Синдром хронической усталости

Заболевание получило название после эпидемии в штате Невада (США) в 1984 году. Доктор Поль Чейни, практиковавший в небольшом городке Инклайн-Виллидж, расположенном на берегу озера Тахо, зарегистрировал более 200 случаев этого заболевания. Больные ощущали депрессию, ухудшение настроения, мышечную слабость. У них обнаруживали вирус Эпштейна — Барр либо антитела к нему и к другим вирусам — «родственникам» вируса герпеса. Была ли причиной заболевания вирусная инфекция или что-то другое, например, плохая экологическая обстановка, так и осталось невыясненным. Вспышки заболевания наблюдались и раньше: в Лос-Анджелесе в 1934 году, в Исландии в 1948 году, в Лондоне в 1955 году, во Флориде в 1956 году. Синдром не ограничивается какими-либо географическими или социально-демографическими группами. В США синдромом хронической усталости страдают около 10 больных на 100 тысяч населения^[4].

С 1994 года широкое распространение имели критерии Фукуды, которые требовали наличия хронической усталости и как минимум четырёх из восьми второстепенных симптомов (например, боль в горле, болезненные лимфоузлы, мышечная боль). Современные критерии 2015 года считаются более точными, так как делают акцент на обязательном наличии постнагрузочного истощения — ключевого признака заболевания^[5].

В январе 2016 года группа британских учёных обнародовала своё исследование, согласно которому инфицированию особенно подвержены подростки. По мнению специалистов, более двух процентов подростков Великобритании имели синдром хронической усталости. Характерными симптомами этого заболевания являются бессонница, усталость, головные боли и частые спазмы^[6][7].

В 2019 году был предложен потенциальный диагностический тест на основе наноэлектронного датчика, который определяет уникальную реакцию клеток крови пациентов на стресс, однако он пока не вошёл в широкую клиническую практику.

Согласно руководству NICE (2021), диагноз может быть заподозрен после 6 недель симптомов и подтверждён после 3 месяцев. Ведутся исследования по поиску объективных биомаркеров.

Основной симптом — патологическая усталость, которая не проходит после отдыха и значительно снижает уровень повседневной активности. Отличительной чертой заболевания является постнагрузочное истощение (англ. post-exertional malaise, PEM) — резкое ухудшение симптомов даже после незначительной физической или умственной активности. Другие ключевые симптомы включают неосвежающий сон, когнитивные нарушения («мозговой туман») и ортостатическая непереносимость^[8][9].

Тяжесть заболевания варьируется: при лёгкой форме человек может работать, но с большим трудом, тогда как тяжелобольные (около 25 % пациентов) прикованы к дому или постели. МЭ/СХУ часто приводит к инвалидизации^[9].

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) за 2023 год, от МЭ/СХУ страдают около 3,3 миллиона взрослых американцев, что составляет 1,3 % взрослого населения страны^[10]. Заболевание чаще встречается у женщин. При этом, по оценкам, до 90 % случаев остаются недиагностированными, что делает реальную распространённость значительно выше^[11].

Заболевание часто начинается после перенесённой инфекции, например, вызванной вирусом Эпштейна — Барр^[12]. Пандемия COVID-19 привлекла дополнительное внимание к этой проблеме, так как у значительной части пациентов с постковидным синдромом развивается состояние, соответствующее критериям МЭ/СХУ^[13][14].

На сегодняшний день не существует специфического лабораторного теста для диагностики МЭ/СХУ. Диагноз ставится клинически на основе диагностических критериев после исключения других заболеваний со схожими симптомами^[15]. Также не существует одобренного лечения, приводящего к полному выздоровлению. Терапия направлена на управление симптомами и улучшение качества жизни^[16].

Заболевание кодируется в различных версиях Международной классификации болезней (МКБ) и её клинических модификациях.

• МКБ-11
  • 8E49 — Синдром утомляемости после перенесённой вирусной инфекции (англ. Postviral fatigue syndrome)^[17]. Термины «миалгический энцефаломиелит» и «синдром хронической усталости» включены в эту категорию в качестве синонимов^[17][18].

• МКБ-10
  • G93.3 — Синдром утомляемости после перенесённой вирусной болезни^[19]. В эту же категорию включён «доброкачественный миалгический энцефаломиелит». Данный код относится к классу «Болезни нервной системы» и не должен смешиваться с кодом R53.82 («Хроническая усталость, неуточнённая»), который описывает симптом, а не конкретное заболевание^[20].
  • G93.32 (в ICD-10-CM) — Миалгический энцефаломиелит/синдром хронической усталости (англ. Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome). Этот код был введён в американской клинической модификации (ICD-10-CM) с 1 октября 2022 года для более точной классификации заболевания^[21][22].

