АссистентНовый вопросИсторияОбласти знаний
Партнёрские проектыСпецпроектыСтать автором
Сменить язык
О РУВИКИ

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз

Амиодаро́н-индуци́рованный тиреотоксико́з (АиТ) — состояние, обусловленное избытком тиреоидных гормонов, развивающееся на фоне приёма амиодарона[1]. Заболеваемость варьирует от 3 до 10 % среди пациентов, принимающих данный препарат, с максимальными значениями в регионах с недостаточным йодным обеспечением[2][3]. Клиническая картина АиТ в целом соответствует симптоматике тиреотоксикоза. Наиболее частым симптомом, особенно у пожилых, является снижение массы тела. Характерны также учащение пароксизмов фибрилляции предсердий, ухудшение течения аритмии, появление новых нарушений ритма, увеличение числа разрядов кардиовертера-дефибриллятора, снижение толерантности к нагрузке, слабость, мышечная слабость и учащение приступов стенокардии у пациентов с ишемической болезнью сердца[1]. Для лечения АиТ 2-го типа используют преднизолон. При неполном эффекте монотерапии в терапии допускается использование антитиреоидных препаратов. В случае ухудшения состояния со стороны сердечно-сосудистой системы, неэффективности медикаментозного лечения или возникновении его тяжёлых побочных реакций выполняют тиреоидэктомию[1]. АиТ является опасным для жизни осложнением лечения амиодароном. Даже на фоне антитиреоидной терапии прогноз остаётся неблагоприятным[4][5].

Общие сведения
Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз
МКБ-11 5A02.Y
МКБ-10 Е05.8

Классификация

АиТ классифицируется как:

  • АиТ 1-го типа (развивается у пациентов с исходной патологией щитовидной железы, включая узловой зоб, функциональную автономию или субклинические формы диффузного токсического зоба).
  • АиТ 2-го типа (возникает у пациентов без предшествующих заболеваний щитовидной железы и обусловлен деструктивными процессами в тиреоидной ткани, индуцированными прямым цитотоксическим действием амиодарона).
  • Смешанный тип[1][4].

Этиология

Причиной развития АиТ является приём амиодарона[1].

К факторам риска развития АиТ на фоне терапии амиодароном относятся:

Прогностическими факторами развития АиТ 2-го типа могут служить возраст, низкий индекс массы тела, а также наличие хронической обструктивной болезни лёгких[8].

Патогенез

В основе патогенеза АиТ 1-го типа лежит эффект йод-Базедова: поступление фармакологических доз йодида в щитовидную железу приводит к усилению синтеза тиреоидных гормонов, запуску аутоиммунных реакций с образованием антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ) и формированию йод-индуцированной болезни Грейвса. Данный вариант характерен для пациентов из регионов с йодным дефицитом, имеющих предшествующее субклиническое течение болезни Грейвса или автономно функционирующие узлы в щитовидной железе. АиТ 2-го типа обусловлен прямым цитотоксическим действием амиодарона на тироциты, вызывающим их деструкцию с последующим высвобождением гормонов в кровоток (синдром утечки), и наиболее часто встречается у пациентов без предшествующей патологии щитовидной железы в регионах с достаточным йодным обеспечением. Препарат и его метаболит обладают прямым цитотоксическим действием на щитовидную железу, проявляющимся нарушением архитектоники, некрозом, апоптозом, образованием внутриклеточных включений, отложением липофусцина и расширением эндоплазматической сети. Избыток йода, высвобождаемый из амиодарона, может индуцировать аутоиммунные изменения в железе, усугубляя её повреждение[4][3]. Смешанный тип сочетает признаки гиперпродукции гормонов и деструктивных изменений[9][7]. Основной проблемой деструктивного варианта является длительность состояния, обусловленная депонированием йода в жировой ткани и его пролонгированным высвобождением (до 12—16 месяцев), что делает отмену амиодарона неэффективной и затрудняет прогнозирование длительности гипертиреоза[7].

