Седалищный бурсит

Седалищный бурсит также известен как «ягодица ткача» и «ягодица портного» в соответствии с профессиями, связанными с длительным сидением на твёрдой поверхности^[3].

Воспаление седалищной сумки может возникнуть в результате длительного сидения на твёрдых поверхностях. Факторы, связанные с развитием седалищного бурсита^[4]:

• Профессию
• Травмы
• Малоподвижный образ жизни
• Продолжительное сидение
• Ожирение^[4]

Седалищный бурсит часто поражает людей, ведущих малоподвижный образ жизни. Профессии, связанные с сильной вибрацией, подразумевающие использование мощных швейных машин, дорожного оборудования или вождение тракторов, также способствуют развитию седалищного бурсита. Повторное воздействие вибрации во время сидения на твёрдой поверхности может спровоцировать раздражение и воспаление седалищно-ягодичной сумки, что приводит к бурситу^[5].

Помимо этого, причиной развития бурсита может послужить травма, например, падение с приземлением на ягодицы и седалищный бугор. Этот механизм характерен для спортсменов, которые часто «падают» на седалищный бугор: всадников, каноистов и гонщиков на инвалидных колясках. Кроме того, даже в положении лёжа на спине на седалищный бугор может приходиться значительная нагрузка, что приводит к развитию седалищных язв и бурсита у ослабленных пациентов, вынужденных соблюдать постельный режим^[4][5].

Аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и склеродермия, являются признанными причинами бурсита. Пациенты с фоновыми воспалительными заболеваниями, такими как подагра, ревматоидный артрит и кожные инфекции, у которых развивается седалищный бурсит, часто имеют сниженную восприимчивость к консервативному лечению^[5].

Инфекционный и геморрагический бурсит в первую очередь поражает поверхностные суставные сумки и реже ассоциируется с глубокими бурситами, такими как седалищный бурсит. Однако близость седалищной сумки к анусу и уретре увеличивает вероятность бактериальной инфекции, особенно если в этой области повреждена кожа^[6].

Повторяющееся, хроническое и устойчивое повреждение суставной сумки приводит к локальному расширению сосудов и повышению проницаемости сосудов, что позволяет сывороточному белку и жидкости выходить из сосудов и накапливаться в синовиальной жидкости. Это стимулирует воспалительные процессы, что приводит к увеличению и болезненности бурсы^[1]. Этот процесс особенно заметен у пациентов с аутоиммунными или воспалительными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, сифилис, гипотиреоз, системная склеродермия и спондилоартропатии^[1].

Другое возможное проявление ишиального бурсита включает острую, стреляющую корешковую боль, которая распространяется вниз по задней части нижней конечности. Увеличенная суставная сумка расширяется, сдавливая седалищный нерв в месте его выхода из седалищного отверстия. Это сдавливание продвигается вниз по задней части ноги, что может вызвать характерное проявление ишиаса. Кроме того, сдавление близлежащего заднего кожного нерва бедра суставной смкой может привести к отражённой боли в задней медиальной части бедра, распространяющейся до подколенной ямки или медиальной ягодицы^[5].

Отложение кристаллов также может вызвать бурсит, особенно в связи с такими состояниями, как ревматоидный артрит, подагра, псевдоподагра и спондилоартропатии. Аномальное отложение в сумке обычно является реакцией на хроническое воспаление^[1].

Частота и распространённость седалищного бурсита неизвестны. Хотя бурсит, в целом, регистрируется одинаково у мужчин и женщин и во всех возрастных группах, седалищный бурсит встречается сравнительно реже и реже распознаётся^[7].

