История лечения ран

Со временем различные цивилизации начали создавать свои собственные травяные лекарственные средства для лечения ран в зависимости от деревьев, кустарников или любых других видов растений, произрастающих в их окружении. Эти травяные средства стали самой древней формой лечения ран. Это не было очень безопасным способом лечения людей с ранами из-за передозировки или выбора неправильных растений для лечения человека до тех пор, пока не находилось подходящее. Тем не менее, большинство древних людей, на которых была возложена обязанность лечить с помощью трав, хорошо знали, какие растения из местной флоры можно использовать для помощи раненым. Эти знания приобретались и передавались после того, как целители неоднократно применяли травяное средство для лечения конкретной раны, полагая, что оно способствует заживлению^[3].

Многие древние травяные лекарства и яды являются прототипами современных лекарственных средств. Например, кураре, древний южноамериканский яд для стрел, в XX веке использовался в качестве миорелаксанта тубокурарина^[4]. Члены племён проводили различные наблюдения за воздействием разных частей растений, то есть корней, листьев и т. д., на определённые раны. Они также наблюдали, в какое время года, в какое время суток или в какую фазу луны растения были наиболее активны^[3].

Клиническая история лечения острых и хронических ран восходит к Древнему Египту, и сохранилось много египетских медицинских папирусов, в которых описаны травяные, хирургические и магические средства лечения ран. Папирус Эдвина Смита, около 1600 г. до н. э., описывает зашивание ран (на губах, горле и плече)^[5], наложение повязок, шин, примочек^[6], профилактику и лечение инфекций мёдом, а также остановку кровотечения сырым мясом^[7]:72. Папирус Эберса, ок. 1500 г. до н. э., подробно описывает использование ваты, животного жира и мёда в качестве местных средств для лечения ран. Волокна обладали естественной впитывающей способностью, животный жир создавал барьер для патогенных микроорганизмов из окружающей среды, а мёд служил антибиотиком^[8]. В папирусе Бругша, датируемом примерно 1200 годом до н. э., говорится, что египтяне верили, что обеспечение закрытости раны помогает духу человека не подвергаться воздействию внешних злых духов^[9][10].

По мере того как племенные целители превращались в врачей, происходило развитие примитивной фармацевтической промышленности. В данную отрасль входили торговцы, путешествующие за границу и привозящие травы, которые использовались для лечения определённых ран. Вскоре, как и в большинстве других отраслей, пациенты стали обходиться без врачей и покупать травы напрямую у торговцев, которые также знали об их действии и дозировках, и информировали об этом своих «пациентов». Торговцы, снабжавшие людей травами, в Древней Греции назывались ризотомики, или собиратели корней. Самый ранний известный список трав и лекарственных средств, вероятно, был составлен для этих торговцев травами. Самым ранним из известных человечеству является Ризотомика Диокла Каристского, ученика греческого философа Аристотеля. Эта книга включает в себя наблюдения автора о воздействии лекарственных трав на определённые части человеческого тела. Это стало началом научных исследований лекарственных средств на основе трав для лечения людей, которые были модифицированы и значительно изменились по сравнению с современными средствами для лечения ран^[3].

Греки также признавали важность закрытия ран и первыми разделили раны на острые и хронические, назвав их «свежими» и «незаживающими» соответственно. Гален из Пергама, греческий хирург, который лечил римских гладиаторов примерно в 120—201 годах н. э., внёс большой вклад в область лечения ран^[11]. Наиболее важным было признание важности поддержания влажности раны для успешного заживления раны^[12].

Основополагающим трудом традиционной китайской медицины был «Хуан-ди нэй цзин» («Трактат Жёлтого императора о внутреннем»), составленный между III и II веками до н. э. (то есть возникший в период Сражающихся царств), в котором человеческое тело, его органы и ткани рассматривались через призму метафизических пяти фаз и инь и янь, а также излагалась вера в два циркулирующих канала жизненной энергии ци^[13]. В области хирургии китайские тексты эпохи династии Хань содержали практические рекомендации по некоторым процедурам, таким как клиническое вскрытие абсцессов^[14]. Первым известным врачом в Китае, описавшим использование анестезии для пациентов, подвергающихся хирургическим операциям, был врач Восточной Хань Хуа То (умер в 208 году н. э.), который использовал свои знания китайской фитотерапии, основанные на «Хуан-ди нэй цзин», для создания мази, которая заживляла хирургические раны в течение месяца^[15]. Одной из его хирургических процедур было удаление мёртвого плода из матки женщины, которую он диагностировал и вылечил от её недугов^[15].

