Болевой синдром большого вертела

Исторически основным источником боли в боковой части бёдра считалось воспаление перитрохантерных сумок. Считалось, что это воспаление является результатом повторяющихся микротравм и механической перегрузки между большим вертелом и подвздошно-большеберцовым трактом, возникающих из-за перенапряжения, травмы или нестандартной походки. Однако более современные исследования чаще выявляют разрывы отводящих мышц, тендиноз и утолщение подвздошно-большеберцового тракта, а не бурсит, как основные источники боли^[3].

Достижения в области магнитно-резонансной томографии (МРТ) и эндоскопических методов привели к увеличению диагностики разрывов в средней и малой ягодичных мышцах. Травма и картина дегенерации этих мышц аналогичны тем, что наблюдаются при травмах вращательной манжеты плеча, где разрывы отводящей мышцы могут варьироваться от частичных до полных из-за изменённой клеточной реакции заживления и сниженной способности к заживлению. Клинически полные разрывы средней ягодичной мышцы подтверждаются слабостью отведения во время физического осмотра или походки Тренделенбурга^[1].

Наружный coxa saltans, или щёлкающее бедро, характеризуется тем, что подвздошно-большеберцовая связка «щёлкает» над большим вертелом, когда бедро сгибается от разгибания, что часто вызывает звук и болезненные ощущения. Это повторяющееся движение может привести к утолщению подвздошно-большеберцовой связки и последующему воспалению сумки. Хотя щелчок может быть бессимптомным, особенно у спортсменов, иногда он может вызывать дискомфорт^[4].

Болевой синдром большого вертела включает в себя не только воспаление суставной сумки, он является сложным состоянием, на которое влияют взаимодействия между различными тканями при механическом напряжении^[5]. Хотя у некоторых пациентов с диагнозом «болевой синдром большого вертела» наблюдается бурсит, воспаление суставной сумки часто является вторичным осложнением, возникающим в результате повторяющегося трения между большим вертелом и подвздошно-большеберцовой связкой, обычно из-за активности (например, бега или подъёма по лестнице)^[6]. Считается, что это повторяющееся движение вызывает микротравму в месте прикрепления ягодичных сухожилий, в основном средняя и малая ягодичные мышцы, прикрепляются к большому вертелу^[7][8].

Эта микротравма может спровоцировать патологические изменения в сухожилиях из-за местного воспаления и высвобождения воспалительных медиаторов. Этот процесс может привести к порочному кругу деградации тканей и попыткам восстановления. При продолжающемся стрессе патология приводит к дезорганизации коллагена в сухожилиях. Исследования показывают уменьшение первичного структурного компонента сухожилия, коллагена типа 1, и увеличение коллагена типа 3, который является механически неполноценным, что приводит к ослаблению сухожилий и постоянным микротравмам^[9]. Более того, хронический стресс может вызвать гиперцеллюлярность и чрезмерное увеличение числа клеток, что, несмотря на то, что является репаративной реакцией, может ещё больше нарушить организацию ткани и поставить под угрозу целостность сухожилия^[4]. Содержание протеогликана и образование новых кровеносных сосудов также увеличиваются, что потенциально изменяет биомеханические свойства сухожилия и способствует возникновению боли^[5].

Болевой синдром большого вертела, который включает в себя вертельный бурсит, абдукторную тендинопатию и щёлкающее бедро (externa salta), является довольно распространённым заболеванием. Он поражает людей любого возраста, встречается примерно у 15 % женщин и 8 % мужчин^[3].

Болевой синдром большого вертела поражает около 1,8 человек на 1000 пациентов ежегодно. Исследования по всему миру, включая США, Корею и Финляндию, сообщают о 2-5-кратном риске развития этого заболевания у женщин по сравнению с мужчинами. Это различие указывает на влияние половых гормонов, анатомических различий и биомеханики. На людей в возрасте от 40 до 60 лет приходится основная доля заболеваемости болевым синдромом большого вертела, при этом пик заболеваемости приходится примерно на 40—50 лет. Эта тенденция, по-видимому, универсальна, — она была отмечена в исследованиях в США, Европе и Азии. Интересно, что возникает потенциальный второй пик среди более молодых активных групп населения, что подчёркивает взаимодействие возраста с другими факторами риска^[6][10].

