Субакромиальный бурсит

В 1983 году Нир описал три стадии импинджмент-синдрома. Он отметил, что «симптомы и физические признаки на всех трёх стадиях соударения практически идентичны, включая „признак соударения“…, дугообразную боль, крепитацию и переменную слабость». В классификации Нира не проводилось различия между разрывами вращательной манжеты на частичную и полную толщину при III стадии. Это привело к некоторым разногласиям по поводу способности физикальных тестов точно диагностировать бурсит, защемление, защемление с разрывом вращательной манжеты плеча или без него, а также защемление с частичным или полным разрывом^[4]

В 2005 году Парк и др. опубликовали свои результаты, в которых пришли к выводу, что комбинация клинических тестов более полезна, чем один медицинский осмотр. Для диагностики импинджмент-синдрома наилучшей комбинацией тестов были «любая степень положительного результата теста Хокинса-Кеннеди, положительный признак болезненной дуги и слабость при наружном вращении рукой в сторону», для диагностики разрыва вращательной манжеты на всю толщину — наилучшая комбинация тестов, когда все три признака положительны, это болезненная дуга, признак опущения руки и слабость при наружном вращении^[5].

Субакромиальный бурсит часто сопровождается целым комплексом симптомов, называемых импинджмент-синдромом. Боль в передней и боковой части плеча является наиболее распространённым симптомом и может вызвать слабость и скованность. Боль может появляться внезапно или постепенно и может быть связана с травмой или возникать сама по себе. Часто жалуются на боль в ночное время, особенно во время сна на поражённом плече. Локализованное покраснение или припухлость встречаются реже и указывают на инфицированную субакромиальную сумку. У людей, страдающих субакромиальным бурситом, обычно наблюдаются сопутствующие проблемы с плечом, такие как артрит, тендинит вращательной манжеты плеча, разрывы вращательной манжеты плеча и шейная радикулопатия (защемление нерва в шее)^[3].

Импинджмент может быть вызван занятиями спортом, например, связанными с бросанием мяча над головой и плавание, или выполнением работ над головой, таких как покраска, плотницкое дело или сантехника. Упражнения, которые включают повторяющиеся движения над головой или непосредственно перед собой, могут вызвать боль в плече. Прямое направленное вверх давление на плечо, например, опора на локоть, может усилить боль^[3].

Любой процесс, вызывающий воспаление субакромиальной сумки, может привести к бурситу. Распространённые причины^[6]:

• подакромиальный импинджмент;
• повторяющиеся действия над головой/чрезмерная нагрузка;
• прямая травма;
• отложение кристаллов;
• подакромиальное кровоизлияние;
• инфекция;
• аутоиммунные заболевания (например, ревматоидный артрит)^[6].

Любая из этиологий может привести к воспалению субакромиальной сумки, что вызывает повышенное образование жидкости и коллагена синовиальными клетками сумки. Жидкость часто богата фибрином и может стать геморрагической^[6]. Бурсит можно разделить на три фазы: острую, хроническую и рецидивирующую. Острая фаза характеризуется местным воспалением с загустевшей синовиальной жидкостью. Это состояние приводит к болезненным движениям, особенно при поднятии руки вверх, поскольку сумка подвергается трению между головкой плечевой кости/надостной мышцей внизу и акромионом/дельтовидной мышцей сверху. Хронический бурсит приводит к развитию постоянной боли из-за хронического воспалительного процесса, происходящего в сумке, что также может привести к слабости и возможному разрыву окружающих связок и сухожилий. В случаях хронического бурсита особое внимание уделяют тендиниту, поскольку эти состояния могут присутствовать одновременно. Повторяющийся бурсит может возникнуть у пациентов, подвергающихся повторяющимся травмам или рутинным поднятиям руки вверх. Он также может наблюдаться у пациентов с воспалительными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит^[7].

Лабораторные тесты ничем не примечательны и, как таковые, обычно не показаны для постановки диагноза. Если есть опасения по поводу септического артрита плеча, проводится аспирация сустава и последующий анализ синовиальной жидкости^[6].

