Киста жёлтого тела
Киста́ жёлтого те́ла (лютеи́новая киста́) — разновидность функциональной кисты яичника, возникающая после овуляции на месте жёлтого тела при нарушении его регресса[3]. Образование представляет собой полость, заполненную серозной или геморрагической жидкостью, и чаще выявляется у женщин репродуктивного возраста[4]. В большинстве случаев киста имеет доброкачественное течение, протекает бессимптомно и подвергается самостоятельному обратному развитию в течение нескольких менструальных циклов[5].
Клинические проявления могут включать боли внизу живота, нарушения менструального цикла и чувство дискомфорта в области малого таза[6]. Наиболее опасными осложнениями являются кровоизлияние в полость кисты, её разрыв, перекрут ножки и развитие гемоперитонеума[5][7]. Основным методом диагностики является ультразвуковое исследование органов малого таза[8]. Лечение чаще ограничивается динамическим наблюдением[4], однако при осложнённом течении может потребоваться хирургическое вмешательство[8].
Классификация
Кисты жёлтого тела классифицируют в зависимости от их внутренней структуры. Различают два вида полостных новообразований[5]:
- Однополостные — состоят из одной полости, формируются в одном из яичников, внутри выстланы эпителиальными железистыми клетками.
- Многополостные — состоят из нескольких полостей, которые сообщаются между собой. Такая киста встречается редко, она склонна к нагноению и может осложняться разрывом капсулы в результате большого количества камер.
По месту формирования различают левостороннюю и правостороннюю кисты[5].
Заболевание развивается в несколько стадий[5]:
- Пролиферация — процесс фолликулогенеза и усиленного продуцирования эстрогена.
- Васкуляризация — происходит размножение клеток многослойного эпителия фолликула, появляются кровеносные капилляры, обеспечивающие кровоснабжение кисты.
- Расцвет — непосредственно формируется лютеиновая киста вместо нерегрессировавшего жёлтого тела.
Этиология
Точные причины развития кисты жёлтого тела окончательно не установлены. Предполагается, что формирование образования связано с нарушениями гормональной регуляции функции яичников, расстройствами кровообращения и лимфооттока в тканях малого таза, а также с изменениями нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы[5].
К факторам риска развития кисты жёлтого тела относятся воспалительные заболевания органов малого таза и хронические инфекции мочеполовой системы, включая сальпингит, цервицит и уретрит. Определённое значение имеют искусственное прерывание беременности, гормональная стимуляция овуляции, применение препаратов экстренной контрацепции, длительный приём комбинированных оральных контрацептивов, а также стимуляция суперовуляции при проведении экстракорпорального оплодотворения[5].
Развитию патологии могут способствовать физическое и психоэмоциональное переутомление, хронический стресс, недостаточное питание, резкое снижение массы тела, курение и употребление алкоголя. Предполагается, что психоэмоциональные нагрузки способны влиять на гипоталамо-гипофизарную систему, вызывая нарушения гормональной регуляции менструального цикла[5].
Патогенез
Киста жёлтого тела относится к функциональным кистам яичника и формируется вследствие нарушения нормального регресса жёлтого тела после овуляции[9]. Во время менструального цикла под действием фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов происходит созревание доминантного фолликула. После овуляции разорвавшийся фолликул трансформируется в жёлтое тело — временную эндокринную железу, секретирующую прогестерон и эстрогены[6].
В норме при отсутствии беременности жёлтое тело подвергается обратному развитию через 14 дней. При наступлении беременности оно сохраняется до формирования плаценты и обычно регрессирует к концу первого триместра[6][4].
При нарушении процессов инволюции жёлтого тела происходит его кистозное расширение. В полости образования начинает накапливаться серозная жидкость или кровь, что связано с повышенной сосудистой проницаемостью и кровоизлияниями в ткань жёлтого тела. В результате формируется тонкостенное полостное образование — киста жёлтого тела[5][9].
Морфологически киста представляет собой однокамерное образование с жидким или геморрагическим содержимым, чаще локализующееся в одном яичнике. Размеры кист варьируются, однако большинство функциональных кист имеют небольшие размеры и склонны к самостоятельному регрессу в течение нескольких менструальных циклов[5].
Разрыв кисты жёлтого тела или кровоизлияние в её полость могут приводить к развитию гемоперитонеума и сопровождаться симптомами острого живота. В подобных случаях требуется дифференциальная диагностика с внематочной беременностью и другими острыми гинекологическими состояниями[10].