Амиодарон оказывает значительное влияние на метаболизм тиреоидных гормонов. Он подавляет активность 5'-дейодиназы I типа в периферических тканях, особенно в печени, уменьшая конверсию тироксина (Т4) в трийодтиронин (Т3), что проявляется снижением концентрации Т3 и повышением реверсивного Т3 в сыворотке крови[4][3]. Одновременно повышается концентрация общего и свободного Т4 вследствие уменьшения их клиренса, что у трети пациентов приводит к развитию эутиреоидной гипертироксинемии. Кроме того, амиодарон подавляет активность 5'-дейодиназы II типа в гипофизе, уменьшая образование Т3 в тиреотропных клетках, что ослабляет отрицательную обратную связь и вызывает умеренное повышение концентрации ТТГ[4][3]. На клеточном уровне амиодарон выступает как антагонист тиреоидных гормонов благодаря структурному сходству с Т3. Его активный метаболит дезэтиламиодарон конкурентно ингибирует связывание Т3 с α1-рецепторами и неконкурентно — с β1-рецепторами. α1-рецепторы преимущественно локализованы в сердечной и скелетной мускулатуре, тогда как β1-рецепторы преобладают в печени, почках и мозге. Снижение поступления Т3 в кардиомиоциты изменяет экспрессию генов ионных каналов, оказывая антиаритмический эффект. Длительная терапия амиодароном сопровождается снижением плотности β-адренергических рецепторов и урежением частоты сердечных сокращений, при этом плотность α-рецепторов и концентрация Т3 не изменяются. Независимо от влияния на тиреоидные гормоны, амиодарон напрямую модулирует ионные каналы кардиомиоцитов, ингибируя Na⁺-K⁺-АТФазу. Препарат блокирует несколько ионных токов на мембране кардиомиоцита[4].

Эпидемиология

Распространённость АиТ зависит от региона, уровня йодного обеспечения, дозировки препарата и исходного состояния щитовидной железы[2]. В среднем распространённость составляет от 3 % до 10 % среди пациентов, получающих амиодарон, при этом наиболее высокие показатели регистрируются в регионах с йодным дефицитом[2][3]. В регионах с достаточным потреблением йода чаще встречается АиТ 2-го типа[2]. Заболевание преимущественно развивается у мужчин, соотношение мужчин и женщин составляет 3:1. АиТ может манифестировать в различные сроки от начала терапии — как через несколько месяцев лечения, так и в любой другой период, а также спустя месяцы после отмены препарата[1].

Диагностика

Клиническая картина

Клинические проявления АиТ в целом соответствуют симптоматике тиреотоксикоза любой другой этиологии, однако следует учитывать, что из-за наличия у амиодарона бета-блокирующего эффекта, симптомы тиреотоксикоза, обусловленные активацией симпатической нервной системы (тремор, потливость, тахикардия), могут отсутствовать. Наиболее частым симптомом, особенно у пациентов старшего возраста, служит снижение массы тела[1]. Характерные проявления АиТ:

  • учащённое сердцебиение;
  • снижение веса;
  • учащение пароксизмов фибрилляции предсердий;
  • ухудшение течения ранее стабильной сердечно-сосудистой патологии (появление новых аритмий, особенно суправентрикулярных);
  • увеличение количества разрядов имплантированного кардиовертера-дефибриллятора;
  • слабость, утомляемость;
  • снижение толерантности к физической нагрузке;
  • мышечная слабость;
  • учащение приступов стенокардии у пациентов с ишемической болезнью сердца.[1]

Течение АиТ может быть бессимптомным, и заболевание выявляется случайно при плановом скрининговом обследовании. В анамнезе пациентов присутствует приём амиодарона на момент диагностики или в течение предшествующего года, однако развитие тиреотоксикоза возможно и в более отдалённые сроки после отмены препарата (до 18 месяцев и более). При физикальном осмотре пациентов с АиТ 1-го типа часто выявляется зоб, при аускультации щитовидной железы может выслушиваться сосудистый шум. В ряде случаев наблюдаются проявления инфильтративной офтальмопатии, реже претибиальная микседема или акропатия. При автономном тиреотоксикозе пальпаторно определяются узловые образования. В отличие от этого, при АиТ 2-го типа щитовидная железа обычно не увеличена, имеет мягко-эластичную консистенцию, сосудистый шум отсутствует, как и признаки офтальмопатии[1].

Лабораторные исследования

  • Биохимический анализ крови необходим для определения концентрации ТТГ, свободного Т4 и свободного Т3 в сыворотке крови. Диагностическим критерием манифестной формы АиТ служит снижение концентрации ТТГ при повышении концентрации свободного Т4 и/или Т3. Субклинический АиТ диагностируется при нормальных концентрациях свободного Т4 и Т3 на фоне изолированного снижения концентрации ТТГ.
  • Определение антител к рецептору ТТГ в сыворотке крови является важным маркёром при дифференциальной диагностике типов АиТ. Высокий титр антител подтверждает наличие болезни Грейвса и, соответственно, указывает на АиТ 1-го типа. Однако умеренное повышение уровня этих антител не исключает АиТ 2-го типа. В то же время отсутствие повышенной концентрации антител не позволяет полностью исключить АиТ 1-го типа.
  • Расчёт соотношения концентрации свободного Т4 сыворотки крови к концентрации свободного Т3 в крови. Соотношение менее 3,1 свидетельствует в пользу АиТ 1-го типа, а соотношение более 3,65 в пользу АиТ 2-го типа.
  • Определение сывороточной концентрации интерлейкина-6. Его концентрация увеличена у пациентов с АиТ 2-го типа[1].

