Фиброматоз подошвы

Впервые было описано в 1610 году Платером. Болезнь Леддерхозе название этого заболевания связано с именем немецкого хирурга Георга Леддерхозе, который подробно описал клиническую картину этой болезни в 1894 году^[3][4].

В 2020 году Всемирная организация здравоохранения переклассифицировала подошвенный фиброматоз как особый тип опухоли в категории промежуточных (местно-агрессивных) фибробластических и миофибробластических опухолей^[5].

1. По стадии развития:

• Ранняя стадия: На подошве появляются небольшие, безболезненные узелки, которые могут быть незаметными или вызывать минимальный дискомфорт.
• Прогрессирующая стадия: Узелки увеличиваются в размерах, на подошве появляются фиброзные тяжи.
• Завершающая стадия: Происходят изменения в сухожилиях, которые могут ограничивать подвижность стопы.

2. По локализации:

• Медиальная локализация: Поражение внутренней стороны стопы, ближе к большому пальцу.
• Латеральная локализация: Поражение внешней стороны стопы, ближе к пятому пальцу.
• Центральная локализация: Поражение средней части подошвы.

3. По распространённости:

• Очаговое поражение: Фиброматоз локализован в одной области подошвы.
• Поражение нескольких областей: Фиброматоз распространяется на другие участки стопы.
• Распространение дистально и/или проксимально: Фиброматоз может распространяться от подошвы на другие части стопы или на голень.

4. По тяжести (классификация Саммарко и Мангона):

• I степень: очаговое поражение без расширения и поражения кожи/мышц.
• II степень: поражение нескольких областей, патологический процесс может распространяться дистально или проксимально, не поражает кожу/мышцы.
• III степень: поражение нескольких областей, патологический процесс может распространяться дистально или проксимально, поражает кожу/мышцы.
• IV степень: поражение нескольких областей, патологический процесс может распространяться дистально или проксимально, поражает кожу и мышцы.

Подошвенный фиброматоз может быть классифицирован по типу фиброзной ткани (например, гипертрофический или инфильтративный).

Образование избыточного утолщения подошвенного апоневроза окончательно не изучено. Исследования патологического процесса продолжаются. Существует обоснованное предположение о полиэтиологическом характере заболевания, что указывает на наличие множества взаимосвязанных причин его возникновения. В формировании патологического процесса участвует комплекс разнородных факторов: от генетической предрасположенности и наследственных детерминант до внешних воздействий, включающих травматические повреждения, механические перегрузки и избыточные физические нагрузки.

Часто болезнь наблюдается у людей с микротравмами и семейным анамнезом фиброзных заболеваний, таких как контрактура Дюпюитрена. Предполагается, что развитие патологического состояния обусловливается комплексом взаимосвязанных факторов. Существенную роль в этиологии могут играть ревматоидные заболевания (в частности, ревматоидный артрит) и иные аутоиммунные нарушения, которые способны инициировать патологический процесс. Кроме того, способствовать его развитию могут хронические воспалительные состояния, а также метаболические нарушения в тканях. Не исключается и влияние гормональных факторов, которые рассматриваются в качестве одного из потенциальных механизмов формирования заболевания.

Факторы риска:

• наследственность: наличие в роду людей, которые страдали теми или иными заболеваниями соединительной ткани;
• возраст: наиболее часто болезнь встречается у людей среднего и пожилого возраста, хотя редко, но встречаются исключения;
• пол: мужчины подвержены риску в большей степени, с чем это связано — сказать трудно;
• наличие в анамнезе других фиброматозных заболеваний: например, контрактура Дюпюитрена;
• хроническая травматизация ног, постоянные микротравмы подошвы стопы;
• острые перенесённые травмы, и чем тяжелее, тем выше вероятность патологического процесса;
• курение: никотин способствует развитию фиброматозных изменений;
• нарушения углеводного обмена, сахарный диабет, нарушения обмена веществ серьёзно повышают риски уже в краткосрочной перспективе (несколько лет);
• заболевание внутренних органов, особенно печени, поскольку при дисфункции наблюдается хроническая интоксикация организма;
• профессиональная деятельность и её особенности: работа, связанная с длительным стоянием или ходьбой;
• повышенные физические нагрузки на стопы: активные занятия спортом;

Также сказывается частое ношение неудобной обуви: с плохой амортизацией или неподходящего размера.

Точный патогенез до конца не ясен. Как предполагают учёные, в основе заболевания лежит нарушение деления фибробластов — клеток, ответственных за синтез коллагена и других клеточных компонентов соединительной ткани. Разрастание фиброзной ткани приводит к образованию узлов под кожей, которые постепенно увеличиваются в размерах и могут вызывать болезненные ощущения при ходьбе.