Визуализация может быть выполнена, но, опять же, не является необходимой для постановки диагноза простого субакромиального бурсита. Тем не менее, все равно может быть полезно сделать рентгеновские снимки плеча, чтобы исключить другие причины боли в плече, включая переломы, вывихи, остеоартрит и т. д. Суставная сумка представляет собой мягкотканную структуру и не будет видна на простых снимках, если только в ней не присутствуют кальцификаты. Морфология акромиона также может быть изучена, поскольку определённые анатомические изменения могут увеличить вероятность развития бурсита. Форма акромиона может быть плоской (тип 1), изогнутой (тип 2) или крючкообразной (тип 3). При наклонном вниз изогнутом или крючкообразном акромионе в субакромиальном пространстве остаётся меньше места, и вероятность развития субакромиального бурсита увеличивается. Также можно оценить наличие os acromiale, то есть отсутствие сращения акромиона. Нестабильная os acromiale может вызвать субакромиальный импинджмент и привести к бурситу. Другие методы визуализации, включая МРТ и ультразвуковое исследование, также могут быть полезны. Накопление жидкости в сумке видно на МРТ^[8].

Кроме того, МРТ является отличным методом оценки мышц вращательной манжеты и любых поражений сухожилий, которые могут присутствовать. Ультразвук можно использовать для оценки толщины сумки. При оценке здоровых плечей Цай и др. обнаружили, что средняя толщина субакромиальной сумки составляет 0,75 +/- 0,23 мм. Для сравнения, у пациентов с бурситом толщина сумки составляла 1,27 +/- 0,41 мм. Несмотря на то, что ультразвук нечасто используется для диагностики субакромиального бурсита, он может быть полезен в руках опытного врача^[9].

Если боль проходит, а слабость сохраняется, следует оценить другие причины, такие как разрыв вращательной манжеты плеча или неврологические проблемы, связанные с шеей, или защемление надлопаточного нерва^[1].

Для лечения субакромиального бурсита рекомендуются различные консервативные методы лечения, среди которых: отдых, пероральный приём нестероидных противовоспалительных препаратов, физиотерапию, и местные методы лечения: физиотерапия и субакромиальные инъекции кортикостероидов^[10] и кеторолака^[11]. В исследовании 2024 года было показано, что физиотерапия в сочетании с инъекциями кортикостероидов улучшает долгосрочный прогноз^[12][13].

Бурсит плеча редко требует хирургического вмешательства и, как правило, хорошо поддаётся консервативному лечению. Хирургическое вмешательство предназначено только для пациентов, которые не реагируют на консервативное лечение^[6].

В 1997 году Моррисон с соавторами опубликовали исследование, в котором рассматривались случаи 616 пациентов (636 плеч) с импинджмент-синдромом (болезненная дуга движения), чтобы оценить результаты нехирургического лечения^[14]. Была предпринята попытка исключить пациентов, у которых были подозрения на наличие дополнительных заболеваний плеча, таких как разрывы вращательной манжеты плеча по всей толщине, дегенеративный артрит акромиально-ключичного сустава, нестабильность плечевого сустава или адгезивный капсулит. Всем пациентам назначались противовоспалительные препараты и специальный режим физиотерапии под наблюдением врача. Наблюдение за пациентами продолжалось от шести месяцев до более чем шести лет. По итогам исследования авторы обнаружили, что:

• состояние 67 % пациентов (413 пациентов) улучшилось, у 28 % состояние не улучшилось, и они обратились за хирургическим лечением, а у 5 % состояние не улучшилось и они отказались от дальнейшего лечения;
• из 413 пациентов, состояние которых улучшилось, у 74 в течение периода наблюдения наблюдался рецидив симптомов, и их симптомы проявлялись после отдыха или возобновления программы физических упражнений;
• более молодые пациенты (20 лет и менее) и пациенты в возрасте от 41 до 60 лет чувствовали себя лучше, чем те, кто находился в возрастной группе от 21 до 40 лет. Это может быть связано с интенсивностью работы, требованиями к работе, занятиями спортом и хобби, которые подразумевают более серьёзные нагрузки на плечи;
• пациенты старше шестидесяти лет имели «самые плохие результаты». Считалось, что это может быть связано с «недиагностированными разрывами вращательной манжеты плеча по всей толщине». Известно, что вращательная манжета плеча и прилегающие к ней структуры подвергаются дегенеративным изменениям с возрастом^[14];

У большинства пациентов состояние улучшается при консервативной терапии, и симптомы проявляются всего в течение нескольких недель^[6][15].