Исследования последовательно выявляют тесную взаимосвязь между болевым синдромом большого вертела и более высоким индексом массы тела (ИМТ). Повышенная механическая нагрузка на тазобедренный сустав у людей с ожирением, вероятно, играет ключевую роль, при этом исследования в США сообщают о 2,8-кратном более высоком уровне заболеваемости у людей с высоким ИМТ. Кроме того, повторяющиеся задачи, включающие сгибание и отведение бёдра (например, бег и подъём по лестнице), могут привести к чрезмерной нагрузке и воспалению, что, в свою очередь, может привести к развитию болевого синдрома большого вертела^[6].

Нарушения биомеханического баланса также способствуют развитию болевого синдрома большого вертела. Такие основные проблемы, как разница в длине ног или слабые мышцы тазового дна, могут изменить нормальное распределение нагрузки в тазобедренном суставе, потенциально влияя на риск развития болевого синдрома большого вертела. Кроме того, такие состояния, как диабет или воспалительный артрит, могут косвенно влиять на развитие болевого синдрома большого вертела посредством их системного воздействия на воспаление и здоровье тканей^[10].

Из-за различных диагностических подходов и методов отчётности получение точной глобальной статистики болевого синдрома большого вертела остаётся сложной задачей. Данные свидетельствуют о более высокой зарегистрированной распространённости в развитых странах, что потенциально отражает такие факторы, как малоподвижный образ жизни, уровень ожирения и доступность медицинской помощи. Ограниченная доступность медицинской помощи и разнообразный образ жизни могут скрывать истинные масштабы распространения болевого синдрома большого вертела в развивающихся странах, что требует дальнейших исследований и усилий по повышению осведомлённости^[1].

Врач может начать диагностику с того, что попросит пациента встать сначала на одну ногу, а затем на другую, наблюдая за влиянием на положение бёдер. Пальпация бёдра и голени может выявить локализацию боли, а тесты на амплитуду движений могут помочь определить её источник^[7].

Основным симптомом является боль в тазобедренном суставе, особенно на внешней (боковой) стороне сустава. Эта боль может появляться, когда пострадавший ходит или лежит на этом боку^[11][12].

Основные методы визуализации, используемые для диагностики болевого синдрома большого вертела: рентгенография, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Первоначальные простые снимки помогают исключить внутрисуставные патологии, включая остеоартрит, фемороацетабулярный импинджмент и дисплазию. Это позволяет идентифицировать альтернативные этиологии симптомов до начала лечения болевого синдрома большого вертела. Диагностические инъекции анестетика-кортикостероида также помогают различить внутрисуставные и внешние причины боли в боковой части бёдра, потенциально облегчая симптомы. На простых снимках при болевом синдроме большого вертела часто нет патологий, однако на них можно увидеть интрабурсальные кальцификаты, абдукторный тендиноз или энтезофиты, если одна из этих патологий имеет место. Эти признаки демонстрируют низкую чувствительность и специфичность. Простые снимки не дают чётких результатов, но остаются ценными для исключения других диагнозов со сходной симптоматикой^[13].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) представляет собой диагностический краеугольный камень болевого синдрома большого вертела, превосходно определяя внутри- и внесуставные структуры бёдра. МРТ позволяет визуализировать воспаление, окружающее большой вертел, что соответствует вертлужному бурситу. Характерные результаты МРТ тендиноза средней ягодичной мышцы — это утолщение сухожилия и повышенный сигнал T2, при этом чётко видна морфология частичных и полных разрывов. Многочисленные анализы подтверждают точность МРТ по сравнению с оперативным осмотром, доказывая высокую чувствительность и специфичность для разрывов отводящих мышц. Исследования также показывают, что у пациентов с разрывом средней ягодичной мышцы часто наблюдается ипсилатеральная гипертрофия широкой фасции бёдра, вероятно, компенсирующая ослабление отводящих мышц^[14].

