Стенозирующий теносиновит

В 1850 году, были сделаны первые сообщения о стенозирующем теносиновите, но тогда он был известен как «болезнь Нотта». Первое описание этого состояния было дано доктором де Кервеном в 1892 году. В честь него часто встречающееся воспаление сухожилий и синовиальной оболочки большого пальца кисти с явлениями стеноза получило название болезнь де Кервена.

Болезнь де Кервена по МКБ-10 кодируется под шифром M65.4 — теносиновит шиловидного отростка лучевой кости (синдром де Кервена).

К различным видам стенозирующего теносиновита относятся:

• Триггерный палец. Триггерный палец появляется тогда, когда воспаляется туннель, который контролирует и направляет сухожилия пальцев и большого пальца. Люди с триггерным пальцем часто ощущают «защемление» или удар, когда сгибают поражённый палец.
• Тендиноз де Кервена. Это болезненное воспаление сухожилий большого пальца.
• Малоберцовый теносиновит. Малоберцовые сухожилия находятся по обе стороны от лодыжек. Они могут поражаться стенозирующим теносиновитом, если у них воспалена синовиальная оболочка.
• Тендосиновит предплечья. В сухожилиях вокруг предплечья (локтевого разгибателя запястья, разгибателя лучевого запястья и общего разгибателя пальцев) также может развиться стенозирующий теносиновит.

Классификация по стадиям развития имеет 6 градаций:

стадия 1 — норма, симптомы не выявлены;

стадия 2 — болезненное уплотнение в области сухожилия;

стадия 3 — щелчки при сгибании и разгибании;

стадия 4 — застревание в согнутом состоянии, блокировка снимается активным разгибанием;

стадия 5 — застревание в согнутом состоянии, блокировка снимается пассивным разгибанием;

стадия 6 — фиксация, палец не удаётся разогнуть ни активным, ни пассивным движением.

Классификация по причинам:

• идиопатический: причиной является неизвестный фактор;
• реактивный: развивается после травмы или воспаления;
• травматический: является следствием травмы сухожилия;
• инфекционный: вызван бактериальной или грибковой инфекцией;
• ревматоидный: связан с ревматоидным артритом;
• лекарственный: может быть вызван приемом некоторых лекарств.

По течению заболевания различают острый и хронический процесс.

По локализации отдельной патологией выделяется стенозирующий теносиновит большого пальца кисти (болезнь де Кервена).

Одной из основных причин болезни де Кервена является чрезмерная механическая нагрузка на кость. Такая ситуация часто встречается у людей, чья трудовая деятельность или хобби связаны с регулярными и однообразными движениями кисти или большого пальца. Например, это может касаться музыкантов, спортсменов, садоводов или людей, занимающихся рукоделием.

Другие причины первичного возникновения болезни де Кервена лучезапястного сустава, как наиболее часто встречающейся патологии, можно объяснить следующими:

• травма, такая как удар, падение или растяжение;
• перенапряжение из-за повторных движений или неправильной техники движений;
• инфекции, в частности, бактериальный тендовагинит;
• воспалительные заболевания: ревматоидный артрит или воспаление сухожилий;
• наследственная предрасположенность или аномалии развития структуры;
• возрастные изменения^[2].

Стенозирующему теносиновиту подвержены пациенты, имеющие заболевания:

• Ревматоидный артрит.
• Сахарный диабет^[3].
• Инфекционные заболевания рук.
• Подагра.
• ХОБЛ.
• Аутоиммунные заболевания.
• Заболевание щитовидной железы.
• Болезнь Дюпюитрена.
• Медиальный или латеральный эпикондилит.
• Прохождение определённого лечения рака.

Беременность и роды также могут быть факторами риска, так как в этот период происходит изменение водно-солевого баланса организма, что способствует отёку тканей, утолщению стенок анатомического канала^[4].

Патогенез стенозирующего теносиновита, болезни де Кервена представляет собой сложный механизм, включающий в себя несколько последовательных этапов. Первоначальное повреждение тканей вызвано повторяющимися или избыточными движениями большого пальца и запястья. Работа или спортивные упражнения, требующие частых и однотипных движений кисти, создают дополнительную нагрузку. Это способствует их микротравмам и развитию воспалительной реакции.

Воспаление и отёк приводят к утолщению стенок первого лучевого канала, что ещё больше сужает его просвет. В результате сухожилия становятся зажатыми в узком пространстве, что вызывает боль при движении большого пальца и запястья, а также может вызывать изменения в их структуре, вплоть до развития атрофической дегенерации.

На последнем этапе, если не устранить причину воспаления и сдавливания, сухожилия продолжают испытывать хроническое давление в канале. Это приводит к развитию хронической боли, утрате функции.

Стенозирующий теносиновит встречается у 0,5 % мужчин и 1,3 % у женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 40 — 50 лет.

Частота заболевания в определённый момент времени при боли в запястье и положительном тесте Финкельштейна составляет 8 %.