Мёд использовался благодаря своим антибактериальным свойствам, которые помогали заживлению инфицированных ран^[16]. Кроме того, мёд использовался в качестве мази для местного применения. Помимо сахара, мёд также содержит в небольших количествах множество различных витаминов и белков.

В древней медицине также использовались различные виды алкоголя.

Одним из первых применений было смешивание вина с маслом, которое было распространённым средством в древнем мире для очищения ран и облегчения боли, как отмечается в контексте алкоголя в Библии^[17].

Шумеры использовали пиво в качестве антисептика для перевязки ран, используя до 19 различных сортов пива. Другие древние месопотамские культуры, в том числе шумеры и аккадцы, использовали вино с настойками кунжута, которые перед применением «очищали и измельчали» вместе с множеством сортов пива^[18]. Медицинский рецепт из Месопотамии описывает метод лечения ран^[19][20]:

Смешайте в куске мёда мех, сосновую смолу, тамариск, ромашку, муку из иннинну; добавьте молоко и пиво в небольшую медную кастрюлю; нанесите на кожу; перевяжите, и он выздоровеет.

Другим народом, который использовал очищающие свойства алкоголя, были греки. Они использовали вино вместе с кипячёной водой и уксусом для очищения ран. Греки, в частности Гиппократ (430—377 до н. э.), были также первыми, кто установил четыре основных признака воспаления: покраснение, отёк, жар и боль^[21]. Алкоголь до сих пор используется в качестве средства для очистки ран, в основном в виде спирта для протирания. Однако побочными эффектами могут быть гибель клеток кожи, приводящая к воспалению и зуду в месте нанесения^[22].

На ранних этапах лечение ран носило народно-эмпирический характер. Для остановки кровотечения и обработки повреждений использовали^[23]:

• Листья растений, мох, пчелиный воск, смолу и мёд — за счёт их антисептических свойств.
• Порошок из цветков календулы — известное средство, применявшееся для остановки кровотечения, уменьшения воспаления и ускорения заживления. Это было эффективное народное средство, хотя и не признавалось официальной медициной долгое время.

В средние века и эпоху Возрождения прогресс был ограниченным, но наиболее значительные достижения — как технологические, так и клинические — произошли с развитием микробиологии и клеточной патологии в XIX веке.

Первые достижения в области лечения ран в эту эпоху начались с работы Игнация Филиппа Земмельвейса, венгерского акушера, который обнаружил, что мытьё рук и гигиена в целом при медицинских процедурах предотвращают материнскую смертность.

Работа Земмельвейса была продолжена английским хирургом Джозефом Листером, который в 1860-х годах начал обрабатывать хирургическую марлю карболовой кислотой, известной сегодня как фенол, и впоследствии снизил смертность своей хирургической бригады на 45 %. Опираясь на успех предварительно обработанной хирургической марли Листера, Роберт Вуд Джонсон I, соучредитель компании Johnson & Johnson, в 1890-х годах начал производство марли и перевязочных материалов, стерилизованных сухим теплом, паром и давлением^[24]. Эти инновации в области перевязочных материалов для ран стали первыми серьёзными шагами вперёд в этой области со времён достижений египтян и греков много веков назад.

В 1886 году Эрнст фон Бергманн ввёл стерилизацию хирургических инструментов с помощью тепла, что положило начало асептической хирургии и значительно снизило частоту инфекций. Конрад Бруннер провёл обширные исследования в области лечения ран и эксперименты с методами дезинфекции ран, опубликовав в 1898 году свой обширный труд Erfahrungen und Studien über Wundinfektion und Wundbehandlung («Опыт и исследования в области инфекций ран и лечения ран»)^[25]. В том же году Пауль Леопольд Фридрих ввёл иссечение ран и экспериментально доказал, что иссечение открытых ран существенно снижает риск инфекции. Следующие достижения были связаны с разработкой полимерных синтетических материалов для перевязочных материалов и «повторным открытием» протоколов ухода за влажными ранами в середине XX века^[26].

В 1876 г. Ф. Эсмарх предложил индивидуальный перевязочный пакет. В России индивидуальный перевязочный пакет был предложен Н.А. Вельяминовым в 1885 г., но в армии он появился только к началу русско-японской войны в виде бинта и марлевых подушечек^[1].