• МКБ-9
  • 780.71 — Синдром хронической усталости. Этот код использовался в клинической модификации МКБ-9 (ICD-9-CM) до её замены на МКБ-10 в 2015 году^[23].

Заболевание не классифицируется в МКБ-О, так как не является новообразованием, и на данный момент не имеет собственного номера в каталоге OMIM, поскольку не относится к простым наследственным заболеваниям^[24].

Распространённость миалгического энцефаломиелита/синдрома хронической усталости (МЭ/СХУ) сложно оценить из-за различий в диагностических критериях и смешения понятия «синдром» с симптомом общей хронической усталости. В то время как на хроническую усталость могут жаловаться до 25 % населения^[25], диагноз МЭ/СХУ ставится значительно реже — по некоторым данным, лишь 0,5 % от обратившихся с этой жалобой^[26].

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) за 2023 год, основанным на общенациональном опросе, от МЭ/СХУ страдают около 3,3 миллиона взрослых американцев, что составляет 1,3 % взрослого населения страны. До пандемии COVID-19 глобальная распространённость оценивалась примерно в 0,89 %^[27]. Пандемия привела к резкому росту числа случаев, поскольку у значительной части пациентов с постковидным синдромом развивается состояние, соответствующее критериям МЭ/СХУ^[27].

Заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин (в США — 1,7 % против 0,9 %)^[28]. Распространённость увеличивается с возрастом, достигая пика в 60-69 лет^[29], хотя чаще всего оно поражает взрослых в возрасте от 30 до 50 лет. В США также отмечается более высокая распространённость среди жителей сельской местности (1,9 %) и людей, живущих за чертой бедности (2,0 %)^[29].

Одной из ключевых проблем является гиподиагностика: по оценкам, до 90 % случаев МЭ/СХУ остаются недиагностированными. Исследование Университета Джонса Хопкинса 2017 года показало, что только 15 % женщин, соответствовавших критериям заболевания, имели официальный диагноз. В то же время была выявлена и проблема гипердиагностики: число тех, кому диагноз был поставлен ошибочно, оказалось в четыре раза выше^[30]. Тяжесть заболевания варьируется: около 25 % пациентов имеют тяжёлую форму, будучи прикованными к дому или постели.

2017 год ознаменовался рядом важных исследований. Учёные из Стэнфордского университета связали тяжесть заболевания с уровнем 17 цитокинов в крови, что стало весомым доказательством роли воспаления в патогенезе МЭ/СХУ^[31]. В то же время исследование Университета Джонса Хопкинса выявило серьёзные проблемы с диагностикой: только 15 % женщин, соответствовавших критериям, имели официальный диагноз, при этом число ошибочно поставленных диагнозов было в четыре раза выше.

В 2018 году исследование Королевского колледжа Лондона предположило, что гиперактивная реакция иммунной системы на инфекционный триггер может быть ключевым фактором риска развития МЭ/СХУ^[32]. В марте того же года в США состоялся первый саммит клиницистов по МЭ/СХУ, который привёл к созданию Коалиции клиницистов США по МЭ/СХУ (U.S. ME/CFS Clinician Coalition)^[33][34]. В этом же году был расформирован Консультативный комитет по СХУ при Министерстве здравоохранения и социальных служб США (CFSAC)^[34].

В 2019 году был представлен потенциальный диагностический биомаркер: учёные разработали наноэлектронный датчик, способный отличать кровь пациентов с МЭ/СХУ от крови здоровых людей по реакции клеток на стресс^[35].

Начало пандемии COVID-19 в 2020 году привлекло повышенное внимание к поствирусным состояниям. Появился термин «лонг-ковид», а исследователи начали активно изучать связь между перенесённой коронавирусной инфекцией и развитием симптомов, соответствующих критериям МЭ/СХУ.

2021 год стал поворотным в подходах к лечению. 29 октября Национальный институт здравоохранения и передового опыта Великобритании (NICE) опубликовал новое руководство (NG206), в котором кардинально пересмотрел свои предыдущие рекомендации. Из него была исключена терапия с дозированной физической нагрузкой (англ. Graded Exercise Therapy, GET) из-за свидетельств о её потенциальном вреде. Роль когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) была пересмотрена: она стала рассматриваться не как метод излечения, а как поддерживающий инструмент для помощи пациентам в управлении симптомами^[36][37].

В 2022 году в США был сделан важный шаг к официальному признанию заболевания: в американской клинической модификации МКБ-10 (ICD-10-CM) с 1 октября был введён специальный код G93.32 для «Миалгического энцефаломиелита/синдрома хронической усталости».