Важную роль играют изменения в окружении клеток. Растут объём и плотность соединительной ткани апоневроза. Прогрессирование болезни сопровождается воспалительным ответом. Воспаление дополнительно провоцирует образование дополнительных соединительнотканных элементов. Механизм разрастания ткани связывают с нарушением баланса между процессами разрушения коллагена и его образования. Фиброзные узлы могут частично рассасываться, но в большинстве случаев склонны к длительному существованию и увеличению.

Болезнь распространена среди мужчин среднего возраста 30 — 50 лет, распространённость составляет 0,23 %. У женщин подошвенный фиброматоз встречается реже, хотя в детском возрасте соотношение изменяется^[6].

Клиническая картина подошвенного фиброматоза стопы зависит от стадии, степени выраженности болезни, локализации узелков, а также индивидуальных особенностей организма, клинического случая^[7]. Чаще всего встречаются следующие признаки патологического процесса:

• плотные узелки на подошвах стоп, разного размера и структуры;
• боль при надавливании на узлы или при ходьбе, физической нагрузке (особенно интенсивной);
• чувство скованности и стеснения в стопе, дискомфорт разного характера и степени выраженности;
• ограничение физической активности, человек не может нормально передвигаться, возникают проблемы с опорой, перемещением;
• деформации стопы, развиваются в тяжёлых случаях, на запущенной стадии патологического процесса;
• покраснение стопы, отёчность из-за развития вторичного воспалительного процесса.

В начальной стадии болезни Леддерхозе на подошве стопы появляются небольшие узелки, которые не вызывают болевых ощущений. Они практически незаметны и не ощутимы на ощупь. Многие пациенты на этом этапе не обращают внимания на малозаметные изменения или вовсе не замечают их.

На средней стадии узлы становятся более выраженными и плотными. На этом этапе они вызывают некоторые неприятные ощущения при ходьбе или надавливании. Болевой синдром может быть слабым или умеренным. Пациенты начинают замечать, что что-то не так, и, как правило, обращаются к врачу для диагностики и лечения.

На поздней стадии узлы значительно увеличиваются в размере и плотности. Болезненность усиливается, особенно при пеших прогулках, беге. Также, если надеть тесную и неудобную обувь. Узлы начинают серьёзно мешать нормальной ходьбе и нередко приводят к изменению биомеханики стопы. Деформации вызывают дополнительные неудобства и боли. Возможны нарушения структуры стопы и ограничения в движении.

Диагностика патологического процесса, болезни Леддерхозе проводится под наблюдением ортопеда-травматолога. Показана группа методов исследования:

• устный опрос для определения жалоб;
• сбор анамнеза;
• визуальная оценка и пальпация, обычно заболевание можно обнаружить уже на этом этапе, даже просто при оценке ноги по фото^[8];
• ультразвуковое исследование подошвы, на УЗИ хорошо видны характерные узлы, которые представляют собой разрастание нормальной соединительной ткани с вкраплением рубцовых структур;
• рентгенография подошвы (снимки костей, оценка состояния плантарной фасции);
• в сложных случаях применяют методы МРТ или КТ.

На МР-томограммах подошвенная фиброма выглядит как однородное образование с ровными границами, связанное с подошвенной фасцией.

МРТ позволяет подтвердить диагноз и дифференцировать фиброму с другими объёмными образованиями стопы — липомами, ганглиями, невромами, грыжами подошвенной фасции и злокачественными опухолями (очень редко).

Дифференциальный диагноз проводится с контрактурой Дюпюитрена^[9] (при ладонном фиброматозе), болезнью Пейрони, подушечками Гаррода, подошвенным фасциитом, хроническим разрывом подошвенной фасции.

Осложнения подошвенного фиброматоза развиваются всегда. Среди возможных нарушений и осложнений:

• болезненные ощущения при передвижении: по мере увеличения узлов, чувство дискомфорта и боли становятся более выраженными, особенно при ходьбе или длительном стоянии;
• ограничение подвижности: плотные узлы начинают ограничивать подвижность стопы, затрудняют выполнение повседневных действий;
• деформация стопы различного характера и степени выраженности;
• воспаление окружающих тканей: узлы вызывают воспаление тканей, окружающих поражённые участки;
• нарушение кровообращения из-за давления узлов на сосуды;
• образование язв: в самых тяжёлых случаях возможно образование язв на поражённых участках, а это риск вторичного инфицирования и не только;
• психологический дискомфорт: постоянные боли и ограничения двигательной активности приводят к психологическому дискомфорту, снижению качества жизни, эмоциональным расстройствам.