Во время Первой мировой войны химик Генри Драйсдейл Дэкин был приглашён в качестве консультанта и изобрёл раствор Дэкина, смесь гипохлорита натрия и борной кислоты, для промывания травматических ран британских солдат, воевавших во Франции^[27]. A. Райт предложил вводить в полость ран тампоны, смоченные гипертоническим (10 %) раствором поваренной соли, чтобы вызвать более обильный отток отделяемого. Кисея, вата, марля широко используются в годы Первой мировой войны^[23].

В Российской армии применяют не только их, но и корпию, джут, льняную, древесную вату, паклю, пеньку, кудель (паклю после прочёса), гранулезу, уголь рисовой соломы, асбест, шерсть^[23].

Наряду с улучшением результатов лечения возникала проблема прилипания повязок к ране. Это было обусловлено использованием повязок, обладающих лучшими сорбционными свойствами, способствующими уменьшению количества экссудата в ране, который при применении прежних повязок сохранял её влажной и тем самым предупреждал адгезию к ране. Французский хирург Э. Лумьер предложил повязку tulle gras, которая изготавливалась из широкопетлистой хлопковой сетки и импрегнировалась смесью мягкого парафина, воска и перуанского бальзама. Эта повязка была проницаема для воздуха и в то же время не препятствовала дренажу. Так появились неприлипающие повязки, которые в различных модификациях используются и в XXI веке. В 1914—1917 гг. нашли применение мазевые повязки. В России для этой цели использовали вазелин^[1].

Появление в 1950-х годах волокнистых синтетических материалов, таких как нейлон, полиэтилен, полипропилен и поливинил, предоставило исследователям и врачам в области ухода за ранами новые материалы, с помощью которых они могли изучить возможности лучшей защиты заживающих ран и даже ускорения естественного процесса заживления ран.

В 1960-х годах исследования и статьи Джорджа Уинтера и Говарда Майбаха сообщили о превосходной эффективности влажных повязок для ран. Применение техники влажных повязок в качестве рекомендуемой лучшей практики по уходу за ранами стало отражением значительного прогресса в подходе, дающем заметно лучшие клинические результаты. Этот рассвет современного лечения ран положил начало процессу совершенствования способности врачей ускорять реэпителиацию и заживление ран. Внимание к основанным на доказательствах лучшим практикам и исследованиям продолжается^[28].

В 1990-х годах усовершенствования в области композитных и гибридных полимеров расширили спектр материалов, доступных для изготовления повязок для ран^[26][29].

Трансплантация и биотехнологии позволили создать пригодные для использования и полезные защитные покрытия из настоящей кожи человека, полученной с помощью методов клонирования. Эти усовершенствования в сочетании с достижениями в области тканевой инженерии привели к появлению ряда новых классов перевязочных материалов. Один из них, «живые эквиваленты кожи», часто называют неправильным термином, поскольку им не хватает ключевых компонентов живой кожи. «Живые эквиваленты кожи» могут потенциально служить клеточными платформами для высвобождения факторов роста, необходимых для правильного заживления ран. Для облегчения заживления ран с помощью различных механизмов было разработано множество биологических препаратов, заменителей кожи, биомембран и каркасов^[30].

Другим недавним достижением стало возобновление внимания к важной проблеме пациентов — боли. Пациенты с ожогами и другие люди, получившие тяжёлые ранения, часто называют боль основным негативным последствием ранений для их жизни^[31]. Клиническое лечение боли, связанной с хроническими ранами, было приоритетной задачей неотложной помощи при ранах и в настоящее время считается неотъемлемой частью лечения.

В мире XXI века медицина эволюционировала, включив в себя такие методы лечения прошлого, как лечение пиявками, а также усовершенствовав профилактику и лечение ран. Большая часть ухода за ранами заключается в лечении ран. Это включает в себя стимулирование заживления, предотвращение инфекций и устранение уже существующих инфекций^[32].

Выбор метода лечения зависит от типа раны, полученной человеком. От инфекций до ожогов, уход за ранами является приоритетной задачей для спасения конечностей или жизни человека. В больнице или медицинском учреждении более серьёзные раны, такие как диабетические язвы, пролежни и ожоги, требуют стерильных или чистых (в зависимости от тяжести раны) перевязочных материалов и ухода за ранами. Типы повязок для ран включают: сухие повязки, влажно-сухие повязки, повязки с пропиткой химическими веществами, повязки из силиконовой пены, альгинатные повязки, гидроволокнистые повязки, прозрачные плёночные повязки, гидрогелевые повязки и гидроколлоидные повязки. Все перечисленные типы повязок требуют различных материалов для их изготовления^[29].

