Гиперфосфатемия

Гиперфосфатемию разделяют на:

• острую,
• хроническую^[4].

Гиперфосфатемия развивается в результате дисбаланса между поступлением фосфатов, их распределением в организме и выведением. Причины гиперфосфатемии можно классифицировать на четыре основные группы^[1][3]:

1. Нарушение почечной экскреции фосфатов — наиболее частая причина гиперфосфатемии. Она может быть обусловлена как снижением фильтрации и экскреции фосфатов, так и увеличением их реабсорбции в почечных канальцах. Эти нарушения могут наблюдаться при^[1][2][3]:
   • хронической болезни почек (особенно на 4-5 стадии при скорости клубочковой фильтрации < 30 мл/мин);
   • остром повреждении почек;
   • гипопаратиреозе;
   • псевдогипопаратиреозе;
   • подавлении секреции паратиреоидного гормона (в том числе при гиперкальциемии, связанной с гипервитаминозом A или D, а также при гранулёматозных заболеваниях);
   • гипермагниемии или тяжёлой гипомагниемии;
   • опухолевом кальцинозе, включая наследственные формы;
   • приёме лекарственных средств: витамин D (в высоких дозах), бисфосфонаты, гепарин.
2. Повышенное поступление фосфатов в организм. Это может быть связано с^[2][3]:
   • чрезмерным применением слабительных или клизм, содержащих фосфаты;
   • избыточным парентеральным введением фосфатов;
   • молочно-щелочным синдромом;
   • повышенной кишечной абсорбцией фосфатов на фоне:
     • акромегалии,
     • гранулёматозных заболеваний (саркоидоз, туберкулёз, лимфома),
     • гиперчувствительности к витамину D;
   • Некоторые лекарственные препараты также могут увеличивать поступление фосфатов, особенно при полипрагмазии. К ним относятся: пароксетин, амлодипин, лизиноприл, ситаглиптин и другие препараты.
3. Перемещение фосфатов из клеток во внеклеточное пространство — механизм встречается при выраженном клеточном лизисе и нарушениях кислотно-щелочного состояния. Причинами могут быть^[1][2][3]:
   • синдром лизиса опухоли;
   • рабдомиолиз или синдром длительного сдавления;
   • острый гемолиз;
   • тяжёлый гепатит;
   • генерализованные системные инфекции;
   • цитотоксическая химиотерапия;
   • метаболический или респираторный ацидоз;
   • гипертермия;
   • диабетический кетоацидоз;
   • снижение секреции инсулина.
4. Псевдогиперфосфатемия — в ряде случаев гиперфосфатемия может быть лабораторным артефактом. Ложно повышенные значения фосфатов в сыворотке могут наблюдаться при^[1][2][3]:
   • гиперлипидемии;
   • гипербилирубинемии;
   • гипергаммаглобулинемии (включая парапротеинемию при миеломе и макроглобулинемии);
   • гемолизе образца крови in vitro.

Гиперфосфатемия возникает в результате дисбаланса между поступлением, распределением и выведением фосфатов. Ключевые механизмы включают^[2]:

1. Нарушение почечной экскреции фосфатов:
   • Основной путь выведения фосфатов из организма — почки. В норме паратиреоидный гормон ингибирует реабсорбцию фосфатов в проксимальных канальцах, способствуя их экскреции.
   • При хронической болезни почек снижается клубочковая фильтрация и нарушается экскреторная функция, что приводит к накоплению фосфатов в плазме. При гипопаратиреозе или псевдогипопаратиреозе отсутствует достаточная стимуляция фосфатурии, что также вызывает гиперфосфатемию.
2. Перемещение фосфатов из клеток во внеклеточное пространство:
   • Фосфаты в норме находятся преимущественно внутриклеточно. При массивном клеточном лизисе высвобождаются внутриклеточные фосфаты, превышая способность почек к их выведению. Это также может произойти при метаболическом или респираторном ацидозе.
3. Повышенное поступление фосфатов или их абсорбция:
   • Избыточное потребление фосфатов (например, при применении фосфатных слабительных или приёме пищевых добавок) или повышенная абсорбция из кишечника вследствие избытка активной формы витамина D (1,25-дигидроксивитамина D) приводит к повышению уровня фосфатов в плазме. Кальцитриол усиливает как всасывание фосфатов в кишечнике, так и их реабсорбцию в почках.
4. Ложная гиперфосфатемия:.
   • Некоторые состояния (парапротеинемия, гиперлипидемия, гипербилирубинемия) могут приводить к ложному повышению уровня фосфатов при использовании определённых лабораторных методов, основанных на фотометрии. Это связано с аналитической интерференцией, но не отражает истинную концентрацию фосфатов в сыворотке.

