Транзиторный акантолитический дерматоз Гровера
Транзито́рный акантолити́ческий дермато́з Гро́вера (боле́знь Гро́вера, дермато́з папулёзный акантолити́ческий доброка́чественный) — редкий доброкачественный дерматоз, характеризующийся папуловезикулёзной зудящей сыпью с гистологическими признаками акантолиза с дискератозом[1]. Страдают заболеванием в основном мужчины старше 40 лет, с I и II фототипами кожи[2]. Заболевание было впервые описано дерматовенерологом Гровером Р. в 1970 году[3]. Характеризуется округлыми, гладкими папулезными, папуло-везикулёзными элементами диаметром 2—5 мм. Высыпания в основном локализуются на коже туловища, преимущественно в области груди и спины, с возможным распространением на плечи, шею и бёдра[1], Диагноз ставится на основании клинической картины и гистологического исследования. Патогенетическое лечение не разработано, терапия носит симптоматический характер[3].
История
Заболевание впервые описал в 1970 году американский дерматолог Гровер Р., наблюдавший шесть пациентов с необычным зудящим папуло-везикулярным дерматозом[3]. Позднее, в 1975 году, работая в больнице Франклина в Нью-Йорке, он опубликовал результаты более обширных клинических наблюдений примерно у сорока пациентов с характерными проявлениями болезни. В дальнейшем дерматоз был назван в его честь[4].
Классификация
Выделяют[1]:
- острый (транзиторный) дерматоз — сыпь сохраняется от двух недель до нескольких месяцев;
- хронический (персистирующий) дерматоз — рецидивирующее течение на протяжении нескольких лет.
Этиология
Этиология заболевания остаётся до конца не установленной[5].
К числу факторов риска развития болезни Гровера относятся[5][6]:
- жара и повышенное потоотделение;
- лихорадочные состояния (в том числе во время COVID—19);
- госпитализация и иммобилизация (лежачие пациенты);
- злокачественные новообразования (лейкемия, лимфомы, саркома Капоши, солидные опухоли);
- цитотоксическая и таргетная противоопухолевая терапия, включая BRAF-ингибиторы (вемурафениб, дабрафениб), иммунные иммунных контрольных точек (ниволумаб, пембролизумаб, ипилимумаб), ингибиторы ароматазы (летрозол);
- сопутствующие дерматозы — атопический дерматит, псориаз, экзема, чесотка, актинический кератоз;
- сухость кожи, особенно в зимнее время;
- инсоляция, включая естественное солнечное излучение;
- беременность;
- гемодиализ;
- ВИЧ-инфекция;
- хроническая почечная недостаточность;
- укус насекомых (медоносных пчёл);
- вирусные и бактериальные патогены, включая SARS-CoV-2.
Также наблюдаются ассоциации болезни Гровера с[7]:
- злокачественными заболеваниями (онкогематологические и солидные опухоли);
- кожными заболеваниями (экзема, псориаз, чесотка, аллергический дерматит);
- системными состояниями (беременность, хроническая почечная недостаточность, ВИЧ-инфекция).
Патогенез
Патогенез транзиторного акантолитического дерматоза Гровера до конца не изучен. Патогенез носит многофакторный характер. Наиболее распространённым механизмом возникновения заболевания считается повреждение и закупорка потовых протоков, возникающие под воздействием жара, повышенного потоотделения и кожной окклюзии. Эти процессы приводят к локальному повреждению эпидермиса, акантолизу и дискератозу[6].
Лекарственно-индуцированный вариант болезни связывают с токсическим воздействием противоопухолевых препаратов и их метаболитов, выделяемых с потом, на эпидермис. Терапия BRAF-ингибиторами активирует путь MAP-киназы, что стимулирует пролиферацию кератиноцитов и способствует формированию акантолиза[6].
Гистологическая картина
Гистологическая картина характеризуется дискератозом в зернистом слое, надбазальным акантолизом с формированием внутриэпидермальных щелей[2]. Наиболее часто встречается Дарье-подобный вариант, проявляющийся наличием акантолиза с дискератозом в виде характерных «круглых телец» и «зёрен» в эпидермисе[7].
Помимо Дарье-подобного, возможны и другие морфологические варианты[7]:
- Хейли — Хейли-подобный — с гиперплазией эпидермиса и акантолизом по типу «рушащейся кирпичной стены»;
- пемфигус-подобный — со сходством с вульгарной или листовидной пузырчаткой, характеризующийся акантолизом на разных уровнях эпидермиса;
- спонгиотический вариант — с выраженным спонгиозом и формированием внутриэпидермальных полостей.
У одного и того же пациента возможно сочетание нескольких гистологических вариантов, а иногда — их одновременное присутствие даже в пределах одного биоптата. Дополнительными находками могут быть акросирингеальный акантолиз, паракератоз, признаки нарушенного созревания кератиноцитов, а также лимфоцитарный инфильтрат в сосочковом слое дермы[5].