Ретроспективное исследование, проведённое в 2020 году по прогрессированию и лечению седалищного бурсита, не выявило заметной разницы в восприимчивости к лечению в зависимости от пола, возраста, индекса массы тела, рода занятий, истории травм, поражённой стороны, сидячего образа жизни, времени сидения, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка или уровня мочевой кислоты. Однако наличие воспалительного заболевания значительно различалось между 2 группами с разной восприимчивостью к лечению. Кроме того, исследование выявило более высокую распространённость седалищного бурсита среди лиц с сидячей работой по сравнению с теми, кто занимается физически тяжёлым трудом. Интересно, что случаи также были зарегистрированы среди пациентов, которые сообщили о своём статусе безработных^[1].

Седалищный бурсит обычно диагностируется клинически на основании симптомов^[1].

Седалищный бурсит вызывает боль в области ягодиц или в задней верхней части бедра. Также боль может ощущаться в области седалищного бугра. Хронический седалищный бурсит может вызывать парестезию. Когда пациент садится, боль обычно усиливается^[1].

В то время как клиническая диагностика ишиального бурсита, основанная на анамнезе и физическом осмотре, достаточна для некоторых пациентов, в ряде случаев (обычно с более сложным набором симптомов) для подтверждения диагноза используются методики визуализации. Стандартная практика подразумевает проведение УЗИ, а затем, если диагноз остаётся неоднозначным, магнитно-резонансной томографии (МРТ). Рентгенограммы, как правило, ничем не примечательны, за исключением случаев кальцинирующего ишиального бурсита^[8]

Результаты ультразвукового исследования при седалищном бурсите могут различаться. Стенка синовиальной сумки часто имеет гипоэхогенный вид, хотя у некоторых пациентов она может казаться гиперэхогенной. Аналогично, синовиальная жидкость обычно выглядит гипоэхогенной, но также может быть гиперэхогенной или гетерогенной. Любые внутренние перегородки или пристеночные узелки обычно выглядят гиперэхогенными. Ожидается, что зонд сожмёт все сумки во время ультразвукового исследования для оптимальной визуализации^[8].

МРТ седалищного бурсита обычно выявляет заполненную жидкостью и растянутую синновиальную сумку, при этом часто наблюдаются сопутствующие аномалии в близлежащем комплексе задних мышц бедра. При бурсите визуализируются чётко определённые, дольчатые септированные поражения с тонкой синовиальной сумкой и повышенными сигналами интенсивности жидкости. Однако усиление поражения на МРТ может варьироваться. МРТ седалищного бурсита в режиме T1 обычно показывает низкую или среднюю интенсивность сигнала, при этом у некоторых пациентов наблюдается периферическое кольцевидное усиление сигнала. МРТ в режиме T2 обычно показывает высокую интенсивность сигнала с вариациями однородности синовиальной сумки. Кроме того, волнистые контуры с повышенной интенсивностью сигнала жидкости демонстрируют аномалии комплекса мышц подколенного сухожилия, что указывает на хронические микроразрывы сухожилий^[1][5].

В случаях подозрения на инфекцию может потребоваться аспирация седалищной сумки. Дополнительная диагностика при подозрении на инфекцию у пациентов с ишиальным бурситом должна включать лабораторные исследования, в частности, общий анализ крови и СОЭ. Если инфекция подтверждена, инфицированную сумку следует дренировать и провести бактериальный посев, после чего следует назначается соответствующая антибактериальная терапия^[6].

Альтернативные причины боли в области седалищной сумки и ягодичных мышц:

• ишиас
• дегенерация поясничного диска
• синдром грушевидной мышцы
• большой вертлужный болевой синдром
• кокцидиния
• сакроилеит
• локальное ущемление нерва.^[7]

Если помимо стандартных проявлений седалищного бурсита имеется мягкая, неподвижная масса в ягодице, может быть оправдано обследование на предмет потенциальных неопластических заболеваний, причём предпочтительным методом визуализации является МРТ. Неопластические поражения обычно представляют собой твёрдые компоненты мягких тканей, тогда как бурсит проявляется как кистозный с локализованным скоплением жидкости и тонкой стенкой^[5].

