Гипомагниемия
Гипомагниеми́я — это снижение концентрации магния в сыворотке крови менее 0,7 ммоль/л (1,4 мэкв/л)[1]. Нормальные значения магния в сыворотке крови составляют 0,75-1,0 ммоль/л (1,5-2,0 мэкв/л)[2]. О дефиците магния следует думать даже при нормальных показателях его сывороточной концентрации у пациентов с необъяснимой гипокальциемией, рефрактерной гипокалиемией, неврологической симптоматикой неясного генеза, хронической алкогольной интоксикацией, хронической диареей, а также у пациентов, получающих терапию нефротоксичными препаратами[3].
Общие сведения
| Гипомагниемия | |
|---|---|
| МКБ-11 | 5C64.41 |
| МКБ-10 | E61.2 |
| МКБ-9 | 275.2 |
| DiseasesDB | 6469 |
| MedlinePlus | 000315 |
Классификация
Выделяют два типа дефицита магния: острая гипомагниемия и хронический дефицит магния.
- Острая гипомагниемия характеризуется резким падением концентрации магния во внеклеточной жидкости. Это состояние проявляется тяжёлыми симптомами: судорогами, нистагмом, аритмией, эклампсией, а также гипокалиемией и гипокальциемией, устойчивыми к лечению. Отличительной чертой является быстрый положительный ответ на внутривенное введение препаратов магния.
- Хронический дефицит связан с истощением запасов магния внутри клеток и в костной ткани. Важно, что его часто не удаётся выявить по анализу крови, так как концентрация магния в сыворотке может оставаться в пределах нормы, что приводит к ложноотрицательным результатам[4].
Этиология
Этиология гипомагниемии разнообразна и включает врождённые (генетические) и приобретённые причины.
- Врождённые причины связаны с мутациями в генах (таких как CLDN16, CLDN19, CASR, CLCNKB, SLC12A3), регулирующих метаболизм магния. Как правило, эти дефекты приводят к сочетанным нарушениям электролитного обмена. Например, синдром Гительмана (дефект гена SLC12A3) характеризуется кальцинозом соединительной и хрящевой ткани, а митохондриальные аномалии могут вызывать офтальмоплегию и нарушения проводимости сердца.
- Приобретённые причины можно классифицировать по механизмам:
- Снижение поступления: Несбалансированное питание, голодание, парентеральное питание.
- Нарушение всасывания в ЖКТ: Хроническая диарея, целиакия, патология поджелудочной железы, алкоголизм, синдром раздражённого кишечника.
- Повышенное выведение почками: Сахарный диабет, острый тубулярный некроз, повышенный диурез, состояние после трансплантации почки.
- Перераспределение в организме: Острый панкреатит, беременность, лактация.
- Приём лекарственных средств: аминогликозиды, амфотерицин B, цетуксимаб, циклоспорины, такролимус, цисплатин, карбоплатин, петлевые и тиазидные диуретики, ингибиторы протонной помпы[5].
Патогенез
Приобретённая гипомагниемия
Дефицит магния приводит к системным нарушениям, прежде всего, со стороны кальциевого и калиевого обмена, а также со стороны сердечно-сосудистой системы. Снижение концентрации магния нарушает синтез и секрецию паратиреоидного гормона (ПТГ). Это происходит вследствие угнетения активности магний-зависимой аденилатциклазы, что ведёт к снижению выработки циклического аденозинмонофосфата — ключевого вторичного посредника для секреции ПТГ. В результате недостаточность ПТГ, главного регулятора кальциевого гомеостаза, обусловливает развитие гипокальциемии, так как магний необходим для нормальной секреции паратиреоидного гормона в ответ на снижение уровня кальция в сыворотке крови, а также потому, что гипомагниемия вызывает резистентность органов-мишеней к ПТГ[2][6]. Кроме того, магний влияет на электрическую активность миокарда и тонус сосудов, поэтому пациенты с гипомагниемией подвержены риску развития аритмии. Недостаток магния вызывает ингибирование наружных медуллярных калиевых каналов в почках, что приводит к повышенной экскреции калия с мочой и снижению уровня внутриклеточного калия. Это снижает порог, необходимый для генерации потенциала действия в кардиомиоцитах, увеличивает время реполяризации мембраны кардиомиоцитов, повышая риск развития аритмии[6].
