Цепь выживания

Выделяют шесть взаимозависимых звеньев цепи выживания^[1]:

1. раннее распознавание внезапной остановки сердца и своевременное обращение за экстренной медицинской помощью;
2. раннее проведение сердечно-лёгочной реанимации;
3. ранняя дефибрилляция;
4. раннее оказание расширенной сердечно-лёгочной помощи;
5. постреанимационная помощь;
6. физическое и эмоциональное восстановление^[1].

Первые три звена могут быть реализованы очевидцами (свидетелями происшествия, не являющимися медиками), тогда как последующие этапы относятся к сфере деятельности медицинских специалистов^[1].

В настоящее время от 70 до 90 % пациентов с остановкой сердца умирают до поступления в стационар. Однако остановка сердца не обязательно приводит к летальному исходу, если очевидцы своевременно предпримут правильные действия^[2].

По данным American Heart Association, ежегодно в Соединённых Штатах более 300 000 человек переносят внебольничную остановку сердца. Уже через три минуты после прекращения кровообращения начинается повреждение головного мозга, а спустя десять минут вероятность выживания становится крайне низкой. Следовательно, у очевидцев имеется лишь несколько минут, чтобы повлиять на исход и повысить шансы пострадавшего на выживание и восстановление^[3].

В начале 2000-х годов International Liaison Committee on Resuscitation совместно с American Heart Association рекомендовали внедрение концепции цепи выживания для повышения выживаемости при внебольничной остановке сердца^[4].

Изначально цепь включала четыре звена:

• ранний доступ к экстренной медицинской помощи;
• раннее проведение сердечно-лёгочной реанимации;
• раннюю дефибрилляцию;
• раннюю расширенную сердечно-лёгочную помощь^[5].

В 2010 году к ней было добавлено звено постреанимационной помощи, а в 2020 году — этап физического и эмоционального восстановления^[6]. В том же 2020 году была представлена отдельная педиатрическая цепь выживания для младенцев, детей и подростков^[7].

Метафора «цепи выживания» была разработана Mary M. Newman — соучредителем и президентом/генеральным директором Sudden Cardiac Arrest Foundation и бывшим исполнительным директором Национального центра ранней дефибрилляции при University of Pittsburgh. Впервые она описала эту концепцию в 1989 году в журнале Journal of Emergency Medical Services, а затем подробно развила её в редакционной статье первого выпуска журнала Currents in Emergency Cardiac Care в 1990 году^[5].

Позднее American Heart Association включила данную концепцию в свои рекомендации 1992 года по сердечно-лёгочной реанимации и экстренной кардиологической помощи. В 1997 году International Liaison Committee on Resuscitation также официально поддержал этот подход^[1].

Идеальная ситуация предполагает своевременное распознавание надвигающейся остановки сердца или непосредственное наблюдение момента её наступления и немедленную активацию системы экстренной медицинской помощи путём вызова соответствующих служб^[8].

Однако на практике многие люди, испытывающие симптомы (например, приступ стенокардии), которые могут предшествовать остановке сердца, игнорируют тревожные признаки. Даже правильно распознав опасные симптомы, некоторые предпочитают обратиться к родственникам, а не вызывать экстренные службы (например, пожилые люди нередко сначала звонят взрослым детям)^[8].

Максимальная эффективность достигается при начале сердечно-лёгочной реанимации немедленно после коллапса пациента. В рекомендациях 2015 года American Heart Association вновь подчеркнула необходимость широкого распространения сердечно-лёгочной реанимации только с компрессиями грудной клетки до прибытия бригады скорой помощи, поскольку в настоящее время менее 40 % пациентов с внебольничной остановкой сердца получают помощь от очевидцев^[8][1][9].

Рекомендации призывают непрофессиональных спасателей начинать сердечно-лёгочной реанимации при подозрении на остановку сердца, поскольку общий риск причинения вреда при проведении реанимации невелик, даже если сердце пострадавшего фактически не остановилось^[8][1][10].

Правильно выполняемая сердечно-лёгочная реанимация способна поддерживать так называемый «шоковый» (поддающийся дефибрилляции) ритм сердца дополнительно на 10—12 минут^[1][8].