Другим потенциальным источником боли, которая может быть ошибочно отнесена к раздражению седалищной сумки, является тендинопатия мышц задней поверхности бедра. Комплекс мышц задней поверхности бедра выполняет важную функцию основного активного разгибателя таза и сгибателя колена, что делает его крайне подверженным растяжениям и травмам. Учитывая близость соединённого сухожилия и сухожилий полусухожильной мышцы к седалищной сумке в месте их начала на седалищном бугре, различение причины точечной болезненности в этом месте может быть сложной задачей^[5].

Сходные проявления этих диагнозов подразумевают, в зависимости от тяжести заболевания, точечную болезненность, часто возникающую на седалищном бугре, боль в ягодице или задней поверхности бедра, дискомфорт при вставании из положения сидя и локальный отёк в поражённой области. Седалищный бурсит также может сопутствовать тендинопатии комплекса задних мышц бедра и может быть выявлен с помощью соответствующих методов визуализации^[9].

Хотя сам седалищный бурсит обычно не связан с серьезными осложнениями, нелеченые или рецидивирующие случаи могут привести к хронической боли и функциональным ограничениям. Длительное воспаление седалищной сумки может привести к фиброзу или кальцификации, что еще больше усугубляет дискомфорт и ограничивает подвижность. Кроме того, хронический бурсит может способствовать развитию вторичных осложнений, таких как мышечная слабость, нарушение механики походки и снижение качества жизни^[1][2].

В редких случаях тяжелый и нелеченный седалищный бурсит может привести к вторичным инфекциям или образованию абсцесса в сумке, что требует немедленного медицинского вмешательства. Сепсис и септический артрит встречаются редко из-за глубокого расположения сумки^[2].

Консервативная терапия оказывается эффективной в большинстве случаев седалищного бурсита. НПВП, изменение образа жизни, подушки для снятия давления и физиотерапия — в частности, экстракорпоральная ударно-волновая терапия, оказались эффективными для облегчения болезненности без необходимости интрабурсальных инъекций для многих пациентов^[10]. Первичное лечение фокусируется на изменении образа жизни, направленном на избегание действий или привычек, которые изначально провоцировали боль. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия помогает уменьшить спайки при хроническом бурсите, разрушая рубцовую ткань и восстанавливая нормальную ориентацию коллагеновых волокон, тем самым увеличивая подвижность и облегчая боль. Другие консервативные меры включают холодовую терапию, отдых, упражнения на растяжку и фракционный массаж^[5].

Интрабурсальные инъекции кортикостероидов и местных анестетиков также эффективны для пациентов, которые испытывают невыносимую и неослабевающую боль и нуждаются в дальнейшем лечении^[9]. Некоторые пациенты с не поддающимся лечению седалищным бурситом испытывают облегчение после синовэктомии. Воспалённые ткани, окружающие сумку, также можно очистить с помощью открытой или лапароскопической бурсэктомии^[11].

Ортопеды или врачи спортивной медицины могут предложить экспертные знания в интерпретации диагностических изображений, выполнении точечных инъекций для обезболивания или проведении хирургических консультаций в случаях, когда лечение не эффективно. Ревматологи могут помочь в оценке системных воспалительных заболеваний, которые могут имитировать бурсит. Физиотерапевты могут совместно разрабатывать индивидуальные программы реабилитации для устранения основных биомеханических нарушений, способствующих воспалению синовиальной сумки. Благодаря междисциплинарным консультациям врачи получают доступ к специализированным знаниям и ресурсам для оптимизации стратегий лечения и улучшения результатов лечения седалищного бурсита^[2].

Основной мерой профилактики является избегание длительного сидения на твёрдой поверхности. Для этого можно использовать подушку, которая поможет смягчить нагрузку. Также необходимо соблюдать правильную технику подъёма тяжестей (сгибая колени), разминаться перед занятием спорта и следить за осанкой^[2].