Симптомы болезни де Кервена характеризуются следующими:

• боль и дискомфорт в области сгибателей сухожилий;
• отёк и воспаление вокруг сухожилий;
• ограничение движения в суставе;
• хруст, скрип или трескание при движении;
• чувство застревания или «заедания» сухожилия при движении;
• усиление симптомов при физической активности или после периода покоя;
• возможное ограничение функциональности сустава.

Основной признак — боль в области запястья с внутренней стороны, которая распространяется вдоль внутренней поверхности предплечья. Боль усиливается при движениях кисти, при хватании и поднятии предметов, вращении запястья^[5].

Боль при стенозирующем теносиновите может быть постоянной или возникать периодически, а её интенсивность отличается от лёгкого дискомфорта до нестерпимой, мешающей выполнению даже простейших действий. Дополнительно встречаются отёк и покраснение кожи в области повреждённого сухожилия, чувство скованности и «щелчок» в суставе при движении большого пальца.

При продолжительном отсутствии лечения и непрерывной нагрузке на воспалённые сухожилия возможно возникновение хронической боли, а также утрата полноценной функции кисти и большого пальца. В этом случае пациент может столкнуться с ограничением объёма движений в суставе, затруднением хватательных и манипулятивных движений^[1].

Врач травматолог — ортопед проводит опрос и осмотр больного, оценит симптомы и диапазон движений. При пальпации наиболее значимым будет являться обнаружение такого отклонения как болезненная чувствительность над основанием большого пальца и/или 1- го компартмента разгибателей запястья над шиловидным отростком лучевой кости. Также возможно пропальпировать утолщение синовиального влагалища. Амплитуда движения также может быть использована как скрининговый инструмент, с помощью которого можно исключить поражение шейного отдела позвоночника, проксимальных суставов и анатомических структур. Проводятся тесты на силу кистевого захвата. Тест Финкельштейна используется для диагностики синдрома де Кервена.

Проводятся клинические и биохимические анализы крови или другие лабораторные исследования для проверки на наличие инфекций.

После медицинского осмотра выполняются инструментальные исследования.

• Рентген помогает оценить состояние синовиальной оболочки, её затвердения, признаки воспаления.
• Магнитно-резонансная томография выполняется чтобы получить полную картину вашего сухожилия и области вокруг него.
• Ультразвук.
• Компьютерная томография.

При наличии таких симптомов как онемение и покалывание, а также при возникновении боли, необходимо провести неврологический осмотр и проверить, не связаны ли симптомы с патологией в шейном отделе позвоночника. Важно определить, вовлечена ли в процесс ЦНС, снижена ли чувствительность кожи в основании большого пальца и указательного пальца (эта область иннервируется поверхностным ветвями лучевого нерва). Оценивая симптом слабости кисти важно выяснить чем она обусловлена — болью или неврологической проблемой. Иногда необходима консультация ревматолога для более точного диагноза и определения наилучшего подхода к лечению^[6].

Схожие симптомы возникают при контрактуре Дюпюитрена, фокальной дистонии, опухолях сухожилий, аномалиях сесамовидной кости или переломах ладьевидной кости. Также необходимо исключить другие причины, такие как артрит, радикулопатия, ущемление нервов и нестабильность запястья. При них тоже наблюдается застревание и щёлкание пальца при движении.

• Межзапястная нестабильность. Запястье — сложная анатомическая область, состоящая из большого количества небольших косточек и связок. Дегенеративный процессы или прямые травмы могут привести к нестабильности между сочленяющимися костями, что, в свою очередь, ведёт к патологическим изменениям в биомеханике кисти и появлению боли. Ладьевидно-полулунная диссоциация, дегенерация ладьевидно-трапецио- трапециевидного сустава и полулунно-трёхгранная диссоциация — все перечисленное может сопровождаться болью в запястье со стороны лучевой кости.
• Перелом ладьевидной кости. Чаще всего перелом ладьевидной кости происходит в результате падения на вытянутую руку с разогнутым запястьем. В этом случае боль возникает со стороны лучевой кости, также имеются отёк в области анатомической табакерки, ограничение объёма движений, боль при выполнении движения. Если пациент получил травму и после этого испытывает боль в запястье со стороны лучевой кости, то сперва необходимо исключить именно перелом ладьевидной кости.
• Поражение поверхностных ветвей лучевого нерва (синдром Вартенберга). Поверхностные ветви лучевого нерва иннервируют дорсальную поверхность первого и второго пальцев и первый межпальцевой промежуток. Нервные волокна могут оказаться сдавленными между сухожилиями короткого лучевого разгибателя запястья и плечелучевой мышцы, в процессе образования рубцовой ткани после травмы или в результате ношения тугого украшения. В результате сдавления развивается ишемия и как следствие — онемение и покалывание в области иннервации.
• Радикулопатия шейного отдела позвоночника на уровне C6. Сдавление корешков спинномозговых нервов может вызвать нарушения чувствительности, мышечную слабость и ослабление рефлексов. Ключевые дерматомы сегмента C6 — лучевая часть второй пястной кости и указательный палец, то есть примерно та же область, в которой возникает боль при синдроме де Кервена. Именно из-за схожести симптомов важно исключить радикулопатию шейного отдела и тщательно проверить сегмент С6.
• Остеоартрит первого пястно-запястного сустава. Остеоартрит первого пястно-запястного сустава обычно возникает у людей старше 50 лет и обычно проявляется скованностью сустава по утрам, уменьшением амплитуды движения, чувствительностью в этой области. При данном заболевании будет положителен тест сжимания.
• Синдром перекрёста. При этом синдроме боль будет возникать ближе сзади предплечья, в основном в середине и примерно на 5 см ниже запястья.