Эпидемиология
Транзиторный акантолитический дерматоз чаще всего диагностируется у мужчин старше 40 лет, при этом соотношение мужчин и женщин составляет приблизительно 3:1[3]. Средний возраст постановки диагноза — около 60 лет[6]. Наиболее подвержены заболеванию лица европеоидной расы с I—II фототипами кожи[3], однако случаи также описаны у пациентов других этнических групп, включая латиноамериканцев и афроамериканцев[5]. Точной информации о распространении и частоте заболевания нет[5].
Диагностика
Диагноз ставится на основании клинической картины и гистологического исследования. Дополнительно также применяется дерматоскопия.
Клиническая картина
Транзиторный акантолитический дерматоз обычно начинается внезапно[6] и проявляется высыпаниями на коже туловища, преимущественно в области груди и спины, с возможным распространением на плечи, шею и бёдра. В редких случаях поражаются предплечья или волосистая часть головы; ладони, подошвы, ногти и слизистые оболочки, как правило, не вовлекаются[1].
Элементы сыпи представлены мелкими округлыми, гладкими папулами и папуло-везикулами диаметром 2—5 мм, красновато-синюшного или цвета нормальной кожи. Иногда формируются небольшие везикулы с прозрачным содержимым, реже — пустулы или буллы. Высыпания располагаются группами, не склонны к периферическому росту и слиянию, но могут экскориироваться в результате выраженного зуда и покрываться геморрагическими корочками[1][2]. Поверхность папул со временем становится слегка шелушащейся, а после регресса возможно формирование очагов вторичной гиперпигментации[1].
Зуд является ведущим симптомом болезни и может варьировать от умеренного до крайне интенсивного, нередко усиливаясь в ночное время. Интенсивность субъективных ощущений не всегда соответствует выраженности сыпи: у одних пациентов даже ограниченные поражения сопровождаются сильным зудом, у других — при распространённых высыпаниях жалобы минимальны[1][5]. По течению различают:
- острый вариант — характеризуется внезапным появлением зудящей розоватой папулёзной или папуловезикулёзной сыпи. Продолжительность высыпаний составляет от двух недель до нескольких месяцев[2];
- хронический вариант — наблюдается рецидивирующее течение на протяжении нескольких лет. Сыпь становится более мономорфной, чаще в виде гладких или слегка шелушащихся папул, которые могут оставлять вторичную гиперпигментацию. Описаны редкие стойкие и буллёзные формы заболевания[2][1].
В целом течение болезни Гровера доброкачественное, внутренние органы не поражаются[1].
Лабораторная диагностика
- Гистологическое исследование поражённых участков кожи[5].
Инструментальная диагностика
Дерматоскопия представляет собой вспомогательный метод исследования. На ранних стадиях заболевания можно наблюдать розовато-белый фон с полиморфными сосудами (линейными, клубочковыми, шпилечными). На поздних стадиях формируется более специфическая картина[1]:
- звездообразные или полигональные бесструктурные зоны от желтоватого до коричневого цвета, часто с белым ореолом;
- белые чешуйки на красновато-жёлтом фоне;
- центральная кератотическая пробка, окружённая радиальными линейными или шпилечными сосудами и белыми линиями.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:
- псориаз,
- болезнь Дарье,
- синдром Сенира — Ашера,
- пузырчатка Гужеро — Хейли — Хейли,
- грибовидный микоз[3],
- потница,
- герпетиформный дерматит Дюринга,
- фолликулит,
- папулёзная крапивница,
- красная волчанка,
- опоясывающий герпес,
- диссеминированный простой герпес,
- чесотка,
- розовый лишай,
- вторичный сифилис,
- листовидная пузырчатка,
- герпетиформная пузырчатка,
- укусы насекомых,
- лекарственная сыпь[5].
Лечение
Патогенетического лечения транзиторного акантолитического дерматоза не разработано, терапия носит симптоматический характер[3]. Основными средствами являются местные глюкокортикостероидные препараты, которые уменьшают воспаление и зуд. Для облегчения симптомов также применяются увлажняющие кремы и лосьоны с ментолом или камфорой, а при выраженном зуде — антигистаминные препараты. Также могут назначаться ретиноиды, фототерапия (в том числе ПУВА-терапия), а также комбинации местных стероидов с аналогами витамина D. При тяжёлом или рефрактерном течении возможно использование системных ретиноидов, метотрексата и биологических препаратов, включая дупилумаб. Дополнительно пациентам рекомендуется избегать перегрева и повышенного потоотделения, так как они провоцируют обострение заболевания[5][6].
Прогноз
Прогноз считается благоприятным, так как в большинстве случаев заболевание имеет самоограничивающееся течение и проходит в течение нескольких недель или месяцев. Однако у части пациентов дерматоз может сохраняться в хронической форме или периодически рецидивировать на протяжении многих лет[5].
Диспансерное наблюдение
Наблюдение у врача-дерматовенеролога.
Профилактика
Специфических мер профилактики не разработано.