В начале 2024 года были опубликованы результаты крупного пятилетнего исследования Национального института неврологических заболеваний и инсульта США (NINDS), которые предоставили новые объективные доказательства биологической природы заболевания. Учёные выявили у пациентов снижение активности в височно-теменном узле головного мозга, отвечающем за восприятие усилий, а также пониженное количество B-клеток памяти в спинномозговой жидкости^[38][39]. Эти данные опровергают представление о психосоматической природе болезни.

Клиническая картина МЭ/СХУ является мультисистемной и включает в себя набор основных симптомов, которые должны присутствовать для постановки диагноза, а также ряд других распространённых проявлений. Тяжесть симптомов может варьироваться изо дня в день.

Согласно современным диагностическим критериям (критерии Института медицины США, 2015), для заболевания характерны три обязательных ключевых симптома^[40][41]:

• Постнагрузочное истощение (англ. post-exertional malaise, PEM) — основной и наиболее характерный симптом заболевания. Представляет собой резкое ухудшение состояния после минимальной физической, умственной или эмоциональной нагрузки, которая ранее переносилась без проблем. Симптомы могут проявиться не сразу, а через 12-48 часов, и длиться дни или даже недели^[41].
• Патологическая усталость, которая длится не менее шести месяцев, носит выраженный характер, имеет определённое начало (то есть не с рождения), не проходит после отдыха и приводит к существенному снижению уровня активности в личной, социальной и профессиональной сферах^[40].
• Неосвежающий сон — пациенты просыпаются уставшими, даже после продолжительного сна^[41].

Кроме того, для постановки диагноза должен присутствовать как минимум один из двух следующих симптомов^[40]:

• Когнитивные нарушения (часто описываемые как «мозговой туман») — проблемы с концентрацией внимания, памятью, скоростью обработки информации и поиском нужных слов^[42].
• Ортостатическая непереносимость — ухудшение симптомов в вертикальном положении (стоя или сидя), которое облегчается в положении лёжа. Может проявляться головокружением, слабостью, учащённым сердцебиением или тошнотой.

К другим распространённым симптомам относятся^[42][43]:

• Боль, которая может быть мышечной (миалгия), суставной (артралгия) или головной (нового типа, характера или тяжести).
• Болезненность лимфатических узлов на шее или в подмышечной области.
• Часто повторяющаяся боль в горле.
• Гриппоподобные симптомы.
• Повышенная чувствительность к свету, звуку, прикосновениям, запахам, еде и медикаментам.

Многие пациенты с МЭ/СХУ страдают сопутствующими заболеваниями, которые могут усугублять состояние. Распространённые сопутствующие заболевания включают^[44][45]:

• фибромиалгия;
• синдром раздражённого кишечника;
• депрессия и тревожные расстройства;
• аллергия и повышенная химическая чувствительность.

На сегодняшний день не существует специфического лабораторного теста или биомаркера для диагностики миалгического энцефаломиелита/синдрома хронической усталости (МЭ/СХУ). Диагноз является клиническим и ставится на основе соответствия пациента определённым диагностическим критериям после исключения других заболеваний со схожей симптоматикой^[46].

Наиболее современными и широко используемыми являются критерии, предложенные в 2015 году Институтом медицины США (ныне Национальные академии наук, инженерии и медицины)^[47]. Согласно этим критериям, для постановки диагноза у пациента должны присутствовать три обязательных симптома, а также как минимум одно из двух дополнительных проявлений. Все симптомы должны присутствовать как минимум половину времени с умеренной, выраженной или тяжёлой интенсивностью.

Основные (обязательные) симптомы:

1. Значительное снижение или нарушение способности заниматься деятельностью, которая была доступна до болезни (в личной, социальной, профессиональной сферах). Это состояние должно длиться более 6 месяцев, сопровождаться выраженной усталостью, иметь чёткое начало (то есть не с рождения) и не проходить после отдыха.
2. Постнагрузочное истощение (англ. post-exertional malaise, PEM) — резкое ухудшение симптомов после минимальной физической, умственной или эмоциональной нагрузки, которая ранее переносилась без проблем. Обострение может наступать не сразу, а через 12-48 часов, и длиться дни или даже недели.
3. Неосвежающий сон — пациент не чувствует себя отдохнувшим даже после продолжительного сна.

Дополнительные проявления (требуется наличие хотя бы одного из двух):

1. Когнитивные нарушения (часто описываемые как «мозговой туман») — проблемы с концентрацией внимания, памятью, скоростью обработки информации.
2. Ортостатическая непереносимость — ухудшение симптомов в вертикальном положении (стоя или сидя), которое облегчается в положении лёжа. Может проявляться головокружением, слабостью, учащённым сердцебиением или тошнотой.

