
• Брасс.
• Ходьба в воде^[8].

Аномалии нижних конечностей и особенности походки

• Высокий или низкий свод стопы.
• Супинация стопы.
• Чрезмерное вращение голени из-за чрезмерной пронации.
• Чрезмерная сила удара ногой.
• Неравная длина ног.
• Искривление в области подвздошно-большеберцового тракта^[6].

Мышечный дисбаланс

• Слабые отводящие мышцы бедра.
• Слабая/неработающая многоугольная мышца.
• Неравномерное растягивание тракта влево-вправо, которое может быть вызвано такими привычками, как сидение со скрещёнными ногами^[6].

Синдром подвздошно-большеберцового тракта является одной из ведущих причин болей по латеральной поверхности колена у бегунов. Подвздошно-большеберцовый тракт — это толстая полоса фасции, составляющая сухожилие напрягателя широкой фасции бедра. Она расположена на латеральной поверхности колена, проходит с внешней стороны таза, над бедром и коленом и входит чуть ниже колена. Тракт служит для стабилизации колена. Было высказано предположение, что во время таких видов деятельности, как бег и езда на велосипеде, подвздошно-большеберцовый тракт скользит взад и вперёд по латеральному надмыщелку бедра, что вызывает трение и воспаление тракта^[8]. Также было высказано предположение, что симптомы вызваны защемлением подвздошно-больщеберцового тратка в колене при сгибании на 30 градусов, что является обычным положением при беге и езде на велосипеде. Дополнительные предполагаемые механизмы, вызывающие симптомы синдрома подвздошно-большеберцового тракта, включают сдавление жировой ткани и мягких тканей под подвздошно-большеберцовым трактом и хронический бурсит подвздошно-большеберцового тракта^[8].

Синдром подвздошно-большеберцового тракта обычно поражает спортсменов. Он наблюдается у бегунов, велосипедистов, гребцов, лыжников и триатлонистов, а также у баскетболистов, футболистов и хоккеистов на траве^[8].

Была выявлена значимая связь между этим диагнозом и профессиональной принадлежностью пациентов. Представители профессий, связанных с интенсивной нагрузкой на подвздошно-большеберцовый тракт, более подвержены развитию синдрома подвздошно-большеберцового тракта из-за постоянного трения подвздошно-большеберцового тракта о латеральный выступ надмыщелка, что вызывает воспалительную реакцию. Бегуны подвержены высокому клиническому риску развития синдрома подвздошно-большеберцового тракта, и этот риск ещё выше у бегунов на длинные дистанции. Исследование показывает, что только на синдром подвздошно-большеберцового тракта приходится 12 % всех травм, связанных с бегом, и от 1,6 % до 12 % бегунов страдают от синдрома подвздошно-большеберцового тракта^[9].

Исследование показало, что вариабельность координации движений существенно не различалась между бегунами без травм и бегунами с синдромом подвздошно-большеберцового тракта^[10]. Этот результат показывает, что способность бегуна координировать свои действия в направлении своего намерения (двигательная координация) не зависит или очень незначительно зависит от боли при синдроме подвздошно-большеберцового тракта^[11].

Исследования показывают, что нет разницы в частоте возникновения синдрома подвздошно-большеберцового тракта у пациентов разной расы, пола или возраста. Однако существует мнение, что женщины более подвержены синдрому подвздошно-большеберцового тракта из-за их анатомических особенностей в области таза и нижних конечностей. Мужчины с большим боковым выступом надмыщелка также могут быть более восприимчивы к синдрому подвздошно-большеберцового тракта^[12]. Сообщалось о более высокой заболеваемости синдромом подвздошно-большеберцового тракта в возрасте от 15 до 50 лет, в который обычно входят наиболее активные спортсмены^[11].

Среди других профессий, которые имели заметную связь с синдромом подвздошно-большеберцового тракта, велосипедный спорт, тяжёлая атлетика и т. д. Одно обсервационное исследование показало, что у 24 % из 254 велосипедистов был диагностирован синдром подвздошно-большеберцового тракта в течение 6 лет^[13]. Исследование предоставило данные, согласно которым более половины (50 %) профессиональных велосипедистов жалуются на боль в колене^[14]. Дополнительные исследования показали, что синдром подвздошно-большеберцового тракта составляет 15—24 % всех травм от чрезмерной нагрузки у велосипедистов^[8].

Диагноз синдрома подвздошно-большеберцового тракта в первую очередь основывается на анамнезе и результатах физикального обследования, включая болезненность в области латерального надмыщелка бедра, где подвздошно-большеберцовый тракт проходит над костью^[15].

Симптомы синдрома подвздошно-большеберцового тракта варьируются от ощущения жжения чуть выше колена и снаружи коленного сустава (латеральная сторона колена) до отёка или утолщения тканей в области, где тракт проходит по бедренной кости. Ощущение жжения чуть выше коленного сустава ощущается с внешней стороны колена или по всей длине подвздошно-большеберцового тракта. При появлении первых симптомов боль обычно возникает после физической активности, но по мере прогрессирования заболевания боль часто ощущается во время занятий спортом и может усиливаться в состоянии покоя^[8]. Боль также может ощущаться выше и ниже колена, там, где подвздошно-большеберцовый тракт прикрепляется к большеберцовой кости^[16]. Боль часто усиливается при беге вверх или вниз по склону или при удлинении шага^[17].