Инструментальные исследования

  • Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводят при пальпируемых узловых образованиях и/или при пальпируемом увеличении ЩЖ. Исследование мало информативно в дифференциальной диагностике АиТ, так как наличие диффузного зоба или узлов не исключает АиТ 2-го типа[1].
  • Сцинтиграфию щитовидной железы с диагностическими радиофармацевтическими препаратами (натрия йодид [123I] или натрия пертехнетат [99mTc]) выполняют при наличии одного или нескольких узлов в щитовидной железе размером 1,5 см и более. Выявление при сцинтиграфии одного или нескольких «горячих» узлов позволяет установить диагноз АиТ1-го типа.
  • Дуплексное ультразвуковое исследование сосудов щитовидной железы с цветовым допплеровским картированием является основным тестом для дифференциальной диагностики АиТ 1-го и 2-го типов. Метод позволяет оценить васкуляризацию ткани щитовидной железы. В 1997 году была предложена классификация, согласно которой выделяют четыре варианта (образца) кровотока. Отсутствие интрапаренхимальной васкуляризации или единичные точечные сигналы расцениваются как «образец 0», что характерно для АиТ 2-го типа. «Образец I» — наличие кровотока в паренхиме железы c очаговым неравномерным распределением или очагов васкуляризации внутри узла, «образец II» — небольшое усиление допплеровского сигнала с неравномерным распределением или хорошо определяемый кровоток по периферии узла щитовидной железы, «образец III» — значительное усиление допплеровского сигнала с диффузным гомогенным распределением, или выраженное усиление кровотока внутри всего узла. Наличие «образцов I—III», с большей долей вероятности, свидетельствует об АиТ 1-го типа[1].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят между двумя типами АиТ. Определение типа АиТ необходимо для выбора эффективного метода лечения[1].

Дифференциально-диагностические признаки амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза 1 и 2 типов[1]
Основные диагностические критерии АиТ 1-го типа АиТ 2-го типа
Предшествующие заболевания щитовидной железы Как правило, есть Обычно нет
Данные пальпации или УЗИ щитовидной железы Могут быть узлы или диффузный зоб Чаще неизменённая щитовидная железа
Васкуляризация щитовидной железы при цветовом допплеровском картировании Значительно увеличена Отсутствует или визуализируются единичные сосуды
Соотношение свободного Т4 к свободному Т3 <3,1 >3,65
Сцинтиграфия (поглощение йода щитовидной железой) Чаще высокое/нормальное, может быть снижено Поглощение йода значительно снижено или отсутствует
Концентрация антител к рецептору ТТГ Высокая концентрация, если причиной является болезнь Грейвса Обычно антитела не обнаруживаются
Период времени от начала терапии амиодароном до развития АиТ Короткий Длительный
Спонтанная ремиссия Не развивается Возможна
Развитие гипотиреоза после разрешения АиТ Не развивается Возможно

Осложнения

Могут развиться следующие осложнения:

Лечение

Консервативное лечение

Выбор терапии АиТ определяется его типом. Лечение следует начинать незамедлительно после установления диагноза. Приём амиодарона отменяют, за исключением случаев, когда он остаётся единственным эффективным средством контроля жизнеугрожающих нарушений ритма. Лечение АиТ 1-го включает в себя применение антитиреоидных препаратов (тиамазол, пропилтиоурацил), блокирующих синтез тиреоидных гормонов. Стандартные дозировки недостаточно эффективны из-за высокого содержания йода в ткани щитовидной железы, поэтому требуется длительная терапия в больших дозах с возможным снижением через 6—12 недель. Глюкокортикоиды при изолированном АиТ 1-го типа не показаны. При тяжёлом тиреотоксикозе, особенно при необходимости экстренной тиреоидэктомии, может быть назначен карбонат лития (офф-лейбл), который ингибирует протеолиз и высвобождение гормонов, с осторожностью применяется при дисфункции миокарда. Лечение АиТ 2-го типа основано на пероральном приёме преднизолона в течение 8—12 до 24 недель. Уменьшение дозы кортикостероида должно проводиться постепенно после нормализации концентрации периферических гормонов для предотвращения рецидива. При недостаточной эффективности монотерапии назначают антитиреоидные препараты. Хотя возможна спонтанная ремиссия, лечение обязательно ввиду риска декомпенсации сердечно-сосудистой патологии. Исходом АиТ 2-го типа может быть как восстановление эутиреоза, так и развитие гипотиреоза, что требует контроля концентрации ТТГ. Лечение смешанного типа предполагает комбинированную терапию: антитиреоидные препараты в сочетании с преднизолоном, который может быть добавлен как одновременно с тиреостатиками, так и при их неэффективности, но не позднее 4—6 недель от начала лечения. При отсутствии снижения концентрации свободного Т3 на фоне терапии преднизолоном более вероятен АиТ 1-го типа, что служит основанием для отмены глюкокортикоида и продолжения лечения тиреостатическими средствами[1].