Диагноз МЭ/СХУ является диагнозом исключения. Перед его постановкой врач должен провести тщательное обследование, чтобы исключить другие состояния, которые могут вызывать хроническую усталость и схожие симптомы. К ним относятся^[46]:

• Эндокринные заболевания (например, гипотиреоз, болезнь Аддисона);
• Аутоиммунные заболевания (например, рассеянный склероз, системная красная волчанка);
• Онкологические заболевания;
• Хронические инфекционные заболевания (например, туберкулёз, ВИЧ-инфекция);
• Психические расстройства (в первую очередь, тяжёлая депрессия с психотическими или меланхолическими чертами);
• Расстройства сна (например, обструктивное апноэ сна);
• Злоупотребление психоактивными веществами.

Для дифференциальной диагностики могут быть назначены лабораторные анализы (общий и биохимический анализ крови, уровень гормонов щитовидной железы, тесты на инфекции) и инструментальные исследования (ЭКГ, МРТ головного мозга), чтобы подтвердить или опровергнуть наличие других патологий.

Хотя точная причина или причины МЭ/СХУ всё ещё неизвестны, имеющиеся данные подтверждают сочетание факторов, которые, как полагают учёные, способствуют развитию этого заболевания^[48]. МЭ/СХУ признан биологическим заболеванием, а не психологическим расстройством^[49].

Возможные триггеры и факторы предрасположенности:

• Инфекция — у многих пациентов заболевание развивается после острого вирусоподобного заболевания. Триггерными факторами могут служить вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса 6 типа, вирус Коксаки, гепатит C, энтеровирусы, ретровирусы, вирус Росс-Ривер и коксиелла Бернета^[48][50]. Пандемия COVID-19 подтвердила, что перенесённая коронавирусная инфекция также является значимым фактором риска^[51].
• Физическая или эмоциональная травма — некоторые пациенты сообщают, что они пережили несчастный случай, травму, иммобилизацию, операцию или значительный эмоциональный стресс до появления симптомов^[48].
• Генетика — МЭ/СХУ может встречаться у нескольких членов одной семьи, что предполагает генетическую предрасположенность^[48]. Крупное генетическое исследование 2022 года не выявило генов, однозначно отвечающих за риск развития СХУ, но указало на возможную роль белка TPPP, который экспрессируется в головном мозге, и нескольких других генов.
• Факторы окружающей среды — воздействие плесени или токсинов было заподозрено в качестве триггера для МЭ/СХУ, однако связь не была доказана^[48].

Патофизиологические изменения

У пациентов с МЭ/СХУ наблюдается множество патофизиологических изменений, которые затрагивают несколько систем организма^[48].

Нарушения иммунной системы

Иммунная дисфункция является одной из центральных гипотез. Исследование 2018 года предположило, что гиперактивная реакция иммунной системы на инфекционный триггер может быть ключевым фактором риска. У пациентов, у которых развилось состояние, подобное СХУ, наблюдался более выраженный иммунный ответ, в частности, больший всплеск уровней интерлейкина-6 и интерлейкина-10^[52]. Другие исследования выявили следующие изменения:

• Хроническое воспаление: исследование Стэнфордского университета (2017) связало тяжесть заболевания с уровнем 17 цитокинов в крови, что подтверждает роль воспаления в патогенезе.
• Изменения в клеточном иммунитете: у пациентов наблюдается нарушенная функция естественных клеток-киллеров и/или Т-клеток^[48]. Исследование Национального института неврологических заболеваний и инсульта США (NINDS), опубликованное в 2024 году, выявило пониженное количество B-клеток памяти в спинномозговой жидкости.
• Аутоантитела: в некоторых случаях наблюдается незначительное повышение некоторых аутоантител (ревматический фактор, антитела против щитовидной железы и др.)^[48].

Неврологические и нейроэндокринные нарушения

• Изменения в головном мозге: исследование NINDS (2024) предоставило объективные доказательства биологической природы болезни, выявив у пациентов снижение активности в височно-теменном узле головного мозга — области, отвечающей за восприятие усилий. Это опровергает представление о психосоматической природе усталости. Другая теория предполагает, что усталость может возникать из-за несоответствия между тем, на что, по мнению мозга, способно тело, и его реальными возможностями^[53].
• Нарушение регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (оси HPA): у некоторых пациентов наблюдаются уплощённые суточные профили кортизола^[48].
• Ортостатическая непереносимость: у многих пациентов, особенно у подростков, наблюдаются нарушения регуляции артериального давления или сердечного ритма в вертикальном положении, такие как нервно-опосредованная гипотензия и синдром постуральной ортостатической тахикардии^[48].