В общей популяции гиперфосфатемия встречается редко. Наибольшая её распространённость отмечается среди пациентов с хронической болезнью почек (ХБП): не менее 70 % больных с прогрессирующей ХБП и до 50—74 % пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на диализе, сталкиваются с гиперфосфатемией^[3][5].

По международным данным, распространённость гиперфосфатемии у пациентов с почечной недостаточностью остаётся сопоставимой в разных регионах мира. Состояние не имеет прямой зависимости от расы, однако более высокая заболеваемость ХБП среди афроамериканцев, латиноамериканцев и коренных народов способствует увеличению доли пациентов с гиперфосфатемией в этих группах^[3].

У пожилых людей гиперфосфатемия встречается чаще в связи с возрастным ростом частоты почечной недостаточности и повышенным применением фосфатсодержащих препаратов. У женщин после менопаузы возможно физиологическое повышение уровня фосфатов, однако клиническое значение этого явления не установлено^[3].

У детей уровень фосфатов в сыворотке крови физиологически выше, чем у взрослых, что требует возрастной коррекции при диагностике^[3].

В ходе исследования учёные обнаружили, что почти у 45 % детей с онкологическими заболеваниями, получавших липосомальный амфотерицин, развилась гиперфосфатемия^[5].

У большинства пациентов гиперфосфатемия протекает бессимптомно, особенно при медленном нарастании концентрации фосфата. Симптомы обычно связаны с сопутствующей гипокальциемией или отложением кальций-фосфатных комплексов в тканях^[3][5].

Острая гиперфосфатемия может приводить к гипокальциемии, что проявляется нейромышечной гипервозбудимостью (положительные симптомы Хвостека и Труссо, парестезии, мышечные спазмы, тетания), судорогами, изменением нервно-психического статуса вплоть до комы, а также сердечно-сосудистыми нарушениями (гипотония, аритмии, удлинение интервала QT)^[3][5].

Хроническая гиперфосфатемия, особенно при хронической болезни почек, сопровождается прогрессирующей кальцификацией сосудов, клапанов сердца, кожи и мягких тканей. У таких пациентов часто выявляют пальпируемые подкожные узелки, кожный зуд, суставные и костные боли. При визуализации отмечается кальциноз срединной оболочки артерий. Отложение кальций-фосфатных комплексов в сосудистой стенке связано с повышением систолического артериального давления, увеличением пульсового давления, гипертрофией левого желудочка и повышенным риском сердечно-сосудистой смертности^[1][5].

Глазные проявления включают ленточную кератопатию, катаракту, покраснение глаз или конъюнктивит^[3][5].

Клинические признаки нередко определяются основным заболеванием, приведшим к гиперфосфатемии. У пациентов с уремией возможны такие неспецифические жалобы, как усталость, тошнота, снижение аппетита, нарушение сна и одышка^[3].

• Определение концентрации фосфатов в сыворотке крови — концентрация фосфата > 4,5 мг/дл (> 1,46 ммоль/л)^[1].
• Определение концентрации фосфатов в моче — для дифференциальной диагностики^[5].
• Определение концентрации мочевины, креатинина, кальция, витамина D и паратиреоидного гормона в сыворотке крови — повышенная концентрация мочевины и креатинина при нормальном или повышенном уровне паратиреоидного гормона и низком уровне кальция указывает на почечную недостаточность. Повышение концентрации кальция, фосфатов и витамина D характерно для интоксикации витамином D^[5].
• Определение концентрации мочевой кислоты и креатинфосфокиназы в сыворотке крови — для дифференциальной диагностики с рабдомиолизом и синдромом лизиса опухоли^[5].

