Адгезивный капсулит плеча

Первичный адгезивный капсулит, также известный как идиопатический адгезивный капсулит, возникает без каких-либо известных причин. С большей вероятностью затрагивает неведущую руку^[3].

Адгезивный капсулит называется вторичным, когда он развивается после травмы или операции на плече^[3].

Причины адгезивного капсулита до конца не изучены, однако существует несколько факторов риска. Факторами риска развития вторичного адгезивного капсулита являются травмы или хирургические вмешательства, приводящие к длительной неподвижности. Факторами риска развития первичного, или идиопатического спаечного капсулита, являются многие системные заболевания, такие как сахарный диабет 1-го и 2-го типов, инсульт, заболевания лёгких, соединительной ткани, щитовидной железы, сердца, аутоиммунные заболевания и контрактура Дюпюитрена^[6][7][8].

Патофизиология изучена не полностью, однако известно, что в развитии заболевания важную роль играют воспаление и фиброз. Затвердение капсулы плечевого сустава занимает центральное место в процессе заболевания. Это является результатом образования рубцовой ткани (спаек) вокруг суставной капсулы^[8]. Также может наблюдаться уменьшение количества синовиальной жидкости, которая обычно помогает плечевому суставу двигаться, смазывая промежуток между плечевой костью и впадиной на лопатке. На стадии болезненности (первая стадия) в суставной жидкости обнаруживаются воспалительные цитокины^[8].

Основным фактором, ограничивающим наружную ротацию, является утолщение клювовидно-плечевой связки, которая образует крышу вращательной манжеты плеча. Это характерное ограничение подвижности является основным симптомом адгезивного капсулита. Кроме того, клювовидно-плечевая связка влияет на ограничение внутренней ротации за счёт её связи с надостничными и подлопаточными сухожилиями. По мере прогрессирования спаечного капсулита плечевая капсула начинает утолщаться, и в результате сокращение самой капсулы становится основной причиной ограничения объёма движений во всех плоскостях^[9].

Адгезивный капсулит поражает примерно 0,75-5,0 % людей в год^[10]. Показатели выше у людей с сахарным диабетом (10-46 %)^[11]. Некоторые известные осложнения после операции на груди включают потерю подвижности плеча и снижение функциональной подвижности в поражённой руке^[12]. Редко встречается у детей и людей в возрасте до 40 лет, с наибольшей распространённостью в возрасте от 40 до 70 лет. Это заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин (70 % пациентов — женщины в возрасте 40-60 лет)^[13]. Люди с диабетом, инсультом, заболеваниями лёгких, ревматоидным артритом или болезнями сердца подвержены более высокому риску развития синдрома замороженного плеча. Симптомы у людей с сахарным диабетом могут быть более выраженными, чем у людей, не страдающих диабетом^[14].

Основные симптомы — это боль в плече и ограничение амплитуды движений. Однако, такие симптомы характерны для многих заболеваний плеча. Важным симптомом адгезивного капсулита является выраженная скованность движений, которая часто делает практически невозможным выполнение простых движений руками. Боль при этом состоянии обычно тупая или ноющая и может усиливаться ночью и при любом движении^[15].

Проявление симптомов первичного адгезивного капсулита разделяют на несколько стадий^[16][17]. Иногда описывается продромальная стадия, которая может наблюдаться за три месяца до начала «замораживания» плеча. На этой стадии люди описывают острую боль в конечных точках движения, ноющую боль в покое и нарушения сна^[18].

• Первая стадия: «Замораживающая» или болезненная стадия, которая может длиться от шести недель до девяти месяцев и при которой постепенно у пациента возникает боль. По мере того как боль усиливается, плечо теряет подвижность.
• Вторая стадия: «Замороженная» или адгезивная стадия характеризуется медленным уменьшением боли, но скованность сохраняется. Эта стадия обычно длится от четырёх до двенадцати месяцев.
• Третья стадия: «Оттаивание» или восстановление, когда движение плеча постепенно возвращается к нормальному. Обычно это длится от 5 до 26 месяцев^[19].

Визуализирующие исследования не требуются для постановки диагноза, но могут быть использованы для исключения других причин боли. Рентгенограммы часто бывают нормальными, но признаки адгезивного капсулита можно увидеть при ультразвуковом исследовании или неконтрастной МРТ. УЗИ и МРТ могут помочь в постановке диагноза, позволяя оценить состояние клювовидно-плечевой связки. Ширина связки более 3 мм на 60 % чувствительна и на 95 % специфична для постановки диагноза. При адгезивном капсулите в подмышечной впадине и ротаторном промежутке возникают утолщение и фиброз, что лучше всего видно в виде тёмного сигнала на Т1-снимках, а отёк и воспаление — на Т2-снимках. При ультразвуковом исследовании, связанном со спаечным капсулитом, обнаруживается гипоэхогенный материал, окружающий длинную головку сухожилия двуглавой мышцы в ротаторном промежутке, что свидетельствует о фиброзе. На замораживающей стадии такой гипоэхогенный материал может демонстрировать усиленную васкуляризацию при ультразвуковой допплерографии^[20][21].

