Ретроверсия матки

Ретроверсия матки может быть врождённой или приобретённой. У значительной части женщин заднее положение матки является анатомическим вариантом нормы и определяется особенностями развития матки, её связочного аппарата и ориентации органов малого таза. В таких случаях ретроверсия присутствует с юности и не сопровождается структурными изменениями органов малого таза^[2].

Приобретённая ретроверсия развивается вследствие ослабления поддерживающего аппарата матки либо патологических процессов в малом тазу, изменяющих положение органа. Одной из наиболее частых причин являются воспалительные заболевания органов малого таза, сопровождающиеся формированием спаек. Существенную роль играет эндометриоз, при котором очаги хронического воспаления и спаечный процесс могут фиксировать матку в положении отклонения кзади. К изменению положения матки также способны приводить миоматозные узлы, опухолевые образования и рубцовые изменения после гинекологических операций^[2].

Факторами риска считаются многократные роды, травматичные акушерские вмешательства, перерастяжение связок, снижение тонуса мышц тазового дна, резкое снижение массы тела и возрастные изменения в период менопаузы, сопровождающиеся уменьшением уровня эстрогенов и ослаблением связочного аппарата. Временное отклонение матки кзади возможно во время беременности вследствие растяжения поддерживающих структур^[2][3].

В редких случаях ретроверсия ассоциируется с выраженным спаечным процессом после инфекций органов малого таза или хирургических вмешательств. При этом клиническое значение обычно определяется не самим положением матки, а сопутствующей патологией, вызвавшей её смещение^[2][4].

В норме тело матки располагается в положении антефлексии и удерживается системой связок, фасций и мышц тазового дна, обеспечивающих подвижность и стабильное положение органа в полости малого таза. При ретрофлексии тело матки отклоняется кзади, образуя угол с шейкой матки, открытый назад^[2].

Ключевым механизмом формирования фиксированной ретрофлексии считается нарушение функции поддерживающего аппарата матки либо развитие спаечного процесса в малом тазу. После воспалительных заболеваний, эндометриоза, хирургических вмешательств или травматичных родов в дугласовом пространстве и по задней поверхности матки могут образовываться фиброзные спайки, ограничивающие подвижность органа и фиксирующие его в положении отклонения кзади^[2].

При эндометриозе хроническое воспаление и спаечный процесс в области крестцово-маточных связок дополнительно способствуют смещению матки назад. Миоматозные узлы и другие объёмные образования могут изменять ось и центр тяжести матки, вызывая её постепенное отклонение^[2].

Важную роль в патогенезе играют ослабление связочного аппарата и снижение тонуса мышц тазового дна. Перерастяжение поддерживающих структур после многократных родов, возрастные изменения, дефицит эстрогенов в период менопаузы и выраженные колебания массы тела снижают фиксацию матки, вследствие чего она легче смещается под действием внутрибрюшного давления и силы тяжести.

Клинические проявления ретрофлексии чаще связаны не с самим изменением положения матки, а с сопутствующими патологическими процессами. При фиксированной ретрофлексии и спаечном процессе возможно натяжение связок и раздражение болевых рецепторов, что способствует развитию хронической тазовой боли, диспареунии и дискомфорта во время менструации. В отдельных случаях изменение оси матки может сопровождаться нарушением оттока менструальной крови, затруднением дефекации или ощущением давления на соседние органы малого таза^[2].

Ретроверсия матки относится к распространённым вариантам положения матки у женщин репродуктивного возраста. По данным современных исследований, ретровертированная матка встречается примерно у 16—18 % женщин, то есть приблизительно у 1 из 5—6 женщин^[5][6].

В ультразвуковом исследовании Bernard T. Haylen и соавт. (2007), включавшем 480 пациенток гинекологического профиля, распространённость ретровертированной матки составила 18 % при использовании трансвагинального УЗИ с пустым мочевым пузырём, что считается наиболее точным методом диагностики данного состояния^[6].

Частота ретроверсии увеличивается у пациенток с дисфункцией тазового дна и пролапсом органов малого таза. В урогинекологической популяции распространённость ретровертированной матки достигает 24—34 %, что значительно выше, чем среди общей гинекологической популяции^[5][7].

Ретроверсия может выявляться в любом возрасте, однако чаще диагностируется у женщин после родов и в период менопаузы^[5].

Дифференциальная диагностика ретроверсии матки проводится со следующими состояниями:

• эндометриоз^[9];
• спаечный процесс малого таза после воспалительных заболеваний или операций;
• воспалительные заболевания органов малого таза^[10];
• миома матки^[11];
• опухоли и кисты яичников;
• пролапс тазовых органов^[12];
• врождённые аномалии развития матки (двурогая матка, перегородка матки, удвоение шейки матки)^[13].