Гистологическая картина
Изнутри стенка кисты выстлана лютеиновыми клетками. Стенка кисты образована двумя основными клеточными слоями: внутренним слоем лютеинизированных клеток гранулёзы и наружным слоем клеток теки. Лютеинизированные клетки гранулёзы имеют крупные размеры, многоугольную форму, эозинофильную цитоплазму и центрально расположенное округлое ядро. В отдельных случаях в данных клетках могут определяться фигуры митоза. Клетки теки располагаются по периферии, отличаются меньшими размерами и более компактным строением. В стенке кисты определяется хорошо выраженный слой фиброзной соединительной ткани. При геморрагических кистах возможно наличие кровоизлияний, участков организации сгустков крови и гемосидерофагов[9].
Эпидемиология
Диагностика
Клиническая картина
Киста жёлтого тела в большинстве случаев протекает бессимптомно и нередко выявляется случайно при гинекологическом обследовании или ультразвуковом исследовании органов малого таза[6]. Многие функциональные кисты подвергаются самостоятельному обратному развитию в течение нескольких менструальных циклов и не вызывают выраженных клинических проявлений[5].
Наиболее частыми симптомами являются умеренные тянущие или тупые боли внизу живота и в области малого таза, обычно односторонние, соответствующие локализации поражённого яичника. Некоторые пациентки отмечают чувство тяжести, распирания или дискомфорта внизу живота[5][6].
Возможны нарушения менструального цикла, включая задержку менструации, удлинение менструального кровотечения, межменструальные кровянистые выделения и реже — аменорею[9][6]. При крупных размерах кисты иногда определяется пальпируемое образование в брюшной полости[9].
У части пациенток могут наблюдаться дизурические расстройства, учащённое мочеиспускание, нарушения дефекации, тошнота и рвота[6].
Лабораторные исследования
Лабораторные исследования применяются для дифференциальной диагностики, оценки осложнений и исключения других патологических состояний[6].
Всем женщинам репродуктивного возраста при болях внизу живота рекомендуется проведение теста на беременность или определение уровня хорионического гонадотропина человека для исключения беременности и внематочной имплантации[5][6].
Клинический анализ крови используется для оценки уровня гемоглобина и гематокрита при подозрении на внутрибрюшное кровотечение или геморрагическую кисту. Повышение количества лейкоцитов может наблюдаться при перекруте кисты, воспалительных осложнениях и других острых заболеваниях органов брюшной полости[6].
Клинический анализ мочи проводится с целью исключения заболеваний мочевыделительной системы, которые могут сопровождаться болями в животе и области таза, включая инфекции мочевых путей и мочекаменную болезнь[6].
Для исключения злокачественного процесса возможно определение опухолевых маркеров[6].
Для окончательного подтверждения доброкачественного характера образования выполняется патолого-анатомическое исследование операционного материала[8].
Инструментальные исследования
При бимануальном влагалищном исследовании у пациенток с крупными кистами может определяться ограниченно подвижное образование в области придатков матки[5].
Основным методом диагностики кисты жёлтого тела является ультразвуковое исследование органов малого таза с использованием трансвагинального датчика. При необходимости исследование дополняется трансабдоминальным доступом[8]. При ультразвуковом исследовании киста жёлтого тела обычно визуализируется как однокамерное образование округлой формы с утолщёнными стенками и выраженным периферическим кровотоком[9][4]. Размеры кист чаще составляют от 2 до 10 см[4]. Для кисты жёлтого тела характерна периферическая гиперваскуляризация по типу «огненного кольца» при цветной допплерографии. Эхографическая картина зависит от наличия и давности кровоизлияния в полость кисты. При геморрагическом содержимом могут определяться внутренние эхоструктуры сетчатого или кружевного вида. Свежая кровь обычно анэхогенна, тогда как при организации и лизисе сгустков эхогенность изменяется[6][4].
Компьютерная томография применяется преимущественно при осложнённом течении и дифференциальной диагностике[5]. На компьютерной томографии киста определяется как однокамерное образование пониженной плотности с утолщёнными стенками и контрастным усилением[9][4].
Магнитно-резонансная томография используется в сложных диагностических случаях, когда данные ультразвукового исследования недостаточно информативны. На магнитно-резонансной томографии простые кисты характеризуются низкой интенсивностью сигнала на T1-взвешенных изображениях и высокой интенсивностью сигнала на T2-взвешенных изображениях, тогда как геморрагические кисты дают высокий сигнал на T1 и средний либо высокий сигнал на T2[6][4].