У пациентов, которые страдают болезнью Леддерхозе вероятность инфекций ног выше. Кроме того, присутствует постоянный хронический болевой синдром.

Консервативное лечение направлено на уменьшение боли и улучшение функциональности стопы без хирургического вмешательства. Чаще всего назначают специальные ортопедические стельки, которые помогают перераспределить давление на стопу и уменьшить дискомфорт. Физиотерапия, упражнения на растяжение и укрепление мышц стопы, применяются для повышения подвижности стопы и ослабление боли.

Часто применяются массаж, ультразвуковая терапия, а также холодовые процедуры. Они нужны для купирование воспаления и болевых ощущений. В некоторых случаях врач рекомендует инъекции кортикостероидов в область узлов для уменьшения воспаления и боли. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов помогает устранить болевой синдром и воспаление^[10].

Хорошо себя показывает ударно-волновая терапия или УВТ. Метод основан на использовании акустических волн высокой интенсивности. Их направляют в область поражения для стимуляции регенеративных процессов в тканях. УВТ помогает уменьшить боль, улучшить кровообращение и снизить плотность узловых образованиях в подошвенной фасции. Процедура проводится амбулаторно и занимает около 20-30 минут. Обычно требуется несколько сеансов для достижения заметного терапевтического эффекта. Ударно-волновая терапия при болезни Леддерхозе даёт только временный эффект^[11].

Все консервативные меры направлены на стабилизацию патологии. Основа лечения всегда оперативная.

Когда консервативное лечение не приносит желаемого эффекта или симптомы болезни существенно ухудшают качество жизни, рассматривают оперативное вмешательство. Существует несколько хирургических методов лечения болезни Леддерхозе. Наиболее распространённой операцией считается частичная фасциэктомия, при которой удаляют поражённые участки подошвенного апоневроза.

В некоторых случаях выполняют полное удаление фасции, такой радикальный подход снижает риск рецидива, но увеличивает время восстановления и риск осложнений. Оперативное вмешательство проводится под местной анестезией. После операции пациенту назначают курс реабилитации.

Инъекции кортизона, такие как триамцинолон,  и мази клобетазола  показали, что временно останавливают прогрессирование заболевания, хотя результаты субъективны, а масштабные исследования далеки от завершения. Инъекции супероксиддисмутазы оказались безуспешными в лечении заболевания, в то время как радиотерапия успешно применялась на ранних стадиях узелков Леддерхозе^{[12][13][14][15]}.

Местный верапамил также используется для лечения подошвенного фиброматоза.^[16][17]

Прогноз зависит от стадии болезни и своевременности лечения. Если человек получает лечение вовремя, на ранней стадии патологии, есть все шансы на быстрое и полное восстановление. Запущенные формы болезни Леддерхозе с трудом лечатся даже с помощью операции. Высок риск появления остаточных патологических эффектов.

Диспансеризация при подошвенном фиброматозе (болезнь Леддерхозе) подразумевает систематическое наблюдение за пациентом и проведение профилактических мероприятий для предотвращения прогрессирования заболевания и ухудшения состояния.

Основными целями диспансеризации являются:

• Раннее выявление помогает своевременно начать лечение, что улучшает прогноз и снижает риск развития осложнений
• Контроль за ходом заболевания позволяет отслеживать эффективность лечения и своевременно корректировать его при необходимости.
• Профилактика осложнения помогает выявлять и предотвращать возможные осложнения, такие как уплотнение тканей, нарушение функции стопы и ограничение подвижности.
• Реабилитация помогает восстановить физическую функцию и улучшить качество жизни пациента после лечения или в период ремиссии.

В рамках диспансеризации устанавливается индивидуальная частота приёмов у врача, назначаются обследования, проводятся реабилитационные мероприятия, предоставляется информация о заболевании. Средняя частота диспансерных осмотров составляет 1 раз в год.

Профилактика болезни Леддерхозе включает регулярное использование ортопедических стелек, которые помогают уменьшить нагрузку на стопу. Важно выполнять упражнения на растяжение и укрепление мышц стопы, чтобы поддерживать хорошую подвижность и эластичность тканей. Правильный выбор обуви, с хорошей амортизацией и поддержкой свода стопы профилактирует заболевания. Стоит избегать длительных нагрузок на стопы и односторонней физической активности. При первых симптомах болезни показана консультация врача травматолога — ортопеда.