В большинстве случаев ретрофлексия матки является анатомическим вариантом нормы и не приводит к развитию осложнений. Клиническое значение обычно имеют не само положение матки, а заболевания и патологические процессы, сопровождающие её смещение кзади^[2].

Наиболее частыми осложнениями фиксированной ретрофлексии считаются хроническая тазовая боль и диспареуния. При наличии спаек и ограничении подвижности матки возможно постоянное натяжение крестцово-маточных связок и раздражение болевых рецепторов, что приводит к формированию стойкого болевого синдрома. У части пациенток хроническая боль и сексуальная дисфункция негативно отражаются на психоэмоциональном состоянии и качестве жизни^[2].

При сочетании ретрофлексии с пролапсом органов малого таза или выраженными тазовыми спайками возможно нарушение функции соседних органов. Это проявляется запорами, ощущением неполного опорожнения прямой кишки, учащённым либо затруднённым мочеиспусканием и чувством давления в области малого таза^[2].

Во время беременности ретрофлексия обычно не оказывает существенного влияния на её течение, однако на ранних сроках может затруднять визуализацию плодного яйца и эмбриона при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании. В редких случаях выраженная фиксированная ретрофлексия может сопровождаться нарушением нормального положения увеличивающейся матки^[2].

Тактика лечения ретрофлексии матки определяется выраженностью симптомов, наличием сопутствующих заболеваний органов малого таза и репродуктивными планами пациентки. Изолированная подвижная ретрофлексия, не сопровождающаяся болевым синдромом или нарушением репродуктивной функции, рассматривается как анатомический вариант нормы и обычно не требует специального лечения. В таких случаях рекомендуется динамическое наблюдение^[5][14].

При наличии умеренно выраженных симптомов применяются консервативные методы, направленные на снижение нагрузки на связочный аппарат и улучшение функции мышц тазового дна. Рекомендуются нормализация массы тела, коррекция хронических запоров, ограничение чрезмерных физических нагрузок и подъёма тяжестей, а также упражнения для укрепления мышц тазового дна^[2].

При диспареунии может быть рекомендован подбор положений во время полового акта, уменьшающих давление на шейку матки и глубину проникновения. Для уменьшения хронической тазовой боли у некоторых пациенток применяются методы физической реабилитации, физиотерапия, упражнения на расслабление мышц тазового дна и психотерапевтическая поддержка^[2].

Медикаментозное лечение направлено преимущественно на терапию заболеваний, сопровождающих фиксированную ретроверсию^[2].

Хирургическое вмешательство рассматривается при фиксированной ретрофлексии, сопровождающейся выраженным спаечным процессом, хронической тазовой болью, эндометриозом, пролапсом органов малого таза или бесплодием при неэффективности консервативной терапии^[2].

Наиболее часто используются лапароскопические операции, позволяющие рассечь спайки, удалить эндометриоидные очаги или миоматозные узлы и восстановить нормальные анатомические взаимоотношения органов малого таза. В отдельных случаях выполняются операции по фиксации матки и укреплению поддерживающего аппарата. При сочетании ретрофлексии с пролапсом тазовых органов могут проводиться реконструктивно-пластические операции на тазовом дне, включая вмешательства с использованием синтетических или биологических имплантатов^[2].

Прогноз благоприятный. У значительной части женщин ретрофлексия является анатомическим вариантом положения матки, протекает бессимптомно и не оказывает существенного влияния на менструальную функцию, половую жизнь, способность к зачатию, течение беременности и роды. Неблагоприятный прогноз чаще связан не с самим анатомическим вариантом, а с сопутствующими состояниями — эндометриозом, выраженным спаечным процессом, миомой матки, пролапсом органов малого таза и хронической тазовой болью^[2][5].

Наблюдение у врача-акушера-гинеколога.

Специфической профилактики врождённой ретроверсии матки не существует, поскольку у многих женщин данное положение матки является анатомическим вариантом нормы. Профилактические мероприятия направлены преимущественно на предупреждение приобретённых форм ретроверсии и заболеваний, способствующих нарушению нормального положения матки. Важное значение имеет своевременное выявление и лечение воспалительных заболеваний органов малого таза, эндометриоза и других гинекологических заболеваний, сопровождающихся формированием спаечного процесса. Снижение риска тазовых спаек также связано с рациональным ведением послеоперационного периода и минимизацией травматичных хирургических вмешательств^[2].

Для профилактики ослабления поддерживающего аппарата матки рекомендуются поддержание нормальной массы тела, регулярная физическая активность и укрепление мышц тазового дна, особенно после родов и в перименопаузальном периоде. Следует избегать чрезмерных физических нагрузок и подъёма тяжестей, способствующих перерастяжению связочного аппарата и развитию пролапса органов малого таза^[2].