Тендиноз

Этиология тендиноза не до конца изучена. Различные системные и жизненные факторы способствуют риску повреждения сухожилий, включая индекс массы тела, питание, механику тела, мышечный дисбаланс и гибкость, все из которых влияют на нагрузку сухожилий и стресс. Курение снижает подачу кислорода к сухожилиям, в то время как сахарный диабет изменяет структуру коллагена и толерантность к ишемии. Дислипидемия также может вызывать дезорганизацию коллагеновых волокон и ослаблять сухожилия за счет отложения жира^[2]. Генетические факторы и лечение фторхинолонами и кортикостероидами могут снижать прочность и способность к заживлению^[3][4]. Наконец, несколько источников предполагают, что гемодиализ также способствует риску развития тендиноза, особенно подвержено Ахиллово сухожилие^[5].

Множественные факторы, в том числе возраст, генетическая предрасположенность и сопутствующие заболевания, могут способствовать незаживлению, увеличивая риск тендиноза^[6].

Результаты исследования показали повышенный уровень лактата в местах тендинита, что предполагает, что ткани испытывают гипоксию^[4]. Другая модель предполагает, что клетки сухожилий не могут поддерживать гомеостаз при воздействии давления, термических и ишемических изменений. Клиницисты предполагают, что тендиноз возникает из-за нарушения заживления сухожилий. Хотя заживление сухожилий часто описывается в 3 стадии для простоты, оно происходит как непрерывный, динамический процесс^[7]:

• Стадия 1 начинается с первоначального повреждения сухожилия, стресса или травмы, часто вызванных острой перегрузкой, повторяющимся напряжением или химическим раздражением. Известно, что фторхинолоны связаны с гибелью теноцитов, что потенциально способствует повреждению сухожилий.
• Стадия 2 определяется неудавшимся заживлением сухожилий. Точная причина этой неудачи остается неясной. Лекарственные агенты, такие как стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты, могут дополнительно влиять на этот процесс, предлагая краткосрочное облегчение, но потенциально способствуя долгосрочной патологии.
• Стадия 3 характеризуется клеточным апоптозом, дезорганизацией матрикса и неоваскуляризацией. Многие пациенты обращаются за обследованием на этой стадии из-за механической слабости, усиления боли или разрывов сухожилий. Исследования показывают, что разрушение неососудов может значительно уменьшить боль^[7][8].

К классическим характеристикам тендиноза относятся дегенеративные изменения в коллагеновом матриксе, гиперклеточность, гиперваскуляризация и отсутствие воспалительных клеток, что ставит под сомнение первоначальное неправильное название «тендинит»^[9][10].

При хроническом локте теннисиста гистологические данные включают грануляционную ткань, микроразрывы, дегенеративные изменения, а традиционное воспаление отсутствует. Как следствие, вместо «латерального эпикондилита» используется «латеральная локтевая тендинопатия или тендиноз». Исследование патологической ткани теннисного локтя выявляет невоспалительную ткань, поэтому также используется термин «ангиофибробластический тендиноз»^[11][12].

Продольная сонограмма латерального надмыщелка показывает утолщение и неоднородность общего сухожилия разгибателя, что соответствует тендинозу, поскольку ультразвук выявляет кальцификаты, внутрисубстанционные разрывы и выраженную нерегулярность латерального надмыщелка. Хотя термин «эпикондилит» часто используется для описания этого заболевания, большинство гистопатологических результатов исследований не выявили никаких доказательств острого или хронического воспалительного процесса. Гистологические исследования показали, что это состояние является результатом дегенерации сухожилия, которая приводит к замене нормальной ткани неорганизованным расположением коллагена. Поэтому это заболевание правильнее называть «тендинозом» или «тендинопатией», а не «тендинитом»^[13].

Цветная допплерография выявляет структурные изменения сухожилий с васкуляризацией и гипоэхогенными областями, которые соответствуют областям боли в месте разгибательного начала^[14].

Тендинопатия без разрыва, вызванная нагрузкой, у людей связана с увеличением соотношения белков коллагена III:I, переходом от коллагеновых фибрилл большого диаметра к фибриллам малого диаметра, изгибом коллагеновых пучков во внеклеточном матриксе сухожилий и изгибом клеток теноцитов и их ядер^[15].

Данных о демографии и заболеваемости тендинозом немного. Многие случаи остаются незарегистрированными, а зарегистрированные случаи плохо отслеживаются и описываются. Данные о травмах сухожилий различаются в зависимости от сухожилия и активности^[8].