Наследственная гипомагниемия
- Синдром Гительмана. Заболевание обусловлено рецессивными мутациями гена SLC12A3, кодирующего чувствительный к тиазидам котранспортер хлорида натрия (SLC12A3) в дистальных извитых канальцах. Инактивация котранспортера нарушает трансцеллюлярную реабсорбцию магния, что приводит к усилению реабсорбции кальция, а последующая гипокальциурия и потеря жидкости способствуют снижению артериального давления. Кроме того, потеря жидкости активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, а повышенная концентрация альдостерона приводит к усилению секреции калия в обмен на натрий и последующей гипокалиемии.
- Гиперкальциурическая гипомагниемия. Мутации влияют на реабсорбцию ионов магния и кальция в толстой восходящей части петли Генле, что приводит к гиперкальциурической гипомагниемии, которая в конечном итоге приводит к нефрокальцинозу или хронической болезни почек.
- Синдром EAST/SeSAME: Возникает из-за мутаций в гене KCNJ10, кодирующем калиевый канал Kir4.1 на базолатеральной мембране клеток дистальных извитых канальцах. Это приводит к гипомагниемии, потере солей, метаболическому алкалозу и гипокалиемии[6].
Эпидемиология
Диагностика
Клиническая картина
Клинические проявления включают анорексию, тошноту, рвоту, общую слабость, головокружение, дисфагию[1]. Нервно-мышечные симптомы отражают развитие сопутствующей гипокальциемии, гипокалиемии. Симптомы могут варьироваться от нервно-мышечной гипервозбудимости, включая мышечные подёргивания, тремор, тетанию, вертикальный нистагм, симптом Хвостека, симптом Труссо, до таких тяжёлых состояний, эпилептические приступы и экстрапирамидные расстройства . При тяжёлой гипомагниемии, особенно у детей, могут возникать генерализованные тонико-клонические судороги[3][7]. Клинические проявления со стороны сердечно-сосудистой системы обусловлены нарушением функции Na⁺/K⁺-АТФазы и проявляются жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями (в том числе пируэтная тахикардия), особенно выраженными при ишемии миокарда. Также могут отмечаться предсердные и желудочковые экстрасистолы, фибрилляция предсердий. Гипомагниемия также связана с другими заболеваниями, включая нефролитиаз, метаболический синдром и гипертонию как у детей, так и у взрослых[7].
Лабораторная диагностика
Дифференциальная диагностика
- Гипопаратиреоз;
- Акродизостоз;
- Псевдогипопаратиреоз;
- Хондродисплазия Бломстранда[6].
Осложнения
- Нарушение сердечного ритма (пируэтная желудочковая тахикардия, полиморфная желудочковая тахикардия с выраженным удлинением интервала QT и пр.);
- Хондрокальциноз;
- Судороги[6].
Лечение
Лечение гипомагниемии необходимо начинать с устранения причин дефицита и оценки электролитного баланса. Первостепенное значение имеет измерение экскреции магния с мочой и выявление сопутствующих нарушений, стойкой гипокалиемии, коррекцию которой следует начинать с восполнения дефицита магния для нормализации функции натрий-калиевого насоса и содержание внутриклеточное содержание калия. При бессимптомном течении применяется пероральная заместительная терапия препаратами магния. При умеренном и выраженном дефиците магния используют инфузию 25 % раствора магния сульфата по определённым схемам введения. У пациентов с почечной недостаточностью дозировки уменьшают в 2 раза, избегая быстрых инфузий препарата. При аритмиях применяется введение 1-2 г магния сульфата в течение 1-2 минут[1].
Прогноз
Прогноз при гипомагниемии зависит этиологии основного заболевания. При установленной и устранимой причине электролитного нарушения прогноз обычно благоприятный с полным восстановлением метаболического баланса. Однако у пациентов в критическом состоянии это состояние связано с увеличением продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии, смертности и потребности в искусственной вентиляции лёгких[6].
Диспансерное наблюдение
Индивидуально.
Профилактика
Коррекция пищевого рациона является основополагающим элементом профилактики и лечения лёгкой гипомагниемии. Рекомендуется обогащение диеты продуктами с высоким содержанием магния: листовой зеленью, бобовыми, цельнозерновыми продуктами, орехами, семенами и тёмным шоколадом. При недостаточности нутритивной поддержки или нарушениях абсорбции показаны магниевые добавки с обязательным мониторингом уровня магния в сыворотке и анализа рациона[7].