Существует несколько методов физикального обследования, используемых для проверки функции подвздошно-большеберцового тракта и выявления симптомов, определяющих синдром подвздошно-большеберцового тракта. Тест Нобла используется для оценки нарушения функции подвздошно-большеберцового сустава, при котором врач сгибает колено пациента на 90 градусов. При этом возникает боль в боковом надмыщелке бёдра при сгибании на 30 градусов. Дополнительные тесты включают тест Обера для выявления контрактуры подвздошно-большеберцового тракта. В ходе этого теста пациент лежит на боку, а врач пытается отвести, разогнуть, а затем привести ногу. Положительный результат теста возникает при невозможности привести ногу в движение из-за укорочения подвздошно-большеберцового тракта. Тест Томаса используется для выявления чрезмерного натяжения подвздошно-большеберцового тракта. В этом тесте пациент прижимает здоровую ногу к груди, в то время как врач выпрямляет и опускает другую ногу до горизонтального положения. Невозможность полностью выпрямить и опустить ногу указывает на чрезмерное натяжение тракта^[18][19][20].

Визуализирующие исследования, как правило, не требуются для диагностики синдрома подвздошно-большеберцового тракта, поскольку для постановки диагноза достаточно характерных симптомов и результатов физикального обследования. Однако в тяжёлых или стойких случаях МРТ может быть использована для подтверждения диагноза, а также для исключения других причин боковой боли в колене. Ультразвуковое исследование также может быть использовано для оценки прогрессирования заболевания путём измерения толщины подвздошно-большеберцового тракта^[8].

Другие состояния, которые могут сопровождаться болью в колене: разрыв бокового мениска, дегенеративные заболевания суставов, тендинопатия двуглавой мышцы бедра, стрессовый перелом, пателлофеморальный болевой синдром и повреждение боковой коллатеральной связки^[8].

Осложнения синдрома подвздошно-большеберцового тракта:

• Рецидивы.
• Обострение при возвращении к активной деятельности после лечения.
• Прогрессирование до пателлофеморального болевого синдрома^[21].

Несмотря на то, что боль при синдроме подвздошно-большеберцового тракта может быть острой, это заболевание можно лечить консервативно: отдыхом, приложением льда, компрессией и поднятием больной конечности, чтобы уменьшить боль и воспаление, с последующим растяжением^[22]. Возможными методами лечения синдрома подвздошно-большеберцового тракта являются местные инъекции кортикостероидов и применение пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или местных НПВП на болезненную область. Было показано, что инъекции кортикостероидов значительно уменьшают боли при беге через 7 дней после начала лечения^[23].

Физиотерапия — это эффективный метод лечения, направленный на растяжение подвздошно-большеберцового тракта, латеральной фасции и средней ягодичной мышцы^[8]. Другие неинвазивные методы лечения включают в себя такие методы, как тренировка гибкости и силы, нервно-мышечная тренировка/тренировка походки, мануальная терапия, уменьшение объёма тренировок, миофасциальное расслабление или смена обуви для бега^[24][25]. Большое внимание уделяется тренировке мышц большой ягодичной мышцы и наружных вращателей бедра, поскольку эти мышцы связаны со многими факторами риска развития синдрома подвздошно-большеберцового тракта. Особенно для бегунов, для успешной тренировки мышц может потребоваться тренировка нервно-мышечной системы/походки, чтобы гарантировать, что эти тренированные мышцы используются должным образом в механике движения. Силовые тренировки сами по себе не приводят к уменьшению боли из-за синдрома подвздошно-большеберцового тракта, однако тренировка походки сама по себе может привести к изменению формы бега, что снизит риски^[26][27].

Хирургическое лечение применяется, если консервативные подходы не дают результатов в течение 6 месяцев^[23]. Хирургическое вмешательство обычно включает удаление небольшого фрагмента подвздошно-большеберцового тракта для снятия чрезмерного напряжения. Другие процедуры, которые применяются при этом диагнозе: резекция суставной сумки подвздошно-большеберцового сустава и z-образное удлинение. При процедуре z-удлинения в тракте делаются два горизонтальных разреза, которые соединяются вертикальным разрезом, образуя z-образную форму. Полученные секции снова соединяются вместе в удлинённом положении, увеличивая длину тракта^[8].

В работе, опубликованной в 2023 году описывается новая методика: перкутанное удлинение в сочетании с артроскопическим релизом. Исследование показало, что после операции 14 пациентов вернулись к прежним спортивным достижениям в среднем за 4 месяца, при этом не было зарегистрировано осложнений, а значительное улучшение функциональных результатов подтвердили спортивные шкалы ARS и IKDC^[28].

Симптомы синдрома подвздошно-большеберцового тракта обычно уменьшаются по мере лечения. По оценкам, у 50—90 % пациентов симптомы исчезают после 4—8 недель консервативного лечения. Пациенты, перенёсшие хирургическое вмешательство, также, как правило, имеют хорошие результаты^[21].