Травма сухожилий и вызванная ею тендинопатия являются причиной до 30 % консультаций у спортивных врачей и других специалистов по вопросам здоровья опорно-двигательного аппарата. Тендинопатия чаще всего наблюдается в сухожилиях спортсменов до или после травмы, но становится все более распространенной среди неспортсменов и людей, ведущих малоподвижный образ жизни. Например, большинство пациентов с тендинопатией ахиллова сухожилия в общем исследовании населения не связывали свое состояние со спортивной деятельностью^[16]. Согласно другому исследованию заболеваемость тендинопатией ахиллова сухожилия среди населения увеличилась в шесть раз с 1979—1986 по 1987—1994 годы. Травмы ахиллова сухожилия могут составлять 20 % всех травм сухожилий, при этом разрывы случаются у 1 % мужчин в возрасте от 30 до 50 лет, 52 % бывших элитных бегунов, 5,9 % малоподвижных людей, 24 % спортсменов-участников соревнований и 18 % спортсменов моложе 45 лет^[17][18].

Тендинопатия надколенника поражает 45 % волейболистов и 32 % баскетболистов^[8].

Многие из этих данных объединяют все тендинопатии, включая разрывы, травмы от перегрузки и анатомические диагнозы тендинопатии^[8].

Симптомы могут варьироваться от болей и локальной скованности суставов до жжения, которое охватывает весь сустав вокруг воспаленного сухожилия. В некоторых случаях отек сопровождается жаром и покраснением, а вокруг сустава могут быть видны узлы. При этом состоянии боль обычно усиливается во время и после активности, а область сухожилия и сустава может стать скованной на следующий день, поскольку мышцы напрягаются от движения сухожилия. Многие пациенты сообщают о связи между стрессовыми ситуациями и первым проявлением боли^[19].

Если этиология тендиноза остается неясной после анамнеза и физического осмотра, лабораторные тесты могут помочь отличить его от тендинита. Хотя С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов не обладают специфичностью, они могут указывать на лежащий в основе воспалительный процесс, такой как спондилоартрит^[19].

Если есть подозрение на повреждение кости, следует провести рентгенографию. Ультразвуковое исследование может использоваться для оценки деформации тканей, а также других механических свойств. Методы, основанные на ультразвуке, становятся все более популярными из-за своей доступности, безопасности и скорости. Ультразвук все чаще используется из-за его динамических возможностей визуализации и роли в руководстве лечением тендиноза. Однако чувствительность и специфичность варьируются в зависимости от опыта оператора и расположения сухожилия, при этом разные частоты оптимизируют визуализацию. К распространенным результатам ультразвукового исследования относятся увеличенное расстояние между гиперэхогенными фибриллярными линиями, сниженная эхогенность, утолщение сухожилия и неоваскуляризация, наблюдаемая при цветном допплеровском исследовании. Магнитно-резонансная томография также полезна, но часто менее предпочтительна из-за более высоких затрат и более низкого пространственного разрешения^[1].

Дифференциальные диагнозы тендиноза включают следующее^[1]:

• Острый компартмент-синдром
• Травма лодыжки
• Бурсит
• Синдром запястного канала
• Подагра и псевдоподагра
• Инфекции кистей рук
• Реактивный артрит
• Ревматоидный артрит
• Повреждения вращательной манжеты
• Повреждение мягких тканей колена^[1]

Первоначальное лечение тендиноза, как и других заболеваний опорно-двигательного аппарата, обычно консервативное. Следует назначать отдых, криотерапию и эксцентрические упражнения под руководством физиотерапевта или эрготерапевта. Роль пероральных и местных нестероидных противовоспалительных препаратов остается предметом споров, и некоторые результаты исследований указывают на их потенциальный вред^[20]. Ранее инъекции стероидов были распространенным методом лечения, но теперь они не являются препаратами первой линии из-за их связи с худшими долгосрочными результатами, несмотря на обеспечение краткосрочного облегчения боли. Большинство пациентов с тендинопатиями чрезмерного использования выздоравливают в течение 3-6 месяцев. Консервативное лечение часто включает коррекцию биомеханики и специфическую для сухожилий мышечную нагрузку, такую ​​как изотонические и эксцентрические упражнения. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия может служить дополнением для некоторых сухожилий^[21][22].

Для пациентов, которые не реагируют на консервативное лечение, дополнительные варианты направлены на нарушение неоваскуляризации. К ним относятся инъекции большого объёма, чрескожная игольная тенотомия, склерозирование и чрескожное игольчатое выскабливание. Другие потенциальные методы лечения включают пластыри с глицерилтринитратом, чрескожную ультразвуковую тенотомию и ортобиотики, такие как плазма, обогащенная тромбоцитами, и стволовые клетки^[23]. Чрескожное высвобождение сухожилий или хирургическое вмешательство могут рассматриваться, когда все другие варианты лечения исчерпаны^[1].

Сухожилия заживают медленно, поскольку имеют ограниченное кровоснабжение. Заживление тендиноза может длиться от 3 до 6 месяцев, но терапия, отдых и лекарства могут улучшить прогноз. Если его не лечить, тендиноз может привести к разрыву сухожилия^[24][25].