Психиатрия в XIX—XX вв.

В начале 1800-х годов психиатрия достигла прогресса в диагностике психических заболеваний, расширив категорию психических заболеваний, включив в неё расстройства настроения в дополнение к бреду или иррациональности на уровне заболевания^[1]. Термин «психиатрия» (греч. «ψυχιατρική», psychiatrikē), который происходит от греческих слов «ψυχή» (psychē: «душа или разум») и «ιατρός» (iatros: «целитель»), был введён Иоганном Христианом Рейлем в 1808 году^[2][2]. Жан-Этьен Доминик Эскироль, ученик Пинеля, определил липеманию как «аффективную мономанию» (чрезмерное внимание к одной вещи). Это был ранний диагноз депрессии^[3][4].

В 1870 году Луи Майер, гинеколог из Германии, вылечил «меланхолию» у женщины с помощью пессария: «Это облегчило её физические проблемы и многие серьёзные расстройства настроения… применение кольца Майера значительно улучшило её состояние»^[5]. Согласно журналу The American Journal of Obstetrics and Diseases of Women and Children, Майер якобы осудил «пренебрежение исследованием взаимосвязи между психическими и сексуальными заболеваниями женщин в немецких психиатрических больницах»^[6].

В XX веке в мире появилась новая психиатрия. Начали появляться различные точки зрения на психические расстройства. Карьера Эмиля Крепелина отражает слияние различных дисциплин в психиатрии^[7]. Крепелин изначально был очень увлечён психологией и игнорировал идеи анатомической психиатрии^[7]. После назначения на должность профессора психиатрии и работы в университетской психиатрической клинике интерес Крепелина к чистой психологии начал угасать, и он представил план по созданию более комплексной психиатрии^[8]. Крепелин начал изучать и продвигать идеи классификации психических расстройств, выдвинутые Карлом Людвигом Кахльбаумом^[9]. Первоначальные идеи биологической психиатрии, гласившие, что различные психические расстройства имеют биологическую природу, эволюционировали в новую концепцию «нервов», и психиатрия стала приблизительным аналогом неврологии и нейропсихиатрии^[10]. Однако Крепелин подвергся критике за то, что считал шизофрению биологическим заболеванием при отсутствии каких-либо обнаружимых гистологических или анатомических аномалий^[11]:221. Хотя Крепелин пытался найти органические причины психических заболеваний, он принял многие тезисы позитивистской медицины, но в качестве основного способа психиатрического объяснения предпочёл точность нозологической классификации неопределённости этиологической причинности^[12].

Вслед за новаторскими работами Зигмунда Фрейда идеи, вытекающие из психоаналитической теории, также начали укореняться в психиатрии^[13]. Психоаналитическая теория стала популярной среди психиатров, поскольку позволяла лечить пациентов в частных кабинетах, а не помещать их в психиатрические лечебницы^[13]. Фрейд, как и его последователи, сопротивлялся подвергать свои теории научным испытаниям и проверкам^[14]. По мере того как доказательные исследования в когнитивной психологии привели к появлению таких методов лечения, как когнитивно-поведенческая терапия, многие идеи Фрейда оказались необоснованными или противоречащими доказательствам^[14]. К 1970-м годам психоаналитическая школа мысли оказалась в изоляции в этой области^[13].

В это время вновь появилась биологическая психиатрия. Психофармакология стала неотъемлемой частью психиатрии, начиная с открытия Отто Лёви нейромодулирующих свойств ацетилхолина, который таким образом был идентифицирован как первый известный нейротрансмиттер^[15]. Нейровизуализация впервые была использована в психиатрии в 1980-х годах^[16]. Открытие эффективности хлорпромазина в лечении шизофрении в 1952 году революционизировало лечение этого расстройства^[17], как и способность карбоната лития стабилизировать подъёмы и спады настроения при биполярном расстройстве в 1948 году^[18]. Психотерапия по-прежнему использовалась, но в качестве лечения психосоциальных проблем^[19]. В 1920-х и 1930-х годах большинство психиатров в психиатрических лечебницах и академических кругах Европы считали, что маниакально-депрессивное расстройство и шизофрения являются наследственными заболеваниями, но в послевоенные десятилетия слияние генетики с нацистской расистской идеологией полностью дискредитировало генетику^[20].