• Сухие повязки: эти повязки обычно состоят из марлевого материала и используются для ран с небольшим количеством выделений. Эти повязки хорошо подходят для покрытия раны после очистки и для ускорения заживления, а также для удаления небольшого количества инфекции.
• Влажно-сухие повязки: хотя некоторые медицинские учреждения отказываются от использования повязок этого типа, они в основном применяются для ухода за ранами после операций, а также для очистки ран. Эти повязки удаляют некротические участки и инфекции. При использовании повязок этого типа марля пропитывается физиологическим раствором, аккуратно помещается в рану и покрывается сухой повязкой. После высыхания марли её можно удалить. Она присыхает к инфицированным или некротическим участкам и удаляет их. Эти повязки заменяются устройствами Wound-Vacs, которые прикрепляются к повязке непосредственно на рану и легко, но непрерывно вытягивают и всасывают экссудат и жидкость из раны.
• Повязки с химической пропиткой: они поставляются производителями и содержат химические вещества и агенты, способствующие процессу заживления. Некоторые из этих повязок выпускаются в виде листов и требуют наложения вторичных повязок.
• Повязка из силиконовой пены: повязки, требующие дополнительной прокладки, используют пенопластовые прокладки для впитывания и создания влажной среды для заживления. Они также служат защитой для раны и предотвращают повреждения от трения или давления. Их может быть сложно накладывать и снимать из-за окружающей кожи.
• Альгинатные повязки: эти повязки состоят из кальция, натриевых солей и также создают влажную среду для заживления. Их лучше использовать при больших ранах, таких как язвы или места взятия донорского материала.
• Гидроволокнистые повязки: эти повязки похожи на альгинатные повязки по своим впитывающим свойствам, но не влияют на гемостаз. Они состоят из листов, содержащих полимер карбоксиметилцеллюлозу, и могут быть разрезаны в соответствии с размером и тяжестью раны. Однако при использовании этих повязок почти всегда требуется вторичная повязка^[26].
• Прозрачные плёночные повязки: этот специфический тип повязок больше похож на пластиковую плёнку для раны. Он пропускает кислород и способствует заживлению, но не впитывает жидкость. Прозрачные плёночные повязки в основном используются на сухих ранах.
• Гидрогелевые повязки: этот тип повязок больше предназначен для инфицированных участков и тех, которые нуждаются во влажной среде для правильного заживления. Он помогает стимулировать естественные функции организма по удалению некротических тканей. Не рекомендуется использовать на сухих ранах.
• Гидроколлоидные повязки: в отличие от прозрачных плёночных повязок, гидроколлоидные повязки не пропускают кислород к ране. Это метод влажно-сухого лечения, но не рекомендуется для инфицированных участков. Этот тип повязок может оставаться на ране до 7 дней при тщательном наблюдении и должен сниматься с осторожностью^[33].
• Биологические повязки: искусственная кожа Integra LifeSciences накладывается на рану, с которой удалена обожжённая или рубцовая кожа. Мембрана состоит из двух слоёв: нижнего слоя, состоящего из коллагена коров и гликозаминогликана из хрящевой ткани акулы, и внешнего силиконового слоя. Мембрана служит каркасом для роста нового слоя дермы^[32].

Медицинские пиявки были признаны медицинским средством в 2004 году после того, как были незаменимым помощником в XIX веке и даже использовались в средние века. Это уникальное использование существ сегодня применяется во многих хирургических операциях. Пиявки способны помогать повреждённым тканям благодаря компонентам своей слюны. Их слюна содержит местный анестетик, ингибитор тромбина, антибиотические свойства и гистаминоподобный вазодилататор. Эти способности помогают при таких операциях, как трансплантация, пересадка кожи и даже реконструктивная хирургия. Пиявки помогают локализовать рану и стимулируют кровоток. Это полезно при операциях, где велик риск возникновения тромбов, и способствует расширению кровеносных сосудов.

Барон Доминик Жан Ларрей, главный хирург Великой армии Наполеона, был пионером в использовании личинок для предотвращения инфекции ран^[34]. Они также использовались военными медиками во время Второй мировой войны. Они действовали как биомедицинские средства для очистки ран, поглощая бактерии и разлагая их в своих кишечниках. Личинки выделяют фермент, который дезинфицирует раны и способствует их заживлению, поэтому в январе 2004 года они стали первым организмом в США, который был использован в качестве медицинского средства^[35].