Ультразвуковое исследование является быстрым и доступным дополнением к МРТ, обеспечивая динамическую визуализацию, идеально подходящую для внешнего щелчка бёдра, когда вертел движется против подвздошно-большеберцового тракта. Целенаправленная пальпация и диагностические инъекции могут точно определить источники боли. Тендиноз проявляется как утолщение сухожилий с утраченным фибриллярным рисунком и гипоэхогенной жидкостью. Бурсит проявляется как анэхогенная жидкость, растягивающая большую ягодичную или среднюю сумку. Обзоры показывают, что ультразвук отличается высокой чувствительностью и положительной прогностической ценностью для аномалий отводящих мышц. Конкретный анализ УЗИ тазобедренного сустава у пациентов с болевым синдромом большого вертела выявил распространённый ягодичный тендиноз и утолщение подвздошно-большеберцового тракта, в то время как бурсит оказался менее распространённым^[13].

Консервативное лечение имеет 90 % успеха и может представлять собой любой из следующих методов лечения или их комбинацию: обезболивающие препараты, НПВП, физиотерапию, ударно-волновую терапию (УВТ), плазмотерапию^[15] и инъекции кортикостероидов^[16]. Хирургическое вмешательство обычно проводится в случаях, когда консервативное лечение не даёт результатов, и часто представляет собой комбинацию бурсэктомии, высвобождения подвздошно-большеберцового тракта, остеотомии с вправлением вертела или восстановления ягодичного сухожилия. Обзор 2011 года показал, что традиционное неоперативное лечение помогает большинству пациентов, низкоэнергетическая УВТ является хорошей альтернативой, а хирургическое вмешательство эффективно в рефрактерных случаях и превосходит терапию кортикостероидами и физиотерапию^[17].

Основным методом лечения является отдых. Это не означает постельный режим или иммобилизацию области, а означает отказ от действий, которые приводят к усилению боли. Может помочь прикладывание к суставу холода. Нестероидные противовоспалительные препараты могут облегчить боль и уменьшить воспаление. Если они неэффективны, то единственным методом лечения является инъекция стероидов в воспалённую область^[2].

В крайних случаях, когда боль не проходит после физиотерапии, уколов кортизона и противовоспалительных препаратов, воспалённую сумку можно удалить хирургическим путём. Эта процедура известна как бурсэктомия. Разрывы в мышцах также могут быть устранены, а отслоившийся материал, образовавшийся в результате артритической дегенерации тазобедренного сустава, удалён. Во время операции на бурсальной связке очень тщательное обследование ягодичных сухожилий позволяет выявить иногда едва заметную, а иногда и очевидную дегенерацию и отслоение ягодичных сухожилий. Если эта отслойка не будет устранена, удаление бурсы само по себе практически не повлияет на симптомы. Операция может быть проведена артроскопически и, следовательно, амбулаторно. Пациентам часто приходится пользоваться костылями в течение нескольких дней после операции^[18][19].

Поскольку износ тазобедренного сустава отражается на структурах, которые его поддерживают (положении ног и, в конечном счёте, на ступнях), правильная обувь с достаточной поддержкой важна для предотвращения болевого синдрома большого вертела. Для тех, у кого плоскостопие, ношение правильных ортопедических стелек и их замена в соответствии с рекомендациями, также являются важными профилактическими мерами^[18].

Сила мышц туловища и ног также важна для осанки, поэтому физические тренировки также помогают предотвратить развитие болевого синдрома большого вертела. Однако также важно избегать упражнений, которые могут навредить здоровью тазобедренного сустава или перегрузить его^[18].