В XXI веке некоторые видные исследователи вновь считают, что генетика играет важную роль в развитии психических заболеваний^[15][21]. Генетическая и наследственная доля в причине пяти основных психических расстройств, выявленных в исследованиях семей и близнецов, составляет 81 % для шизофрении, 80 % для расстройств аутистического спектра, 75 % для биполярного расстройства, 75 % для синдрома дефицита внимания и гиперактивности и 37 % для большого депрессивного расстройства^[22]. Генетик Мюллер-Хилл считает, что «гены не являются судьбой, они могут, например, предрасполагать человека к заболеванию, но это только означает, что у него больше шансов заболеть, чем у других. Это (психическое заболевание) не является неизбежностью». Молекулярная биология открыла путь к выявлению конкретных генов, способствующих развитию психических расстройств^[15].

Asylums: Essays on the Social Situation of Mental Patients and Other Inmates/«Приюты: очерки о социальном положении душевнобольных и других заключённых» (1961), написанная социологом Эрвингом Гоффманом^[23][24], исследовала социальное положение душевнобольных в больнице^[25]. На основе полевых наблюдений, проведённых автором, в книге была разработана теория «тотального института» и процесса, с помощью которого «охранники» и «пленники» прилагают усилия для поддержания предсказуемого и регулярного поведения. В книге было высказано предположение, что многие особенности таких учреждений выполняют ритуальную функцию, обеспечивая, чтобы обе группы людей знали свою функцию и социальную роль, то есть «институционализируя» их. Книга Asylums стала ключевым текстом в развитии деинституционализации^[26]. В то же время академический психиатр и психоаналитик Томас Сас начал публиковать статьи и книги, в которых подвергал резкой критике психиатрию и принудительное лечение, в том числе свою наиболее известную работу «Миф душевной болезни» (1961).

В 1963 году президент США Джон Ф. Кеннеди ввёл закон, поручающий Национальному институту психического здоровья оказывать помощь в управлении общественными центрами психического здоровья, предназначенными для лиц, выписанных из государственных психиатрических больниц^[27]. Позже, однако, основное внимание общественных центров психического здоровья перешло на оказание психотерапевтической помощи лицам с острыми, но менее серьёзными психическими расстройствами^[27]. В конечном итоге не было принято никаких мер по активному наблюдению и лечению тяжело психически больных пациентов, выписанных из больниц^[27]. Некоторые из людей с психическими расстройствами оказались бездомными или в тюрьмах и исправительных учреждениях^[27][28]. Исследования показали, что 33 % бездомных и 14 % заключённых тюрем и исправительных учреждений ранее были диагностированы как лица с психическими заболеваниями^[27][29].

В 1973 году психолог Дэвид Розенхан опубликовал результаты эксперимента Розенхана, которые поставили под сомнение достоверность психиатрических диагнозов^[30]. Критики, такие как Роберт Спитцер, усомнились в достоверности и надёжности исследования, но признали, что согласованность психиатрических диагнозов нуждается в улучшении^[31]. Спитцер возглавил работу над третьим изданием «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам», цель которого заключалась в повышении надёжности диагностики за счёт акцента на измеримых симптомах.

Психиатрия, как и большинство медицинских специальностей, испытывает постоянную острую потребность в исследованиях своих заболеваний, классификации и методах лечения^[32]. Психиатрия принимает основополагающее биологическое убеждение, что болезнь и здоровье являются разными элементами адаптации индивидуума к окружающей среде^[33]. Однако психиатрия также признаёт, что среда обитания человека сложна и включает физические, культурные и межличностные элементы^[33]. Помимо внешних факторов, человеческий мозг должен содержать и организовывать надежды, страхи, желания, фантазии и чувства индивидуума^[33]. Сложная задача психиатрии состоит в том, чтобы соединить понимание этих факторов, чтобы их можно было изучать как с клинической, так и с физиологической точки зрения^[33].