Ультразвуковое исследование в серой гамме может сыграть ключевую роль в своевременной диагностике спаечного капсулита благодаря своей высокой чувствительности и специфичности. Кроме того, он широко доступен, удобен и экономичен. Утолщение клювовидно-плечевой связки, нижней капсулы/ подмышечной впадины, аномалию ротаторного интервала, а также ограничение амплитуды движений в плече можно обнаружить с помощью ультразвука. Амплитуда движения ограничена из-за изменений в плечевом суставе из-за лопаточно-плечевого ритма. Все эти ограничения приводят к чрезмерному повороту лопатки вверх. Ограничение наклона лопатки кзади обусловлено напряжением в передней нижней зубчатой мышце, передней капсуле и малой грудной мышце. Вращение и опускание ограничены из-за плотности ромбовидных мышц, верхней трапециевидной мышцы и верхней капсулы^[22]. Соответствующие значения чувствительности составили 64,4, 82,1, 82,6 и 94,3, а соответствующие уровни специфичности — 88,9, 95,7, 93,9 и 90,9^[23].

В ходе физикального обследования выявляют ограничение амплитуды движений во всех плоскостях, как в активном, так и в пассивном объёме движений^[24]. Это контрастирует с такими состояниями, как импиджмент-синдром плеча или тендинит вращательной манжеты плеча, при которых активный объём движений ограничен, но пассивный объём движений является нормальным. Некоторые движения, выполняемые при осмотре, могут быть невозможны из-за боли^[25].

Зачастую его ставят как диагноз-исключение, поскольку сначала необходимо исключить другие причины боли в плече и скованности движений. При физикальном осмотре адгезивный капсулит может быть диагностирован, если пределы активного объёма движений совпадают с пределами пассивного объёма движений. Больше всего страдает внешняя ротация плеча^[3].

Это заболевание обычно проходит само по себе, с лечением или без него. Первым выбором при замороженном плече является консервативное лечение. Если консервативные меры не дают эффекта и состояние является длительным, существует также несколько хирургических процедур, которые могут облегчить состояние^[26]. Эффект от большинства процедур в основном кратковременный и направлен на облегчение таких симптомов, как боль в плече и уменьшение подвижности суставов^[27][28].

Для обезболивания применяют такие лекарства, как нестероидные противовоспалительные препараты. Оральные стероиды могут обеспечить кратковременную пользу в плане подвижности и боли, но имеют побочные эффекты, такие как гипергликемия. Кортикостероиды также могут быть использованы в виде местных инъекций. В краткосрочной и среднесрочной перспективе внутрисуставные инъекции кортикостероидов, по-видимому, наиболее эффективны для облегчения боли и увеличения объёма движений, хотя инъекции могут сопровождаться осложнениями. К сожалению, эффект от медикаментозного лечения недолговечен. Пероральные кортикостероиды, в частности, не следует применять постоянно для лечения адгезивного капсулита из-за опасностей, связанных с длительным применением, и отсутствия долгосрочной пользы^[29].

Если консервативные меры не увенчиваются успехом, можно прибегнуть к хирургическому вмешательству. В длительных и тяжёлых случаях может быть показана операция по рассечению спаек (высвобождение капсулы); обычно эта процедура проводится с помощью артроскопии. Метод открытого рассечения позволяет хирургу найти и устранить основную причину ограничения движения плеча, такую как контрактура клювовидно-плечевой связки и ротаторного интервала^[5].

Ещё одним ключевым аспектом хирургического вмешательства является этап послеоперационной реабилитации. На этом этапе используется физиотерапия, чтобы восстановить объём движений и предотвратить скованность. Начиная с реабилитации, особое внимание уделяется различным двигательным упражнениям, таким как пассивные и активные упражнения с поддержкой, которые обеспечивают подвижность суставов, предотвращая при этом дальнейший стресс/повреждение заживающих тканей. Фаза укрепления — это когда мышцы подвергаются нагрузке во время упражнений для наращивания силы и мышц, поддерживающих плечо. Как только фаза укрепления завершается, человек постепенно возвращается к повседневной деятельности и прежним тренировочным целям^[30].

В большинстве случаев адгезивный капсулит протекает самостоятельно, но для полного излечения может потребоваться от 1 до 3 лет. Боль и скованность могут не полностью пройти у 20-50 % пострадавших людей^[8]