• Рентгенография органов грудной клетки — проводится для выявления метастатических кальцинозов^[5].
• Ультразвуковое исследование почек — визуализация нарушений почек при почечной недостаточности^[3].
• Денситометрия — определение плотности костной ткани^[3].
• Компьютерная томография — визуализация кальцификации коронарных артерий^[3].

• Псевдогиперфосфатемия
• Интоксикация витамином D
• Рабдомиолиз
• Синдром лизиса опухоли
• Псевдогипопаратиреоз^[5]

• Гипокальциемия
• Кальцификация сосудов
• Летальный исход
• Нарушения структуры костей
• Гиперурикемия, азотемия
• Синдром полиорганной недостаточности^[3][4][5]

Консервативная терапия гиперфосфатемии включает несколько ключевых подходов. В первую очередь необходимо ограничить поступление фосфатов с пищей, исключив из рациона продукты с высоким содержанием фосфатов и контролируя сочетание белка и фосфора^[1][5].

При недостаточном эффекте диетических мер назначают пероральные фосфат-связывающие препараты: кальциевые фосфат-биндеры (карбонат и ацетат кальция), некальциевые полимеры (севеламер, карбонат лантана), а также железосодержащие комплексы (гидрокси­оксид железа, цитрат железа, оксигидроксид сукроферина) и карбонат магния. Раньше гидроксид алюминия был предпочтительным препаратом, но от его использования в значительной степени отказались из-за повышенного риска отравления алюминием^[6]. У пациентов с хронической болезнью почек в дополнение к связыванию фосфатов может применяться цинакальцет для коррекции вторичного гиперпаратиреоза и дальнейшего снижения фосфата в сыворотке^[1][4][5].

При острой гиперфосфатемии у лиц с сохранной функцией почек используют усиленный солевой диурез, а при выраженной или симптомной форме — экстракорпоральные методы: периодический гемодиализ или более эффективную в отношении фосфата непрерывную вено-венозную гемодиафильтрацию^[1][4][5].

Кроме того, в стадии разработки и исследования находятся препараты-ингибиторы кишечных транспортёров фосфатов (никотиновая кислота, никотинамид, тена­панор), которые уменьшают активное всасывание фосфатов^[5].

Хирургическое вмешательство показано при развитии тяжёлых осложнений или неэффективности консервативной терапии. У пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек и гиперпаратиреозом выполняют паратиреоидэктомию, что позволяет снизить секрецию паратгормона, нормализовать обмен кальция и фосфора и улучшить состояние костей. В случаях массивных кальцинозов мягких тканей или при опухолевом кальцинозе может потребоваться оперативное удаление локальных отложений фосфат-кальциевых солей для восстановления функции поражённых органов и уменьшения болевого синдрома^[3].

Прогноз при гиперфосфатемии зависит от формы заболевания, выраженности нарушений и наличия сопутствующих патологий. Острая гиперфосфатемия может быть опасной для жизни, особенно при значительном повышении уровня фосфатов в крови, что связано с риском метастатической кальцификации, острой гипокальциемии с развитием тетании, полиорганной недостаточности и острого повреждения почек. Однако при своевременной диагностике и адекватной терапии острое состояние, как правило, успешно поддаётся коррекции. В большинстве случаев острая гиперфосфатемия протекает бессимптомно и имеет благоприятный прогноз при устранении провоцирующего фактора^[3][4].

Прогноз при хронической гиперфосфатемии менее благоприятный. У пациентов с хронической болезнью почек гиперфосфатемия нередко устойчива к лечению и ассоциирована с развитием сосудистой кальцификации, нарушениями минерального и костного обмена, поражением суставов, кожи и сердца^[3][4].

Индивидуально.

Не разработана.