Хирургическое лечение

Тиреоидэктомия показана пациентам в случаях прогрессирующего ухудшения течения сердечно-сосудистой патологии, резистентности к медикаментозной терапии или развития её серьёзных побочных эффектов. Быстрое устранение тиреотоксикоза позволяет стабилизировать состояние и снизить риск летального исхода, при этом тиреоидэктомия является наиболее эффективным методом лечения[1][10].

Прогноз

АиТ представляет собой жизнеугрожающее осложнение терапии амиодароном. Прогноз при данном состоянии остаётся неблагоприятным даже на фоне применения антитиреоидных препаратов, что подчёркивает необходимость тщательного клинического мониторинга пациентов, получающих амиодарон[4][5].

Диспансерное наблюдение

При отсутствии клинических симптомов, указывающих на нарушение функции щитовидной железы, контроль концентрации ТТГ (при необходимости свободного Т4 и Т3) проводят не ранее чем через 3 месяца от начала лечения амиодароном, затем 1 раз в 6 месяцев. Важно учитывать, что АиТ может развиться не только на фоне приёма препарата, но и в течение длительного времени (до 18 месяцев и более) после его отмены, поэтому контроль функции щитовидной железы следует продолжать не менее одного года после прекращения терапии[1][5].

Профилактика

Перед назначением амиодарона всем пациентам показано проведение скринингового исследования функции щитовидной железы с целью исключения её дисфункции. Через 3 месяца от начала терапии выполняют контрольное определение концентрации ТТГ, свободного Т4 и Т3 в сыворотке крови. При выявлении отклонений уровня ТТГ от нормальных показателей или при наличии клинических признаков дисфункции щитовидной железы показан регулярный мониторинг ТТГ и других показателей функции щитовидной железы[5].

Примечание

  1. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Российское кардиологическое общество, Российская ассоциация эндокринологов, Ассоциация эндокринных хирургов. Амиодарон-индуцированная дисфункция щитовидной железы. Рубрикатор клинических рекомендаций. Министерство здравоохранения Российской Федерации (6 ноября 2024).
  2. ↑ 1 2 3 4 Oktaviono Y. H., Mustofa A., Saputra P. B. T, et al. Exploring Current Diagnosis and Management of Amiodarone-induced Thyrotoxicosis // The American Journal of Cardiology. — 2025-05. — Т. 242. — С. 75–81. — ISSN 0002-9149. — doi:10.1016/j.amjcard.2025.02.002.
  3. ↑ 1 2 3 4 5 Medić F., Bakula M., Alfirević M., et al. Amiodarone and thyroid dysfunction (англ.) // Acta Clin Croat. — 2022. — No. 61(2). — P. 327—341.
  4. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Эндокринология: национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1112 с. — ISBN 978-5-9704-5083-3.
  5. ↑ 1 2 3 4 5 Gopalan M. Thyroid Dysfunction Induced by Amiodarone Therapy (англ.). Medscape. Medscape (28 августа 2024). Дата обращения: 23 июля 2026.
  6. ↑ Цуркан А. А., Бережнова Т. А. Влияние амиодарона на тиреостатус у пациентов с нарушением сердечного ритма // Дальневосточный медицинский журнал. — 2023. — № 4. — С. 11—15.
  7. ↑ 1 2 3 Маркова Т. Н., Бельцевич Д. Г., Калиничева Е. А., и др. Особенности ведения пациентов с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом в реальной клинической практике // Эндокринная хирургия. — 2022. — Т. 16, № 1. — С. 29—34.
  8. ↑ 1 2 Ермолаева А. С., Фадеев В. В. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2 типа: распространенность, сроки и предикторы развития // Проблемы эндокринологии. — 2024. — Т. 70, № 3. — С. 9—22.
  9. ↑ Лебедева Е. А., Яблонская Ю. А., Булгакова С. В. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз. Современный взгляд на проблему // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2017. — Т. 13, № 2. — С. 31—38.
  10. ↑ 1 2 Opalińska M., Pantofliński J., Sokołowski G., et al. Life-threatening amiodarone-induced thyrotoxicosis – Personalized approach to radical treatment (англ.) // Heliyon. — 2024-07. — Vol. 10, iss. 14. — P. e34850. — ISSN 2405-8440. — doi:10.1016/j.heliyon.2024.e34850.

Дополнительно по теме

Категории

© Правообладателем данного материала является АНО «Интернет-энциклопедия «РУВИКИ».
Использование данного материала на других сайтах возможно только с согласия АНО «Интернет-энциклопедия «РУВИКИ».