У большинства взрослых пациентов, которых возможно спасти при остановке сердца, регистрируется фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса — состояния, при которых сердце теряет эффективный ритм^[8][1].

Ранняя дефибрилляция считается звеном цепи, наиболее существенно влияющим на выживаемость, поскольку электрический разряд способен восстановить нормальный сердечный ритм. Быстрая дефибрилляция вне стационара может повысить вероятность выживания до 30 %. Для этого используется автоматический наружный дефибриллятор^[8][1].

В то время как сердечно-лёгочной реанимации искусственно поддерживает кровообращение, только дефибрилляция способна «перезапустить» сердце и вернуть ему эффективный ритм. При этом менее 12 % пациентов получают разряд автоматического наружного дефибриллятора до прибытия бригады экстренной помощи^[8][1].

Вероятность выживания снижается примерно на 10 % с каждой минутой задержки дефибрилляции^[8][1].

Автоматические наружные дефибрилляторы всё чаще устанавливаются в офисах, школах и даже частных домах по мере роста общественной осведомлённости. Они снабжены голосовыми инструкциями и просты в использовании. Если автоматический наружный дефибриллятор отсутствует, очевидцы должны продолжать сердечно-лёгочной реанимации до прибытия специалистов с дефибриллятором, поэтому крайне важно быстро распознать остановку сердца и вызвать помощь^[8][1].

Программы общественного доступа к дефибрилляции рассматриваются как один из ключевых факторов повышения выживаемости при внебольничной остановке сердца, особенно при условии надёжной реализации остальных звеньев цепи^[1][8].

Ранняя расширенная сердечно-лёгочная помощь, оказываемая парамедиками, является ещё одним критически важным звеном цепи выживания. В сообществах, где выживаемость превышает 20 %, как минимум двое из членов спасательной бригады имеют подготовку расширенного уровня^[1][8].

Бригады ранней расширенной сердечно-лёгочной помощи могут^[1][8]:

• вводить лекарственные препараты для купирования боли, лечения аритмий, шока и отёка лёгких;
• осуществлять мониторинг сердечного ритма с целью выявления потенциально летальных аритмий;
• проводить транскутанную электрокардиостимуляцию.

Для обозначения стандартной терапии вне стационара используется мнемоника «MONA» (морфин, кислород, нитроглицерин, ацетилсалициловая кислота)^[1].

Нередко бригада выполняет регистрацию электрокардиограммы и передаёт данные в принимающий стационар ещё до прибытия пациента. Такая предварительная ЭКГ и уведомление больницы позволяют раньше диагностировать инфаркт миокарда и существенно сократить время до начала лечения. Доказано, что эта практика улучшает исходы^[1].

При возникновении осложнений на месте происшествия или в пути к стационару специалисты ранней расширенной сердечно-лёгочной помощи могут проводить жизненно необходимые вмешательства, в том числе сердечно-лёгочную реанимацию, быструю дефибрилляцию, обеспечение проходимости дыхательных путей и внутривенное введение препаратов^[8].

В октябре 2020 года American Heart Association включила фазу восстановления в качестве шестого звена цепи выживания^[1].

Этап восстановления предполагает^[1]:

• стационарное лечение, наблюдение и реабилитацию выживших после остановки сердца;
• оценку и коррекцию тревожных расстройств, депрессии и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), которые могут повышать риск повторных событий.

Перед выпиской из стационара рекомендуется проведение оценки и коррекции физических, неврологических, кардиореспираторных и когнитивных нарушений^[1].

Также рекомендуется комплексное междисциплинарное планирование выписки с включением^[1]:

• рекомендаций по медикаментозному и реабилитационному лечению;
• определением сроков и условий возвращения к повседневной активности и трудовой деятельности;
• поддержкой членов семьи и лиц, осуществляющих уход.

Процесс восстановления после остановки сердца продолжается значительно дольше периода первичной госпитализации. Поэтому в современных рекомендациях года подчёркивается необходимость формальной оценки и долгосрочной поддержки пациентов с учётом их физических, когнитивных и психосоциальных потребностей^[1].