Диагностическая лапароскопия проводится при подозрении на осложнения, внематочную беременность или злокачественный процесс[5].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика кисты жёлтого тела проводится со следующими заболеваниями:
- кистозная форма гранулезоклеточной опухоли;
- эндометриоидная киста яичника;
- эпителиальная инклюзионная киста;
- фолликулярная киста яичника[9];
- абсцесс брюшной полости;
- внематочная беременность;
- гидронефроз;
- гидросальпинкс;
- перекрут яичника;
- параовариальная киста;
- тазовая дистопия почки;
- лимфоцеле органов малого таза;
- киста брюшины;
- синдром поликистозных яичников;
- абсцесс поясничной мышцы;
- почечные камни;
- сальпингит;
- заболевание маточных труб;
- трубно-яичниковый абсцесс;
- дивертикул уретры;
- эндометриоз;
- воспалительные заболевания кишечника;
- рак яичников;
- аппендицит;
- дивертикулит;
- дивертикул Меккеля;
- воспалительные заболевания органов малого таза;
- нефролитиаз;
- острый пиелонефрит[6].
Осложнения
Одним из наиболее частых осложнений является кровоизлияние в кисту жёлтого тела. Данное состояние сопровождается острыми болями внизу живота, тошнотой и рвотой. При пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки и выраженная болезненность[5].
Разрыв кисты жёлтого тела может протекать бессимптомно либо сопровождаться внезапным появлением интенсивной боли внизу живота, чаще во II фазу менструального цикла. Возможны слабость, головокружение, тошнота, рвота, пресинкопальные и синкопальные состояния[7]. При значительном внутрибрюшном кровотечении состояние пациентки может быстро ухудшаться с развитием гемоперитонеума и клинической картины острого живота[6][7].
Нарушение целостности ткани яичника с развитием кровотечения и выраженного болевого синдрома рассматривается как апоплексия яичника. Для данного состояния характерны снижение артериального давления, брадикардия, выраженная слабость, бледность кожных покровов, сухость во рту, потеря сознания и кровянистые выделения из половых путей. Без своевременной медицинской помощи существует угроза жизни пациентки[5].
Кисты, располагающиеся на ножке, могут осложняться её перекрутом с последующим нарушением кровоснабжения и некрозом тканей. Перекрут может быть спровоцирован физической нагрузкой, резкими движениями, травмой или изменением положения тела. При полном перекруте возникают резкие приступообразные боли внизу живота с иррадиацией в крестец и бедро, рвота, лихорадка, тахикардия, нарушения функций кишечника и мочевыделительной системы, а также выраженное снижение артериального давления[5].
При отсутствии своевременного лечения тяжёлые осложнения кисты жёлтого тела могут приводить к развитию перитонита и геморрагического шока[5].
Лечение
Тактика лечения кисты жёлтого тела зависит от размеров образования, выраженности клинических проявлений и наличия осложнений. В большинстве случаев функциональные кисты склонны к самостоятельному обратному развитию в течение нескольких менструальных циклов. При бессимптомном течении и небольших размерах образования рекомендуется динамическое наблюдение у гинеколога с периодическим ультразвуковым контролем[5].
Медикаментозная терапия применяется при сохранении кисты, её увеличении или наличии симптомов. Используются препараты прогестерона, способствующие подавлению овуляции и обратному развитию кисты, а также комбинированные оральные контрацептивы, уменьшающие секрецию гонадотропных гормонов и препятствующие формированию новых функциональных кист[8]. Для купирования болевого синдрома могут назначаться нестероидные противовоспалительные препараты[5].
Хирургическое лечение показано при осложнённом течении заболевания, отсутствии регресса образования, подозрении на разрыв кисты, перекрут ножки, внутрибрюшное кровотечение или апоплексию яичника. Наиболее часто применяется лапароскопический метод вмешательства с удалением кисты и максимальным сохранением ткани яичника. В тяжёлых случаях при выраженном повреждении тканей может потребоваться удаление яичника[8].
Прогноз
Диспансерное наблюдение
Наблюдение у врача-акушера-гинеколога.
Профилактика
К основным профилактическим мероприятиям относятся регулярное наблюдение у врача — акушера-гинеколога и своевременное лечение воспалительных и инфекционных заболеваний органов малого таза. Важное значение имеют рациональное питание, достаточное поступление витаминов и микроэлементов, полноценный сон, здоровый образ жизни и умеренная физическая активность. Рекомендуется избегать чрезмерных физических и психоэмоциональных нагрузок, способных оказывать влияние на гормональную регуляцию менструального цикла[5].