Нарушения клеточного метаболизма

Считается, что симптомы МЭ/СХУ, по крайней мере частично, являются следствием нарушения клеточного метаболизма^[54].

• Энергетический дефицит: у пациентов нарушена способность клеток вырабатывать энергию. Исследования физических упражнений выявили нарушение потребления кислорода и раннюю активацию анаэробных метаболических путей^[48].
• Дефицит L-карнитина: степень дефицита L-карнитина в плазме крови прямо связана со степенью выраженности симптомов^[55].
• Клеточный стресс-тест: в 2019 году был представлен потенциальный диагностический биомаркер — наноэлектронный датчик, который отличает кровь пациентов с МЭ/СХУ от крови здоровых людей по уникальной реакции клеток на стресс.

Нарушения микробиома кишечника

Учёные также считают, что причиной СХУ может стать изменение баланса бактерий в кишечнике^[56]. По данным Колумбийского университета, у 90 % людей, имеющих СХУ, возникает синдром раздражённого кишечника^[57]. У 80 % из них наблюдаются отклонения в содержании таких кишечных бактерий, как Faecalibacterium, Roseburia, Dorea, Coprococcus, Clostridium, Ruminococcus, Coprobacillus^[58].

На сегодняшний день не существует одобренного лечения, приводящего к полному выздоровлению от МЭ/СХУ. Терапия направлена на управление симптомами, улучшение качества жизни и предотвращение обострений^[59]. Подход к лечению должен быть строго индивидуализированным и, по возможности, осуществляться мультидисциплинарной командой специалистов^[60].

Управление активностью (пейсинг)

Ключевой стратегией в лечении МЭ/СХУ является пейсинг (англ. pacing — стимуляция) — подход, который помогает пациентам сбалансировать активность и отдых, чтобы оставаться в пределах своих индивидуальных энергетических возможностей («энергетического конверта»). Основная цель пейсинга — предотвратить постнагрузочное истощение (PEM), которое является главным симптомом заболевания и может быть спровоцировано даже незначительной физической, когнитивной или эмоциональной нагрузкой. Пациентов обучают распознавать пределы своих возможностей и планировать деятельность так, чтобы избегать «срывов» и последующих длительных ухудшений состояния.

Симптоматическая терапия

Лечение также включает облегчение конкретных симптомов^[59]:

• Боль: Для облегчения мышечной и суставной боли могут использоваться безрецептурные обезболивающие препараты (например, НПВП).
• Нарушения сна: Коррекция гигиены сна и, при необходимости, консультация сомнолога могут помочь справиться с неосвежающим сном и бессонницей.
• Ортостатическая непереносимость: Применяются методы для облегчения симптомов, возникающих в вертикальном положении, такие как увеличение потребления соли и жидкости, ношение компрессионного трикотажа.
• Когнитивные нарушения («мозговой туман»): Пациентам могут помочь стратегии по организации задач, использование напоминаний и снижение многозадачности.

Пересмотренные и нерекомендуемые подходы

В 2021 году Национальный институт здравоохранения и передового опыта Великобритании (NICE) выпустил обновлённое руководство (NG206), которое кардинально изменило международные подходы к лечению МЭ/СХУ.

• Терапия с дозированной физической нагрузкой (англ. Graded Exercise Therapy, GET): Этот метод, предполагающий структурированное и постепенное увеличение физической активности, больше не рекомендуется для лечения МЭ/СХУ. Решение основано на данных, свидетельствующих о том, что GET неэффективна и может нанести вред, провоцируя тяжёлые и длительные обострения симптомов^[61].
• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): Роль КПТ была пересмотрена. Она не является методом излечения МЭ/СХУ и не должна предлагаться в качестве такового. КПТ может быть предложена как поддерживающая терапия, направленная на помощь пациентам в адаптации к жизни с хроническим заболеванием, управлении стрессом и снижении психологического дистресса, связанного с симптомами^[62].

Медикаментозное лечение и исследования

На данный момент не существует специфических лекарственных препаратов, одобренных для лечения МЭ/СХУ. Некоторые препараты могут использоваться не по прямому назначению для контроля отдельных симптомов (например, боли или нарушений сна). Ведутся исследования различных терапевтических подходов. Например, в одном из российских исследований 2023 года изучалась эффективность биологически активного комплекса у пациентов с астенией и постковидным синдромом, где участники отметили улучшение состояния^[63]. Однако такие методы пока не входят в стандартные протоколы лечения.