• Постепенное ограничение подвижности и разгибательной способности сустава при стенозирующем тендовагините пальцев;
• развитие костных наростов (остеофитов) в районе поражённого сухожилия;
• формирование рубцовых изменений, что может вызвать дополнительное сужение просвета;
• воспаление и повреждение канала сухожилия, включая его разрыв или расслоение;
• хроническая боль и нарушение функциональности сустава, лигаментит;
• ограничение разгибательной способности выполнять повседневные действия из-за болевых ощущений и нарушения подвижности;
• возможное развитие синовита (воспаления внутренней оболочки сустава) или артроза (дегенеративного поражения суставной хрящевой ткани).

Лечение теносиновита зависит от того, что именно его вызвало, оно направлено на устранение боли и воспаления, а также на восстановление функции кисти и запястья^[7]. Лечение включает в себя:

• отдых и прекращение деятельности, вызвавшей теносиновит;
• ношение корсета или шины для уменьшения нагрузки на сухожилие;
• прикладывание тепла или холода (холод – при остром воспалении, тепло – при хроническом)^[8];
• физиотерапия;
• инъекции стероидов^[7].

Пациентам может быть назначена иммобилизация на срок до 6 недель. Для этого используется бандаж на большой палец кисти. Было установлено, что при ношении ортеза улучшения наступали в 19 % случаев. Однако при одновременном использовании НПВС этот показатель был ещё выше и составлял 57 %.

Прикладывание льда/тепла — тепло может помочь расслабить напряжённые мышцы, а с помощью льда можно снизить воспаления футляра разгибателя^[9].

Хирургическое лечение применяется редко, лишь при неэффективности консервативной терапии. Цель операции — приоткрыть оболочку канала тыльной связки запястья, чтобы освободить место для раздражённых сухожилий. Это позволяет снять с них давление, после чего свободное скольжение сухожилий восстанавливается^[10].

При эндоскопической операции улучшения наступают довольно быстро. Кроме того, при такой операции реже возникают неврологические осложнения.

Отмечены положительные эффекты от реконструкции фасциального футляра при стенозирующем теносиновите де Кервена.

Прогноз теносиновита в целом положительный, в зависимости от причины. Почти каждый, у кого он развивается, полностью выздоравливает и возобновляет свою нормальную деятельность.

Если теносиновит был вызван инфекцией, результат зависит от нескольких факторов. Люди старшего возраста, имеющие в анамнезе диабет, заболевания периферических сосудов и/или почек, имеют худшие результаты. Несвоевременное или неправильное лечение может привести к прогрессированию заболевания, ограничению подвижности сустава и ухудшению качества жизни.

Включает систематическое наблюдение за пациентом, чтобы контролировать течение заболевания, оценивать эффективность лечения и своевременно выявлять возможные осложнения.

Цели диспансерного наблюдения:

• Контроль течения заболевания: Оценка прогресса и стабилизации симптомов, таких как боль, отёк, ограничение движений.
• Оценка эффективности лечения: Определение, насколько выбранная терапия (консервативная или оперативная) приносит желаемые результаты.
• Выявление осложнений: Своевременное выявление и коррекция возможных проблем, таких как развитие контрактур или некроз сухожилий.

Элементы наблюдения включают регулярные осмотры врачом, анализы крови и другие исследования, контроль за использованием лекарств, реабилитационные мероприятия^[11].

В диспансерном наблюдении участвуют врачи травматолог — ортопед, хирург, врач ЛФК и массажист.

Профилактика болезни де Кервена подразумевает следующее

• избегание монотонных и интенсивных движений, особенно в области суставов;
• соблюдение правильной техники выполнения физических упражнений и подходящий режим нагрузок;
• постепенное увеличение интенсивности тренировок и нагрузок, избегание резких перегрузок;
• важность делать паузы и замедлять темп во время физических нагрузок;
• уделение внимания разнообразию видов физической активности;
• поддержание здорового образа жизни, включая правильное питание и достаточный отдых;
• внимательное отношение к своим травмам суставов, и своевременное обращение к врачу для надлежащего лечения;
• при повышенном риске развития патологии, такой как профессиональные нагрузки или сопутствующие заболевания, необходима консультация с врачом о возможных мерах профилактики.

Профилактика данной болезни включает регулярное следование правилам здорового образа жизни, осторожность при физических нагрузках, меры предотвращения травм и своевременное обращение к врачу при наличии рисковых факторов или первых признаков заболевания^[12].